乳腺葉狀腫瘤的二維、彩色及彈性超聲表現(xiàn)

張韻華 劉利民 夏罕生 俞清 袁海霞

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲診斷科，上海 200032)

乳腺葉狀腫瘤是一種少見的乳腺纖維上皮型腫瘤，僅占乳腺腫瘤的0.3% ～1.0%，占乳腺纖維上皮腫瘤的2% ～3%［1-2］。根據(jù)核分裂象數(shù)、間質(zhì)細(xì)胞增生程度、間質(zhì)細(xì)胞異型度、腫塊邊緣情況，世界衛(wèi)生組織(WHO)將乳腺葉狀腫瘤分為良性、交界性及惡性三類［3］。本研究回顧分析了近年來我院診治的16例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺葉狀腫瘤患者的二維、彩色及彈性超聲圖像特點(diǎn)，探討其在乳腺葉狀腫瘤診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2010年1月—2013年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺葉狀腫瘤患者16例，均為女性;年齡25～90歲，平均48歲?；颊咝g(shù)前均行常規(guī)及彈性超聲檢查。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用日本 Hitachi公司 EUB 8500 超聲診斷儀，探頭頻率7.5 ～13.0 MHz，設(shè)置乳腺檢查參數(shù)?；颊呷⊙雠P位，檢查乳腺，首先多切面觀察腫瘤的二維圖像，觀察病灶部位、大小、形態(tài)、邊界、有無包膜、內(nèi)部回聲和后方回聲以及有無鈣化和無回聲區(qū)。

然后，應(yīng)用彩色多普勒(CDFI)超聲觀察腫瘤內(nèi)部血液供應(yīng)，采用Adler半定量法分析血流情況［4］，判斷標(biāo)準(zhǔn)為:0級，腫瘤內(nèi)未見血流信號;I級，少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血流或短棒狀血流;Ⅱ級，中等血流，可見3～4處點(diǎn)狀血流或1條管壁清晰的血管;III級，豐富血流，可見4處以上點(diǎn)狀血流或2條以上管壁清晰的血管。

最后，進(jìn)入彈性模式，獲得實(shí)時彈性成像圖像，觀察腫瘤內(nèi)部的顏色分布情況，進(jìn)行彈性評分［5］。

2 結(jié) 果

本研究中16例乳腺葉狀腫瘤均為單發(fā)，腫瘤位于右乳9例，左乳7例;術(shù)后病理診斷為良性8例，交界性4例，惡性4例。

超聲所測腫瘤最大徑19～53 mm(平均35 mm)，其中良性腫瘤最大徑19～53 mm(平均30 mm)，交界性腫瘤最大徑34～45 mm(平均41 mm)，惡性腫瘤最大徑21～51mm(平均38 mm)。

二維超聲顯示:16個腫塊中12個呈分葉狀(良性6個，交界性3個，惡性3個)，4個呈卵圓形(良性2個，交界性1個，惡性1個);16個腫瘤均邊界清晰，14個包膜完整，2個局部包膜不完整 (均為惡性);14個為低回聲 (良性7個，交界性3個，惡性4個)，2個為等回聲 (良性及交界性各1個);13個回聲不均 (良性5個，交界性4個，惡性4個)，3個回聲均勻(均為良性);12個腫塊內(nèi)見裂隙狀無回聲區(qū)(良性4個，交界性4個，惡性4個)，12個腫塊見高回聲分隔 (良性4個，交界性4個，惡性4個)，1個腫塊內(nèi)見粗鈣化(為交界性);16個腫塊后方回聲均增強(qiáng)。

CDFI顯示:15個乳腺葉狀腫瘤內(nèi)測及血流信號，其中Ⅰ級1個(為良性)，Ⅱ級7個(良性3個，交界性1個，惡性3個)，Ⅲ級7個(良性4個，交界性2個，惡性1個);1個交界性病變內(nèi)未見血流(0級)。

彈性圖像中15個乳腺葉狀腫瘤內(nèi)見橫向分布的紅黃色條紋(良性7個，交界性4個，惡性4個)，其中紅黃色條紋大于10條者8個(良性4個，交界性2個，惡性2個)，見圖1;4個腫塊中央紅綠相間，周圍為藍(lán)色，呈“戒指征”(交界性2個，惡性2個)，見圖2。

