內(nèi)分泌實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)

蘇珂，龍艷，于健，彭鷹，黃漓莉，胡璟，李爭明

摘要：隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，社會和人們渴望高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和臨床能力強(qiáng)的醫(yī)師。培養(yǎng)臨床能力強(qiáng)的醫(yī)師，筆者認(rèn)為：轉(zhuǎn)變觀念、加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)生技能訓(xùn)練、培養(yǎng)學(xué)生的循證思維方式、加強(qiáng)人文素質(zhì)教育等方面非常重要。

關(guān)鍵詞：實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生；臨床能力；培養(yǎng)

中圖分類號：G646 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）09-0210-02

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，社會和人們渴望高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和臨床能力強(qiáng)的醫(yī)師。醫(yī)學(xué)教育的主要特點(diǎn)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，醫(yī)學(xué)生必須通過臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)疾病的診斷與治療知識，訓(xùn)練臨床思維，掌握臨床技能。因此，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重點(diǎn)應(yīng)該是臨床能力的培養(yǎng)。同時，加強(qiáng)臨床能力培養(yǎng)也是符合醫(yī)學(xué)生教育規(guī)律，符合國家教育政策，并與國際接軌的。

所謂臨床能力（clinical competence）就是完成醫(yī)療保健活動所需的特殊能力。臨床能力通常被定義為知識、技巧和專業(yè)行為的綜合，臨床能力包括：收集病史、體格檢查、運(yùn)用診斷性輔助檢查、臨床診斷、做出醫(yī)療決策、執(zhí)行醫(yī)療決策、繼續(xù)治療護(hù)理、正確處理醫(yī)患關(guān)系等方面[1]。

內(nèi)分泌疾病的臨床特點(diǎn)：①內(nèi)分泌疾病與代謝性疾病的復(fù)雜性：內(nèi)分泌疾病發(fā)病的復(fù)雜性在臨床醫(yī)學(xué)中是比較突出的，體現(xiàn)在機(jī)體各系統(tǒng)組織器官的生理活動都要受影響，而且多種激素之間、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和物質(zhì)代謝之間也存在相互作用；內(nèi)分泌病中的許多疾病的病因和發(fā)病機(jī)理與遺傳因素、免疫學(xué)密切相關(guān)；此外，內(nèi)分泌與腫瘤科存在相互影響。內(nèi)分泌學(xué)與許多學(xué)科關(guān)系密切，包含已滲透到臨床的幾乎所有專業(yè)。②實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性：完整的內(nèi)分泌診斷包括功能診斷、病理診斷（性質(zhì)與部位）、病因診斷三個方面，都需要實(shí)驗(yàn)室檢查。在病因、病理等難于明確時，則僅可得到臨床診斷。診斷依據(jù)除了包括：病史、癥狀、體征、化驗(yàn)資料、X線、CT、MRI等一般資料外，還有腺體分泌功能特殊檢查和實(shí)驗(yàn)結(jié)果以及相關(guān)的病理檢查結(jié)果。③藥物治療的廣泛性：多數(shù)疾病需要藥物治療，而且有的疾病需要長時間用藥或終身用藥；由于正常人部分激素分泌具有生物節(jié)律性及激素對代謝的影響，導(dǎo)致激素的給藥時間、方法、劑量與普通用藥不同，使用不當(dāng)易產(chǎn)生副作用。④急危重并發(fā)癥的多樣性：內(nèi)分泌疾病如不及時治療或治療不當(dāng)，可并發(fā)危重急癥或危象發(fā)作。

如何引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，使基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐密切結(jié)合，掌握基本技能，提升臨床能力，我們結(jié)合內(nèi)分泌疾病的臨床特點(diǎn)從以下幾方面進(jìn)行。

