精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張468例臨床分析

張 良，朱朝暉，向 威

（1.九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 九江 332000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，武漢 430022）

精索靜脈曲張（VC）是泌尿外科的常見(jiàn)病，多發(fā)于青壯年，發(fā)病率約10%～15%，一般以左側(cè)為主，其次為雙側(cè)，右側(cè)單發(fā)者少見(jiàn)［1］。精索靜脈曲張可引起男性不育，是男性不育的一個(gè)重要原因，約占男性不育癥的19%～41%［2］，精索靜脈曲張還可引起陰囊墜脹、疼痛、性功能障礙等［3－5］。 2007 年 12 月至 2012年4月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科采用精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療VC 528例，成功隨訪468例。本文對(duì)468例VC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療VC的臨床療效與應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

468 例 VC 患者，年齡 12～56 歲，平均（26.66±6.75）歲；其中青春期 VC 患者 34 例，年齡 12～18 歲，平均（14.74±2.18）歲；所有病例均經(jīng)臨床體檢或精索靜脈 B 超確診。 精索靜脈內(nèi)徑 1.8～2.1 mm 61例，2.2～2.7 mm 186 例 ，2.8～3.1 mm 120 例 ，＞3.1 mm 101 例。 左側(cè) 292 例（62.4%），右側(cè) 6 例(1.3%)，雙側(cè)170 例（36.3%）。未婚 217 例，離異3例，已婚248例。

1.2 臨床表現(xiàn)

1）因陰囊墜脹、疼痛等不適就診發(fā)現(xiàn)者230例（49.2%），其中雙側(cè) 64例。 2）因婚后不育就診發(fā)現(xiàn)者 163 例（34.8%），其中雙側(cè) 56 例；年齡 23～44 歲，平均（28.49±3.59）歲；均因婚后或同居 1 年以上，未采取任何避孕措施的情況下不育而就診，平時(shí)性生活正常，排除外傷、輸精管梗阻、前列腺炎、感染、遺傳性疾病家族史等病史，并排除了女方不育因素；其中無(wú)精子癥者7例。3）平時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀因體檢發(fā)現(xiàn)者30例（6.4%），檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量差或合并有婚后不育而施行手術(shù)者，其中雙側(cè)14例。4）因性功能障礙，如勃起功能障礙、不射精等就診發(fā)現(xiàn)者45例（9.6%），其中雙側(cè) 11 例。

1.3 手術(shù)方法

均在局部麻醉下經(jīng)腹股溝行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，取腹股溝上方2～4 cm斜切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、提睪肌，打開(kāi)腹股溝管，游離精索靜脈叢，仔細(xì)分離每支曲張的精索靜脈。將每一支精索靜脈提起，盡量游離干凈，避免損傷輸精管、睪丸動(dòng)脈及淋巴管。離斷精索靜脈后，將中間迂曲增粗的一段切除。輕輕擠壓陰囊，將睪丸、蔓狀靜脈叢及迂曲增粗的精索靜脈內(nèi)淤血輕輕擠出后，將曲張的精索靜脈分別予以雙重結(jié)扎，再把兩斷端結(jié)扎在一起。仔細(xì)檢查，確定無(wú)靜脈漏扎及切口出血后，還納精索，縫合提睪肌腱膜、腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。

1.4 預(yù)后

468例患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后隨訪3～40個(gè)月。1）230例因陰囊墜脹、疼痛等不適就診的VC患者中:癥狀消失、完全恢復(fù)者 113例（49.1%）；癥狀較術(shù)前明顯減輕，但仍偶感陰囊、睪丸陣發(fā)性脹痛不適者99例（43.1%）；陰囊墜脹、疼痛等不適較術(shù)前無(wú)明顯改善、癥狀仍持續(xù)存在者18例（7.8%）。2）163例因婚后不育就診的VC患者中:自然妊娠者79例（48.5%）；復(fù)查精液常規(guī)，精液質(zhì)量明顯改善或有部分好轉(zhuǎn)者48例（29.4%）；精液質(zhì)量無(wú)改善者36例（22.1%）。其中13例在精液質(zhì)量改善后，行體外受精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)（IVF），11例獲得成功；7例無(wú)精子癥患者術(shù)后2例精液質(zhì)量明顯改善，5例精液質(zhì)量無(wú)改善。3）45例因性功能障礙就診的VC患者中:癥狀消失、完全恢復(fù)正常者 7例（15.5%）；癥狀較術(shù)前明顯改善者24例（53.3%）；癥狀較術(shù)前無(wú)改善者14例 （31.1%）。4）30例無(wú)癥狀者自然妊娠17例（56.7%）；復(fù)查精液常規(guī)，精液質(zhì)量明顯改善或有好轉(zhuǎn)者 9例（30%），無(wú)改善者 4例（13.3%）。 468例患者顯效（臨床癥狀消失，精索靜脈B超檢查正常）216 例（46.1%），有效（臨床癥狀較術(shù)前明顯減輕，精索靜脈B超檢查曲張程度較術(shù)前明顯改善）180例（38.5%），無(wú)效（臨床癥狀及精索靜脈B超檢查曲張程度較術(shù)前無(wú)改善）72例（15.4%），總有效率84.6%。