圖1 乳腺良性葉狀腫瘤:右圖灰階超聲示腫瘤呈不均勻低回聲區(qū)，包膜清晰，內(nèi)見高回聲分隔，后方回聲增強(qiáng);左圖彈性超聲示瘤內(nèi)見較多橫向紅黃色條紋

圖2 乳腺惡性葉狀腫瘤:右圖灰階超聲腫瘤略呈分葉狀，低回聲不均質(zhì)，內(nèi)見裂縫狀無回聲及高回聲分隔，后方回聲增強(qiáng);左圖彈性超聲示瘤內(nèi)見較多橫向紅黃色條紋，中央呈紅綠相間，外周為藍(lán)色，呈“戒指征”

16例乳腺葉狀腫瘤患者聲像圖特征見表1。

表1 16例患者乳腺葉狀腫瘤的聲像圖特征(病灶數(shù)，n)

續(xù)表1

3 討 論

乳腺葉狀腫瘤是一種少見的纖維上皮性腫瘤，由上皮成分和富含細(xì)胞的間葉成分構(gòu)成。病理上，乳腺葉狀腫瘤的切面可見狹窄彎曲的裂隙將腫瘤分隔成葉狀，腫瘤內(nèi)可有壞死、出血、退行性病變;良性乳腺葉狀腫瘤呈膨脹性生長，擠壓周圍乳腺組織，形成假包膜;惡性乳腺葉狀腫瘤呈浸潤性生長，包膜不完整。

乳腺葉狀腫瘤的灰階超聲特點(diǎn)為:分葉狀，邊界清晰，內(nèi)部低回聲、不均勻，多有裂縫狀無回聲及高回聲間隔，后方回聲增強(qiáng);惡性乳腺葉狀腫瘤包膜不完整，局部邊緣呈浸潤性［1-2，6-7］。乳腺葉狀腫瘤很少出現(xiàn)鈣化，且其鈣化多為粗大鈣化。微鈣化、后方回聲衰減、縱橫比＞1等乳腺惡性腫瘤的超聲征象鮮見于乳腺葉狀腫瘤。本組16例乳腺葉狀腫瘤中，75%(12/16)腫塊呈分葉狀;100%(16/16)邊界清晰，87.5%(14/16)包膜完整，50%(2/4)惡性腫塊局部包膜不完整;87.5%(14/16)呈低回聲，81.3%(13/16)回聲不均;75%(12/16)內(nèi)見無回聲區(qū);75%(12/16)內(nèi)見高回聲分隔;100%(16/16)后方回聲增強(qiáng)，6%(1/16)內(nèi)見粗鈣化，與文獻(xiàn)［1-2］報(bào)道結(jié)果相近。

吳麗珍等［8］認(rèn)為，良性乳腺葉狀腫瘤的血流分級多為0級、I級;交界性、惡性乳腺葉狀腫瘤的血流分級多為II級、III級。亦有學(xué)者［2］認(rèn)為，乳腺葉狀腫瘤的病灶內(nèi)部和(或)周邊均可測及血流信號，血流信號多為Ⅱ～Ⅲ級，乳腺葉狀腫瘤良惡性之間血流參數(shù)重疊較多。本組資料中，良性乳腺葉狀腫瘤中II～I(xiàn)II級血流者占87.5%(7/8)，而交界性及惡性乳腺葉狀腫瘤中II～I(xiàn)II級血流者占87.5%(7/8);說明乳腺葉狀腫瘤血流信號多為Ⅱ～Ⅲ級，血流信號不能鑒別乳腺葉狀腫瘤的良惡性。

超聲彈性成像是近年來新興的檢查手段，是通過評估病變的硬度來判斷腫瘤的良惡性［5］。大部分彈性超聲的文獻(xiàn)均以彈性評分值作為判斷腫瘤良惡性的標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于彈性超聲是否能有效判斷乳腺葉狀腫瘤的良惡性，文獻(xiàn)報(bào)道不一。本組資料中，彈性評分為3分者，75%(3/4)為交界性及惡性病變;評分為1分者，58.3%(7/12)為良性病變;說明葉狀腫瘤總體上偏軟，彈性評分為3分者，交界性及惡性病變的可能性較大。