一、轉(zhuǎn)變觀念，提高對醫(yī)學(xué)生臨床能力要求的認(rèn)識

教育觀念和教育思想的轉(zhuǎn)變是教育教學(xué)改革成功與否的關(guān)鍵。我們認(rèn)識到臨床能力的培養(yǎng)對于一個醫(yī)學(xué)生來說，在日后的臨床工作中會起到非常重要的作用，對一個醫(yī)學(xué)生的一生都會產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。所以我們應(yīng)該在教學(xué)理念、教學(xué)方式方法、帶教水平上，提高對醫(yī)學(xué)生臨床能力要求的認(rèn)識。

二、加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)生技能訓(xùn)練

1.教學(xué)查房。病房是培養(yǎng)醫(yī)師最好的課堂，教學(xué)查房是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的最佳途徑，利用教學(xué)查房，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐，提高對疾病的觀察分析處理能力。為提高教學(xué)查房效果，每次查房前都提前通知學(xué)生查房的內(nèi)容，要求學(xué)生熟悉病情，查找疑難問題，并參閱有關(guān)資料，在查房過程中通過提問，檢查學(xué)生對病情和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的掌握程度，鼓勵學(xué)生發(fā)表見解，最后由老師做出概括性的總結(jié)。這樣訓(xùn)練有助于督促學(xué)生復(fù)習(xí)基本概念、基本知識，使學(xué)生養(yǎng)成帶著問題查閱教材及參考書的習(xí)慣。

2.疑難病例討論與分析。利用臨床典型病例對實(shí)習(xí)生進(jìn)行分析講解，組織實(shí)習(xí)生參加疑難病例、死亡病例，甚至參加醫(yī)療差錯及事故分析，跟帶教老師參加院內(nèi)、科間會診，出?？崎T診，使實(shí)習(xí)生從中獲得豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗(yàn)。在科室典型病例、疑難病例討論中，首先讓實(shí)習(xí)生充分表現(xiàn)自己，最后由帶教老師做出啟發(fā)式的點(diǎn)評和小結(jié)，這些方法為學(xué)生提供了反復(fù)鍛煉口頭表達(dá)的良好機(jī)會，進(jìn)一步加強(qiáng)思維條理性、邏輯性訓(xùn)練，有助于實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力的提高。

3.小講座。結(jié)合病房中的病例，定期地為實(shí)習(xí)生舉行臨床知識講座，提高他們對疾病系統(tǒng)、橫向、縱向的分析能力。

4.管理典型病例。通過管理典型病例，進(jìn)一步熟悉和掌握內(nèi)分泌疾病的診斷和治療方法，并能有效地加深對內(nèi)分泌疾病的認(rèn)識和理解，這對臨床實(shí)習(xí)生來說是十分重要的。

三、培養(yǎng)學(xué)生的循證思維方式

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉學(xué)科，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出適合病人的治療措施[2]。循證醫(yī)學(xué)代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向，為醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域的發(fā)展帶來了新的啟示與機(jī)遇。

在臨床實(shí)習(xí)中，我們應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方式引導(dǎo)實(shí)習(xí)生們學(xué)習(xí)，以臨床問題為基礎(chǔ)，整個過程中不是由教師準(zhǔn)備病例和查尋資料，而是由主管病人的實(shí)習(xí)醫(yī)師報告在醫(yī)療實(shí)踐中遇到的疑難病例，提出需要解決的問題，提供查尋的最新研究證據(jù)，大家一起討論，評價研究證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性，最后結(jié)合主管的病例制定診斷、治療決策。

學(xué)生們根據(jù)病人的病史、體征、檢查結(jié)果，提出需要解決的問題，共同討論，使臨床思維能力得到明顯的提高；同時鍛煉了檢索文件的能力，學(xué)生學(xué)會了如何利用檢索工具，全面迅速地查尋研究證據(jù)；學(xué)會了如何評價研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性和實(shí)用性，學(xué)生們對于查尋到的研究證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性、臨床重要性及實(shí)用性的評價。通過學(xué)習(xí)，按照循征醫(yī)學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)，使他們學(xué)會了如何對研究證據(jù)進(jìn)行評價，將最好的研究證據(jù)應(yīng)用于自己主管病人的診斷、治療決策中，提高了臨床診療水平。

