比較低分子肝素與利伐沙班對(duì)創(chuàng)傷骨折患者深靜脈栓塞的預(yù)防

張建華

（天津市咸水沽醫(yī)院骨科，天津 300350）

下肢深靜脈栓塞（DVT）是創(chuàng)傷性骨折后的一種常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，肺栓塞（PE）是骨科患者圍術(shù)期死亡的主要原因之一，因此對(duì)創(chuàng)傷骨折患者下肢DVT的預(yù)防與髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的預(yù)防一樣應(yīng)給予足夠的重視。自2009年開(kāi)始天津市咸水沽醫(yī)院骨科分別采用低分子肝素鈣和利伐沙班用于預(yù)防創(chuàng)傷骨折患者下肢DVT，將其效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

入院時(shí)下肢靜脈彩超檢查深淺靜脈均通暢；入院前無(wú)使用抗凝藥物史；無(wú)腦梗死、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、下肢靜脈曲張等病史；D－二聚體檢查＞0.3 g·L－1；Wells評(píng)分［1］＞3 分；患者知情同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

入院前已有靜脈栓塞、閉塞性脈管炎患者；出凝血功能異常，有出血傾向者；既往有DVT病史者。

1.3 研究對(duì)象及分組

2009年12月至2013年4月，本院共收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的骨折患者117例。將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為L(zhǎng)HG組（61例）和 RG組（56例）。LHG組，男26 例，女 35 例，年齡 36～84 歲，平均（64.9±9.6）歲；RG組56例，男22例 女34例，年齡42～87歲，平均（66.1±8.7）歲。具體骨折部位見(jiàn)表 1。2 組患者性別、年齡骨折部位等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組患者骨折部位分布例

1.4 治療方法

LHG組在入院后第1天即開(kāi)始給予低分子肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào): 131002）4000 U臍周皮下注射，每天1次，術(shù)前24 h停止用藥，術(shù)后24 h重新開(kāi)始用藥，14 d為一療程，一般1～2個(gè)療程。RG組在第1天即開(kāi)始口服利伐沙班［德國(guó)拜耳（Bayer Schering Pharma AG），批號(hào):BXG9601］，每次50 mg,每日1次，療程為2周。

1.5 觀察指標(biāo)

2組患者分別于入院第1天，術(shù)前1 d及術(shù)后1周進(jìn)行雙下肢血管彩色多普勒檢查，根據(jù) Lensing等［2］提出的DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)判定血栓形成。入院后行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、D－聚體檢查，以D－聚體的變化作為預(yù)防效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以出凝血時(shí)間及血小板變化為出血的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，每周復(fù)查1次。同時(shí)觀察患者臍周皮下淤血斑，牙齦、鼻黏膜、腹壁皮下等出血及切口恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防效果

2組發(fā)生DVT患者骨折部位分布及DVT發(fā)生率見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，下肢DVT發(fā)生率RG組低于LHG 組（8.9%比 21.3%，P＜0.05）。 發(fā)生 DVT 的患者，9例行腔靜脈濾器置入，7例行溶栓治療，2例未經(jīng)治療自動(dòng)出院。

表2 2組發(fā)生DVT患者骨折部位分布及DVT發(fā)生率比較例

2.2 出血及切口愈合情況

RG組出血發(fā)生率低于LHG組（5.3%比19.7%，P＜0.05）。 LHG 組發(fā)生切口不愈合 1例；RG 組發(fā)生切口血腫3例，切口感染4例，切口脂肪液化1例，切口愈合不佳發(fā)生率 RG組高于LHG組（14.3%比 1.6%，P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 2組出血事件和切口愈合情況比較例

3 討論

在骨科大手術(shù)中對(duì)DVT的預(yù)防越來(lái)越被高度重視，2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)推薦了《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》［3］（簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》），《指南》中骨科大手術(shù)范圍僅包括髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖部骨折手術(shù)，但筆者發(fā)現(xiàn)其他部位創(chuàng)傷性骨折患者的DVT及PE也同樣有較高的發(fā)生率。根據(jù)Well評(píng)分，本研究對(duì)存在高危因素的下肢骨折患者在圍術(shù)期采取綜合性預(yù)防措施，即基本預(yù)防、物理及藥物預(yù)防的三級(jí)預(yù)防措施，有效地降低了DVT和致死性PE的發(fā)生率。

常用的預(yù)防DVT和PE的藥物包括華法令、低分子肝素等。華法令治療窗口窄，容易受飲食影響，臨床應(yīng)用越來(lái)越少。低分子肝素是通過(guò)間接抑制Xa因子及通過(guò)細(xì)胞調(diào)節(jié)發(fā)揮抗凝抗血栓活性［4］。由于分子量相對(duì)較小，不易被血小板Ⅳ因子滅活，能抑制凝血酶的激活，降低血黏度，同時(shí)還具有抗炎、抗補(bǔ)體、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能、重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)功能［5］。但采用低分子肝素進(jìn)行藥物預(yù)防時(shí)需要皮下注射，不但增加患者痛苦，而且需要檢測(cè)凝血指標(biāo)，患者依從性較差，且不便于出院后應(yīng)用。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥，具有高選擇性，是凝血因子X(jué)a直接抑制劑。通過(guò)直接抑制凝血因子X(jué)a，同時(shí)作用于內(nèi)源性和外源性凝血途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成，使用方便，每日1次給藥，無(wú)須監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)［6］，出院后亦可以應(yīng)用。為此，本研究選擇低分子肝素鈣和利伐沙班進(jìn)行預(yù)防下肢DVT的效果對(duì)照。

本研究顯示，下肢DVT發(fā)生率LHG組高于RG組（21.3% 比 8.9%，P＜0.05），提示利伐沙班較低分子肝素預(yù)防效果更明顯；且出血事件發(fā)生率LHG組高于 RG 組（19.7%比 5.3%，P＜0.05），與相關(guān)報(bào)道［7］一致。值得注意的是，本研究中切口愈合不佳發(fā)生率，RG 組高于 LHG 組（14.3%比 1.6%，P＜0.05），尚未見(jiàn)類(lèi)似報(bào)道，其原因尚待進(jìn)一步探討。

由于低分子肝素與利伐沙班均能有效預(yù)防創(chuàng)傷DVT的發(fā)生，但不能完全阻止DVT的形成，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期下肢靜脈彩超的復(fù)查及D－二聚體的監(jiān)測(cè)，同時(shí)注意并發(fā)癥的預(yù)防。由于本文樣本量不夠大，觀察時(shí)間也不夠長(zhǎng)，需在今后的研究中進(jìn)一步完善，特別是在抗凝藥物使用時(shí)機(jī)、給藥方式、劑量、預(yù)防時(shí)限及如何防止并發(fā)癥發(fā)生等方面有待更深入的研究。

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