兒童慢性咳嗽134例病因分析及隨訪觀察

盧 君，黃王濱，蔡旭俊

（汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院兒科，廣東 汕頭 515800）

兒童慢性咳嗽是兒科常見的就診原因之一［1］，其病因復(fù)雜而多樣，不同年齡兒童慢性咳嗽的病因存在差別［2］。由于經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)院設(shè)備及年齡限制，不一定每一例慢性咳嗽患兒都能完成輔助檢查，因此，分析本地區(qū)的慢性咳嗽兒童的病因構(gòu)成比對(duì)臨床診治及節(jié)約有限的醫(yī)療資源有指導(dǎo)意義。筆者對(duì)134例慢性咳嗽患兒病因進(jìn)行前瞻性臨床研究，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年1月至2013年6月在汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院兒科門診就診的慢性咳嗽患兒134例作為研究對(duì)象，其中男78例，女56例，男女比例1.39︰1；年齡 6個(gè)月～14 歲，≤3歲 57例（42.54%），＞3～6 歲 49 例（36.57%），＞6～14 歲 28 例（20.89%）；咳嗽病程4周～2年。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≤14歲，以咳嗽為主要癥狀，無喘息，咳嗽持續(xù)時(shí)間超過4周，常規(guī)X線檢查未見異常（通常特異性咳嗽病因有胸部X線檢查改變［3］）；愿意接受電話或門診隨訪，配合研究。各種病因診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一以《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》［2］為準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):胸部X線明顯異常、合并嚴(yán)重的全身性疾病及不愿意或不能配合完成研究者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對(duì)研究對(duì)象按2004年Morice等［4］及《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》［2］提出的兒童慢性咳嗽病因診斷程序，仔細(xì)詢問病史（包括過敏史、傳染病接觸史、生活環(huán)境、異物吸入等），認(rèn)真行體格檢查，輔助檢查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸部X線片。視年齡及病情特點(diǎn)，選擇性檢查痰細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏、氣管激發(fā)試驗(yàn)、皮膚變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)、胸部CT、副鼻竇瓦氏位X線攝片等，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出初步診斷并予相應(yīng)治療，在初診2周后門診隨診，評(píng)估療效并決定是否進(jìn)一步檢查。初診后第1、3個(gè)月進(jìn)行隨診并做出最終診斷。療效評(píng)估以第1次就診時(shí)咳嗽頻率作為基礎(chǔ)，采用患兒監(jiān)護(hù)人的主觀判斷作為療效標(biāo)準(zhǔn):1）完全不咳嗽為咳嗽消失；2）比就診時(shí)咳嗽頻率減少30%為咳嗽減輕，判斷標(biāo)準(zhǔn)同Kita等［5］的研究；3）與就診時(shí)無區(qū)別時(shí)為咳嗽無改變；4）比就診時(shí)咳嗽頻率增加為咳嗽加重。

2 結(jié)果

1）134例慢性咳嗽患兒病因依次為咳嗽變異性哮喘（CVA）52例（38.81%），呼吸道感染和感染后咳嗽（PIC）39 例（29.10%），上氣道咳嗽綜合征（UACS）30例（22.39%），胃食道反流性咳嗽（GERC）3例（2.24%），氣管異物 2例（1.49%），不明原因 8例（5.97%）。

2）不同年齡兒童咳嗽主要病因分析:≤3歲組中，主要病因?yàn)镻IC，＞3～6歲組中，主要病因?yàn)镃VA，＞6～14歲組中，主要病因?yàn)閁ACS。見表1。

表1 各年齡組兒童咳嗽的主要病因分析

3）在隨訪過程中診斷修正率8.96%（12/134），其中修正率最高的是PIC。

3 討論

慢性咳嗽通常是指4周以上持續(xù)或反復(fù)咳嗽［2］。慢性咳嗽是兒童常見的癥候群，病因的多樣性是導(dǎo)致其漏診或誤診的根本原因。在不同的國家和地區(qū)，不同種族、不同年齡的患者，其病因分布各不相同［4］。

根據(jù)《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》［2］的診斷程序，對(duì)入選對(duì)象進(jìn)行診治和隨診結(jié)果發(fā)現(xiàn):本組134例慢性咳嗽患兒的病因前3名依次為CVA、PIC、UACS，分別占 38.81%、29.10%、22.39%。結(jié)果與國外文獻(xiàn)［6］報(bào)道相接近，即CVA是引起兒童慢性咳嗽的第一位原因，而與2012年中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究［7］的結(jié)果:前三位病因依次為 CVA（41.95%）、UACS（24.71%）、 PIC（21.72%）不同。可能是與入選條件研究對(duì)象的年齡構(gòu)成、診斷標(biāo)準(zhǔn)、輔助檢查等手段有關(guān)。本研究中其他病因，如食道反流性咳嗽 3 例（2.24%）、氣管異物 2 例（1.49%）、不能明確病因者 8 例（5.97%）。 有關(guān)研究［8］表明:采用《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》［2］制定的兒童慢性咳嗽病因診斷程序可明確或基本明確診斷98%兒童慢性咳嗽的病因，這與本研究的病因明確率不一致，可能與本單位的醫(yī)療設(shè)備條件及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)某些疾病的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，例如嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。Chang等［9］指出:兒科醫(yī)生尚未很好地識(shí)別嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，常將其與哮喘、咳嗽變異性哮喘、變應(yīng)性鼻炎和腺樣體肥大等相混淆。