四、改革出科考核方法endprint

實(shí)習(xí)科室考核穿插在平時的實(shí)習(xí)當(dāng)中，在平時的病例分析、回答問題、技能操作、職業(yè)道德、考勤等方面綜合給予成績評定。

五、加強(qiáng)臨床一線教師培養(yǎng)，提高教師的帶教能力

臨床教師的能力和水平在一定程度上反映了醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的速度和程度，要培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床能力，提高實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)，首先需要建立一支教學(xué)意識強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平精、高素質(zhì)的臨床教師隊(duì)伍。多年來，我院通過舉辦多期“中青年教師素養(yǎng)培訓(xùn)班”，開展教研室活動、集體備課、教案討論、典型病例討論、授課比賽、學(xué)術(shù)活動，開展科學(xué)研究及教學(xué)研究，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等，提高教師的綜合素質(zhì)。同時我科對年輕教師實(shí)行傳幫帶方式，分組管理臨床病例，有助于年輕臨床帶教老師的成長。

六、加強(qiáng)人文素質(zhì)教育

隨著醫(yī)療模式由“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铩睦怼鐣t(yī)學(xué)模式”，醫(yī)療重點(diǎn)也從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以病人為中心”[3]。這就要求臨床醫(yī)師不僅要具備較高的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)水平，還要具有人文、社會科學(xué)知識，如醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、職業(yè)道德等多方面的知識，學(xué)會與病人的溝通交流，拓寬在疾病診療過程中的思路。要求高校應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變觀念，既要傳授科學(xué)知識，又要“育人”，讓學(xué)生認(rèn)識自我、關(guān)心他人、關(guān)愛生命、理解社會，成為科學(xué)與人文素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才。

臨床帶教老師在教學(xué)中要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的整體感，即從局部到全身，從醫(yī)病到醫(yī)人，從個人到群體，從生物學(xué)擴(kuò)展到社會醫(yī)學(xué)，不但要了解疾病，還需要了解病人，了解病人的社會關(guān)系，把病人和社會的利益放在首位，尊重和同情病人，促進(jìn)疾病的全面恢復(fù)。例如糖尿病合并慢性并發(fā)癥的患者，由于長期受疾病、生活方式改變、經(jīng)濟(jì)和家庭等因素的影響，許多病人存在心理異常，一種表現(xiàn)為滿不在乎，照常不控制飲食、吃喝，生活無規(guī)律；一種自暴自棄，拒絕治療，精神抑郁、焦慮、人格異常等。實(shí)習(xí)生就需要對這類患者的病情有理智的認(rèn)識和理解，保持良好的溝通和疏通，增強(qiáng)他們對疾病治療和生活的信心，積極配合醫(yī)師的治療。

總之，我們結(jié)合內(nèi)分泌疾病的臨床特點(diǎn)，給內(nèi)分泌臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在臨床思維、技能訓(xùn)練上的指導(dǎo)，提高他們的臨床能力，取得較好的效果，為他們將來的醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張俊琴，高歌軍，季紅.臨床能力量化考核指標(biāo)建立的研究與實(shí)施[J].連云港職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2003，3（16）：78-80.

[2]熊鴻燕，易東，李亞斐.醫(yī)學(xué)科研方法——設(shè)計(jì)、測量與評價[J].重慶：西南師范大學(xué)出版社，2005：219-248.

[3]王雪靜.生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)學(xué)教育[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，（9）：146.

基金項(xiàng)目：新世紀(jì)廣西高等教育教學(xué)改革工程項(xiàng)目（2012JGB180）。

作者簡介：蘇珂，男，碩士研究生，教授，主任醫(yī)師。endprint