重癥醫(yī)學(xué)科患者急性腎損傷的發(fā)病率及危險因素的分析

寧耀貴 余劍華 陳金龍 盧桂陽 徐顥 張民偉

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建廈門 361000)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是一種較為常見的臨床綜合征。迄今為止，對AKI的定義頗多［1］，對其診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)尚有爭議。本研究回顧分析了近年來我院重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)患者中AKI的發(fā)病情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年12月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU就診的患者1443例。其中，AKI患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、尿量、腎損傷的基礎(chǔ)疾病、性別、年齡、住ICU時間、少尿、腎替代治療、治療情況、預(yù)后及病死的危險因素等均獲檢或觀察。既往存在慢性腎疾病者除外。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) KDIGO-AKI定義［2］為符合以下任一項(xiàng)者:48 h內(nèi)血肌酐(SCr)增高≥ 0.3 mg/dL(26.5 μmol/L);或 SCr比基線值增高 1.5 倍，且其發(fā)生在之前的7 d內(nèi);或尿量＜0.5 mL/(kg·h)，持續(xù)6 h。

膿毒癥性 AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-4］:首先符合AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn);其次符合急性炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的診斷標(biāo)準(zhǔn):1)體溫＞38℃或＜36℃;2)心率＞90次/min;3)呼吸頻率 ＞20次/min或動脈血 PaCO2＜32 mmHg;4)白細(xì)胞＞12×109/L或幼稚細(xì)胞＞10%。符合SIRS的任意兩條并有感染的證據(jù)即可診斷為膿毒癥性AKI。

1.3 治療方法 積極去除原發(fā)病因或加重因素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并進(jìn)行對癥治療。

1.4 預(yù)后評價標(biāo)準(zhǔn) 治愈:脫離腎替代治療，癥狀、體征消失，腎功能恢復(fù)正常，尿量＞30 mL/h;好轉(zhuǎn):癥狀、體征好轉(zhuǎn)，腎功能指標(biāo)未完全恢復(fù)，或降至發(fā)生AKI之前水平;無效:治療前后患者病情無變化、惡化、病死或自動出院。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對影響預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料 1443例ICU患者中，符合2012年KDIGO-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］的患者共98例(6.7%)，其中男性64例，女性35例;年齡18～89歲，平均年齡(52.35±19.80)歲，年齡 ＜40歲30 例，41～65歲 36例，＞65歲 32例;按 2012年 AKI的KDIGO-AKI分期，AKI 1期48例，AKI 2期22例，AKI 3期29例;基礎(chǔ) SCr值(276.77 ±147.53)μmol/L，平均住 ICU 時間(13.77 ±11.5)d，平均住院時間(24.22±17.59)d。98例患者中，病死32例(32.65%)，需腎替代治療50 例(51.02%)。

2.2 病因分期及構(gòu)成 見表1。

2.3 AKI患者住ICU時間和住院時間 膿毒癥性AKI患者住ICU時間和住院時間均較非膿毒癥性AKI患者長，且行腎替代治療比率較高，見表2。

2.4 預(yù)后分析 以患者出院時的狀態(tài)分為生存(包括治愈和轉(zhuǎn)為慢性);病死(包括醫(yī)院內(nèi)死亡)或放棄治療出院，其中生存67例，病死34例，病死率34.69%。按年齡分為青年(18～40歲)、中年(41～65歲)、老年(65歲以上)，其中，青年AKI 30例，病死率16.67%;中年 AKI 36例，病死率25%;老年AKI 32例，病死率53.12%。按KDIGO分期，1期、2期、3期的病死率分別為 19.14%、40.74% 和 58.33%，AKI分期越高，病死率越高(χ2=11.10，P=0.04)。Logistc回歸分析發(fā)現(xiàn)，老年、少尿、休克、酸中毒、AKI 3期、升壓藥物、感染和需腎替代治療都是影響預(yù)后的不良因素，見表3。

表1 98例AKI患者病因構(gòu)成 (n，%)

表2 膿毒癥性與非膿毒癥性AKI患者的資料比較

表3 影響AKI預(yù)后的相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討 論

了解AKI的發(fā)病率、病因、預(yù)后及流行病學(xué)對其臨床治療具有重要意義。目前，AKI在ICU的發(fā)生率報道不一，Hoste等［5］在一項(xiàng)前瞻性調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，5383例住 ICU患者中 AKI的發(fā)生率為67%;而另有研究［6-8］顯示，ICU患者AKI的發(fā)生率最低為2%，總體發(fā)生率為2%～67%。這可能與各研究的設(shè)計、診斷標(biāo)準(zhǔn)、病種、ICU規(guī)模、樣本量不同等因素有關(guān)。我院ICU收治患者AKI的發(fā)生率為6.7%，本研究中AKI的發(fā)生率偏低可能與我院存在兒科ICU、心臟外科專科ICU、神經(jīng)外科專科ICU等有關(guān)。

膿毒癥為ICU中AKI的主要病因，膿毒癥性的AKI比例為 28% ～47.5%［9-11］，本研究結(jié)果類似。本研究中膿毒癥性AKI患者的主要感染部位為腹腔、肺部及血流感染。感染導(dǎo)致AKI發(fā)生的可能機(jī)制除了血流動力學(xué)變化外，炎性介質(zhì)如IL-1、IL-6、TNF-a和活性氧等可導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞、腎血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎小管細(xì)胞腎害，膿毒癥凝血機(jī)制異常，血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，內(nèi)源性凝血途徑激活致微血栓形成，使腎小球血流量減少，濾過屏障損壞，內(nèi)毒素血癥致腎組織細(xì)胞凋亡等［12］。

研究［6-8］報告，AKI的病死率為28% ～69%。Ostermann等［8］發(fā)現(xiàn)，ICU 患者 AKI的 RIFLE 分層中，危險、損傷、衰竭的AKI患者的病死率分別為20.9%、45.6%、56.8%。本研究結(jié)果顯示，AKI的病死率為 32.65%，與 Fonseca Ruiz等［13］的報告相近。本研究中，按 KDIGO-AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)，1、2、3期的病死率分別為 19.14%、33.33%、58.33%，表明腎損傷的程度越重、病死率越高;青年、中年、老年的病死率分別為16.67%、27.78%和53.13%，提示隨著年齡的增長，病死率呈線性升高趨勢，可能與高齡患者腎功能儲備下降，基礎(chǔ)疾病多，老年人體質(zhì)差，免疫力低下，易發(fā)感染等有關(guān)。

多種因素與ICU患者AKI預(yù)后相關(guān)，本研究中Logistic回歸分析顯示，老年、少尿、休克、酸中毒、AKI 3期、升壓藥物、感染和需腎替代治療均是ICU中AKI患者預(yù)后不良的危險因素。AKI 2期與ICU病死率的OR值為2.1(P=0.175)，而 AKI 3期的OR 值為 5.91(P=0.001)，結(jié)果顯示，AKI分期越高，其病死風(fēng)險越高，這與Fonseca等［13］的研究結(jié)果相似。根據(jù)KDIGO-AKI分期標(biāo)準(zhǔn)，AKI 3期是ICU病死的獨(dú)立危險因素。

綜上所述，ICU患者發(fā)生AKI的高危因素多，其中膿毒癥和低血容量是主要原因;ICU中AKI的發(fā)生會增加患者的病死風(fēng)險，加強(qiáng)對危險因素及腎功能的監(jiān)測，及早期診斷和干預(yù)AKI對降低ICU患者的病死率、改善預(yù)后具有重要的意義。

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