隨訪期間并發(fā)睪丸鞘膜積液5例（1.1%），積液直徑 1.1～2.6 cm，均無(wú)明顯不適，部分病例積液量在逐漸吸收，均采取保守治療；復(fù)發(fā)3例（0.6%），行精索靜脈B超發(fā)現(xiàn)精索靜脈再次曲張并少量返流，因均已正常生育，術(shù)后亦無(wú)陰囊墜脹、疼痛等不適，采取保守治療，囑定期復(fù)查；術(shù)后切口感染、輕度脂肪液化 4例（0.85%），經(jīng)抗炎對(duì)癥治療，定時(shí)換藥，均康復(fù)出院。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮、急慢性附睪炎、陰囊血腫、輸精管損傷等并發(fā)癥。

1.5 術(shù)后精液質(zhì)量改善情況

采用完全隨機(jī)的方法抽取60例婚后不育患者，檢查其術(shù)前術(shù)后精子密度、精子活力、精子活率，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較術(shù)前術(shù)后精液質(zhì)量，見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，術(shù)后精液質(zhì)量較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 60例VC不育患者術(shù)前術(shù)后精液質(zhì)量比較

表1 60例VC不育患者術(shù)前術(shù)后精液質(zhì)量比較

*P＜0.01 與術(shù)前比較。

時(shí)間 精子密度∕（×106mL－1） 精子活力∕% 精子活率∕%術(shù)前 22.57±16.53 25.90±17.70 39.51±21.14術(shù)后 44.99±22.65* 45.48±16.24* 60.40±17.17*

2 討論

精索靜脈曲張是指精索的蔓狀靜脈叢因各種原因引起回流不暢或靜脈瓣功能不全導(dǎo)致靜脈血液返流，使局部靜脈異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)及迂曲，在陰囊內(nèi)形成異常血管性團(tuán)塊。VC是青壯年男性的常見(jiàn)病，發(fā)病率達(dá)10%～15%，青春期亦有發(fā)病，青春后期發(fā)病率12.4%～17.8%，平均14.7%，與成年男性發(fā)病率相似［1］。青春期VC可導(dǎo)致睪丸發(fā)育障礙，行手術(shù)治療可逆轉(zhuǎn)睪丸發(fā)育障礙［6］。 康立新等［7］指出目前不主張對(duì)每例青春期VC行手術(shù)治療，但出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)予以手術(shù)治療:1）伴睪丸發(fā)育障礙，左右側(cè)容積差別大于2 mL；2）伴有精液分析異常的重度VC；3）有癥狀的 VC，如疼痛、下墜感、腫脹等；4）雙側(cè)VC。本組病例青春期VC患者34例，大部分病例伴有陰囊墜脹、疼痛等不適，于站立、運(yùn)動(dòng)或勞累后加重，6例為雙側(cè)，另有6例經(jīng)B超檢查證實(shí)患側(cè)睪丸偏小，觸診睪丸質(zhì)軟，術(shù)后均恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

VC引起男性不育的機(jī)制，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量深入細(xì)致的研究，目前其確切的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。Naughton等［2］指出VC在男性不育中占19%～41%。呂逸清等［8］就近些年各國(guó)學(xué)者針對(duì)VC引起男性不育的機(jī)制研究進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機(jī)制主要有:1）睪丸微循環(huán)障礙；2）缺氧；3）血管活性物質(zhì)的毒性作用；4）氧自由基損傷；5）一氧化氮（NO）機(jī)制；6）免疫因素；7）凋亡；8）其他機(jī)制，如精子染色體DNA損傷、VC患者生精小管上皮細(xì)胞及Leydig細(xì)胞的水通道蛋白-1（AQP-1）過(guò)度表達(dá)等也可能導(dǎo)致男性不育。本組不育患者163例，術(shù)后79例自然妊娠，48例精液質(zhì)量有改善或部分好轉(zhuǎn)，總有效率達(dá)77.9%（127/163）。行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)能有效改善精液質(zhì)量，去除引起不育的不利因素，提高不育患者的生育能力。VC引起靜脈血淤積，使睪丸組織內(nèi)缺氧，影響睪丸的正常功能并導(dǎo)致精子質(zhì)量下降。鄭汝強(qiáng)等［9］研究VC不育患者行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后配合高壓氧治療能更有效地改善生殖激素內(nèi)分泌失調(diào)、提高精子質(zhì)量、提高SPA值、增加受孕率、縮短治療后受孕時(shí)間。Pasqualotto等［10］研究發(fā)現(xiàn)無(wú)精子癥患者行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后可以誘導(dǎo)精子的發(fā)生，改善無(wú)精子癥患者的精液質(zhì)量。本組7例無(wú)精子癥患者，2例術(shù)后復(fù)查精液質(zhì)量有好轉(zhuǎn)。