在不同年齡組中引起咳嗽的病因不盡相同，本研究表明，≤3歲組中，主要病因?yàn)镻IC（28例，49.12%），該年齡組的患兒免疫力低下、抵抗力差，呼吸道感染后咳嗽癥狀不突出，或肺部啰音不明顯，易被忽視，或未正規(guī)應(yīng)用抗微生物治療，導(dǎo)致病情遷延。故該年齡階段慢性咳嗽的病因以PIC多見，因此對(duì)該年齡階段患兒應(yīng)注意呼吸道病原學(xué)檢測，合理應(yīng)用抗生素，避免漏診或?yàn)E用抗生素。＞3～6歲組中，主要病因?yàn)?CVA （29 例，59.18%），對(duì)該年齡組患兒應(yīng)注意過敏史詢問和變應(yīng)原檢測，對(duì)條件許可的兒童應(yīng)建議作肺功能檢查和支氣管激發(fā)試驗(yàn)。＞6～14 歲組中，主要病因?yàn)?UACS（15 例，53.57%），隨著年齡的增長，UACS比例增加，這可能與兒童的氣道和鼻竇的發(fā)育有關(guān)。對(duì)CVA治療效果不佳的患兒，以單聲咳嗽為主，咳嗽在清晨、活動(dòng)后較明顯，咽部有異物感，特別是咳嗽為有痰的濕性咳嗽，應(yīng)警惕對(duì)UACS的診斷，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診及鼻竇影像學(xué)檢查以確診。

慢性咳嗽僅僅是一個(gè)臨床癥狀，其病因具有復(fù)雜性和可變性，有些病因彼此間有重疊。根據(jù)《兒童慢性咳嗽診斷與治療》診斷程序進(jìn)行診斷治療，對(duì)治療不佳或者出現(xiàn)其他伴隨癥狀的患兒應(yīng)重新查找病因，及時(shí)修正診斷。在本研究中，診斷修正率為8.96%（12/134），其中修正率最高的是 PIC，這與2012年中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究［7］的結(jié)果相符。隨訪可及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并存在的其他原因，在兒童慢性咳嗽的診斷過程中，隨訪相當(dāng)重要。

綜上所述，引起本院兒童慢性咳嗽的病因前3名依次為CVA、PIC、UACS?！?歲組中，主要病因?yàn)镻IC，＞3～6 歲組中，主要病因?yàn)?CVA，＞6～14 歲組中，主要病因?yàn)閁ACS。在兒童慢性咳嗽病因診斷無法明確時(shí)，可按CVA、PIC、UACS順序進(jìn)行診斷性治療，以便及早明確診斷，避免長期誤診和抗菌藥物不合理使用。在病因診斷程序中應(yīng)遵守動(dòng)態(tài)觀察、定期隨診，及時(shí)修正診斷和治療方案的原則。

［1］Chang A B,Berkowitz R G.Cough in the pediatric population［J］.Otolaryngol ClinNorth Am,2010,43（1）:181－198.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童慢性咳嗽診斷與治療指南:試行［J］.中華兒科雜志，2008，46（2）:104－108.

［3］Marchant J M，Master I B，Taylor S M，et al.Utility of signs and symptoms of chronic cough in predicting specific cause in children［J］.Thorax，2006，61（8）:694－698.

［4］Morice A H,Fontana G A,Sovijarvi A R,et al.The diagnosis and management of chronic cough［J］.Eur Respir J,2004,24（3）:481－492.

［5］Kita T，F(xiàn)ujimura M，Ogawa H，et al.Antitussive effects of the leukotriene recapter antagonist montelukast in patients with cough variant asthma and atopic cough ［J］.Allerol Int，2010,59（2）:185－192.

［6］Holinger L D.Chronic cough in infants and children［J］.Laryngoscoe，1986，96（3）:316－322.

［7］中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究［J］.中華兒科雜志，2012，50（2）:89－91.

［8］張曉波，農(nóng)光民.兒童慢性咳嗽病因診斷程序應(yīng)用研究［J］.臨床兒科雜志，2011，29（8）:735－738.

［9］Chang A B，Landau L I，Van Asperen P P，et al.Cough in children:definitions and clinical evaluation［J］.Med J Aust，2006，184(8):398－403.