目前，關(guān)于乳腺葉狀腫瘤的彈性超聲圖像中顏色的分布特點(diǎn)的報(bào)道較少。Adamietz等［9］報(bào)告，8例乳腺葉狀腫瘤的彈性超聲圖像均表現(xiàn)為中央有彈性、外周無彈性的“戒指征”，良性病灶的戒指厚度＜3 mm，惡性病變的戒指厚度＞3 mm。本組16例乳腺葉狀腫瘤的彈性超聲圖像中，94%(15/16)腫塊內(nèi)見橫向紅黃色條紋，50%(8/16)腫塊內(nèi)紅黃色條紋大于10條，這種彈性超聲表現(xiàn)與葉狀腫瘤內(nèi)多伴有壞死、出血、退行性變有關(guān);50%(4/8)的交界性及惡性腫塊呈中央紅綠相間、周圍為藍(lán)色的“戒指征”，這可能與葉狀腫瘤生長迅速、壓迫及浸潤周圍乳腺組織有關(guān)。

脂肪組織或較軟的乳腺組織的彈性超聲圖像常見大量紅黃色條紋，但二維超聲圖像無腫塊表現(xiàn);較軟的乳腺病及小部分的纖維腺瘤彈性超聲亦可見較多紅黃色條紋，但腫塊形態(tài)多為扁平狀，無明顯包膜，易與葉狀腫瘤鑒別;惡性腫瘤伴壞死時，彈性超聲圖像顯示的紅黃色條紋的形態(tài)及排列多不規(guī)則，二維超聲圖像顯示腫塊形態(tài)多不規(guī)則，常有微鈣化及后方衰減等惡性超聲表現(xiàn)，易與葉狀腫瘤鑒別;極少數(shù)乳腺黏液性腺癌及髓樣癌的彈性超聲圖像及常規(guī)超聲圖像與乳腺葉狀腫瘤相似，鑒別困難。

綜上所述，乳腺葉狀腫瘤的超聲圖像有一定特點(diǎn)，腫塊多為分葉狀、低回聲、包膜清晰，內(nèi)部回聲不均，見高回聲分隔及裂隙狀無回聲，后方回聲增強(qiáng)，惡性葉狀腫瘤包膜可不完整;彩色血流較豐富，呈Ⅱ～Ⅲ級，但血流不能鑒別葉狀腫瘤的良惡性;典型的彈性超聲圖像表現(xiàn)為大量橫向紅黃色條紋，交界性或惡性病變可見中央紅綠相間、周圍有藍(lán)色區(qū)域的“戒指征”，彈性評分較良性病變高。如乳腺葉狀腫瘤包膜不完整、彈性評分3分、中央紅綠相間、周圍見藍(lán)色區(qū)域，應(yīng)考慮乳腺交界性或惡性葉狀腫瘤可能。

［1］Youn I，Choi SH，Moon HJ，et al.Phyllodes tumors of the breast:ultrasonographic findings and diagnostic performance of ultrasound-guided core needle biopsy［J］.Ultrasound Med Biol，2013，39(6):987-992.

［2］Chao TC，Lo YF，Chen SC，et al.Phyllodes tumors of the breast［J］.Eur Radiol，2003，13(1):88-93.

［3］Tavassoli FA，Devilee P.World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs.Lyon:IARC Press，2003.

［4］Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:preliminary findings［J］.Ultrasound Med Biol，1990，16(6):553-559.

［5］金孟英，殷詠梅.乳腺腫瘤超聲彈性成像與肌成纖維細(xì)胞分布的相關(guān)性及臨床意義［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(22):97-99.

［6］曾家琛.超聲在診斷乳腺腫塊中的價值［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(15):74-75.

［7］鄒雪鳴，孫芳芳，徐立江.彩色多普勒超聲在乳腺檢查中的診斷價值及臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，26(2):108-110.

［8］吳麗珍，柴文英.高頻超聲綜合參數(shù)在乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤鑒別診斷中的價值［J］.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(10):118-122.

［9］Adamietz BR，Kahmann L，F(xiàn)asching PA，et al.Differentiation between phyllodes tumor and fibroadenoma using real-time elastography［J］.Ultraschall Med，2011，32(Suppl 2):E75-79.