陰囊墜脹、疼痛等不適是VC患者常見(jiàn)的臨床癥狀，行經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后能有效緩解癥狀。本組有230例患者有此類癥狀，術(shù)后陰囊墜脹疼痛消失，痊愈者113例，99例癥狀較術(shù)前明顯減輕或部分好轉(zhuǎn)，有效緩解率為92.2%（212/230）。尚有部分病例伴隨有性功能障礙，如勃起功能障礙、不射精等。術(shù)后部分患者勃起硬度，勃起持續(xù)時(shí)間等較術(shù)前有所改善，術(shù)前不能射精者術(shù)后能正常射精。提示精索靜脈曲張可能與勃起功能障礙存在某種關(guān)聯(lián)。蒲春林等［3］探討過(guò)原發(fā)性精索靜脈曲張與陰莖勃起功能障礙的相關(guān)性，指出原發(fā)性精索靜脈曲張很可能是勃起功能障礙的危險(xiǎn)因素，其繼發(fā)的心理因素也可以成為勃起功能障礙的心理病因之一。原發(fā)性精索靜脈曲張的治療，可以改善陰莖勃起功能障礙的病情。Jarow［4］報(bào)道精索靜脈曲張致靜脈回流不暢引起睪丸功能損害并發(fā)生性腺功能減退，而性腺功能減退可以引起ED。Akbay等［5］指出精索靜脈曲張患者血清泌乳素水平增高并可導(dǎo)致患者睪丸萎縮。泌乳素可導(dǎo)致下丘腦-垂體-睪丸軸反饋調(diào)節(jié)功能紊亂，最終引起性腺萎縮，功能低下和性功能減退。睪丸萎縮致使性激素分泌不足，可能進(jìn)一步加重性功能障礙。關(guān)于精索靜脈曲張與性功能障礙，特別是勃起功能障礙之間的確切發(fā)病機(jī)制，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，需要進(jìn)一步、系統(tǒng)、深入細(xì)致的研究來(lái)闡明。

關(guān)于精索靜脈曲張治療的手術(shù)方式有多種，如經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹膜后精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)等，具體選用那一種要根據(jù)醫(yī)院的條件、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及患者的要求。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的不同的術(shù)者選擇不同的術(shù)式，術(shù)后療效并發(fā)癥等各不相同。本組病例全部采用局部麻醉下行經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)后隨訪期間并發(fā)睪丸鞘膜積液者 5 例（1.1%，5/468）；復(fù)發(fā)者 3 例（0.6%，3/468）；發(fā)生切口感染、輕度脂肪液化者4例（0.9%，4/468）。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮、輸精管損傷、陰囊血腫等并發(fā)癥。Watanabe等［11］比較3種術(shù)式的并發(fā)癥率，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)組為10%，腹腔鏡組為9.1%；術(shù)后復(fù)發(fā)率，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)組為12%，腹腔鏡組為6.1%；而顯微鏡組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均為零。Hsieeh等［12］報(bào)道放大鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后并發(fā)陰囊水腫1例（1%），術(shù)后復(fù)發(fā)4例（2.9%），術(shù)后精液質(zhì)量明顯改善。各種術(shù)式均有大量文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后并發(fā)癥及有效率亦各不相同，可能與各醫(yī)院的醫(yī)療條件及手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)及熟練程度有關(guān)。本科采用的局部麻醉下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后有效率高，并發(fā)癥少。局部麻醉下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)安全、有效、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易推廣，可明顯減輕患者陰囊睪丸脹痛等不適，明顯改善婚后不育患者的精液質(zhì)量、提高自然妊娠率，對(duì)無(wú)精子癥患者亦有療效。此手術(shù)尚能改善性功能障礙，但具體的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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