D—二聚體含量測定在慢性硬膜下血腫引流管拔管時(shí)機(jī)選擇中的作用

柳蔭

[摘要] 目的 觀察硬膜下血腫液D-二聚體含量測定對指導(dǎo)血腫腔留置引流管拔管的作用。方法 選取2009年6月～2013年6月在我科診斷為慢性硬膜下血腫的患者160例， 分為對照組與觀察組各80例。所有患者均在血腫液D-二聚體含量正常時(shí)，行顱骨鉆孔血腫腔留置導(dǎo)管引流術(shù)。比較隨訪3個(gè)月后的兩組患者的并發(fā)癥情況以及死亡率情況。 結(jié)果 術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均優(yōu)于對照組（P <0.05）。結(jié)論 選擇血腫液D-二聚體含量正常時(shí)進(jìn)行血腫腔留置引流管拔管，有助于此類患者的術(shù)后恢復(fù)，并可以有效地降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

[關(guān)鍵詞] 慢性硬膜下血腫；D-二聚體；引流管

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0146-03

慢性硬膜下血腫是常見的顱內(nèi)血腫之一，且患者多在外傷后3周以后出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀、神經(jīng)障礙或局灶性腦癥狀。該病的確診應(yīng)結(jié)合影像學(xué)診斷，有關(guān)文獻(xiàn)證明MRI較CT有更好的診斷價(jià)值[1]，其治療分為手術(shù)治療和保守治療，前者為主要的治療方式。手術(shù)治療多在顱骨鉆孔在血腫腔進(jìn)行留置引流管引流，如何選擇拔管的時(shí)機(jī)，降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，值得探討。由于D-二聚體含量可以對多種疾病的狀態(tài)以及預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，尤其針對心血管疾病、肺栓塞、感染性疾病和腫瘤等[2-4]，所以探索D-二聚體含量對硬膜下血腫拔管時(shí)機(jī)選擇的價(jià)值，對指導(dǎo)臨床工作有積極的意義。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2009年6月～2013年6月我院神經(jīng)外科收治的慢性硬膜下血腫患者160例， 分為對照組與觀察組各80例。對照組中男62例，女18例，平均年齡（43.6 ±3.2）歲，硬膜下血腫平均積血量（130±19）mL；觀察組男 60例，女 20例，平均年齡（42.8±2.8）歲，平均積血量（160±12 ）mL。兩組患者在性別比例/年齡以及積血量等方面無明顯差異，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者有或無不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、顱內(nèi)壓增高癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)障礙或局灶性腦癥狀，經(jīng)問診提示有大于3周的不同程度的外傷史，影像學(xué)（CT、MRI）檢查確診為慢性硬膜下血腫。經(jīng)降低顱內(nèi)壓、抗癲癇及利尿劑治療無效者，須進(jìn)行手術(shù)治療。所有患者家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 對患者病情進(jìn)行初步判斷，宜進(jìn)行保守治療且保守治療有效者；患者本人或家屬未在知情同意書上簽字，拒絕手術(shù)的患者。

1.3方法

納入本次臨床觀察的所有患者均為經(jīng)保守治療無效或不宜進(jìn)行保守治療的患者，所有患者均進(jìn)行顱骨打孔，置入硅膠軟管持續(xù)引流，鉆孔根據(jù)影像學(xué)資料，選擇最大血腫層面的中心位置，將硅膠引流管開啟不同方位的側(cè)孔，對血腫腔內(nèi)血液進(jìn)行引流，并用生理鹽水進(jìn)行沖洗，至液體基本轉(zhuǎn)清。對照組患者在病情穩(wěn)定后，依照常規(guī)方法選擇引流管拔管時(shí)機(jī)進(jìn)行拔管；觀察組患者在病情穩(wěn)定后，參考常規(guī)拔管方法，結(jié)合D-二聚體含量測定使其穩(wěn)定在正常值范圍內(nèi)進(jìn)行拔管。

1.4 D-二聚體測定方法

D-二聚體含量的測定使用金標(biāo)免疫法，血漿與3.8%的枸櫞酸鈉按照9：1比例配比，離心約15 min并按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格檢測，保證結(jié)果準(zhǔn)確。

1.5觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)前后的D-二聚體含量測定情況，同時(shí)對兩組患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后死亡情況并進(jìn)行比較。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，差異性以成組t檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)進(jìn)行表示，差異性檢驗(yàn)采用四格表卡方檢驗(yàn)，以 P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)一般情況

對照組發(fā)生術(shù)中死亡1例，觀察組發(fā)生死亡2例，對照組有3例患者，觀察組有2例患者在手術(shù)前后進(jìn)行輸血，其他患者在手術(shù)中情況穩(wěn)定，未進(jìn)行緊急搶救措施。對照組患者80例，進(jìn)入結(jié)果79例；觀察組患者80例，進(jìn)入結(jié)果78例。

2.2兩組治療前后D-二聚體的比較

治療前，對照組D-二聚體的平均水平與對照組基于平穩(wěn)，且P=0.10>0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后觀察組D-二聚體平均水平明顯低于對照組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3兩組隨訪不良事件發(fā)生率比較

隨訪3個(gè)月后，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

慢性硬膜下血腫占硬膜下血腫的25%，大多數(shù)患者有直接或間接的外傷史[5]，結(jié)合影像學(xué)資料有助于該病的診斷。其主要治療方式是手術(shù)治療，導(dǎo)管引流術(shù)可以導(dǎo)出血腫腔內(nèi)血腫液，根據(jù)臨床需要可以采用單孔引流或者是雙孔引流術(shù)，療效肯定，但要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的引流方式，防止意外情況的發(fā)生[6]。鉆孔沖洗引流術(shù)為治療該病的主要方式，具有方便快捷、治愈率高、創(chuàng)口小等優(yōu)點(diǎn)。在引流結(jié)束后，應(yīng)該選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行引流管拔管，目前多在血腫清除時(shí)進(jìn)行拔管，但缺乏客觀的參考指標(biāo)[7]。D-二聚體的測量簡單，方便，其不但可以反映活化血栓的形成與纖維溶解的活動(dòng)，與多種血栓形成有著密切的關(guān)系，但無論是那種血栓，都與纖維蛋白有關(guān)，這恰恰說明了D-二聚體檢測對指導(dǎo)慢性硬膜下血腫留置引流管拔管時(shí)機(jī)選擇的可靠性 ，另外其亦可反映出血量與出血的嚴(yán)重程度，還可反映感染和組織壞死等情況，可對相關(guān)病情起到檢測的作用，對指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有著非常重要的價(jià)值?？梢奃-二聚體含量測定有著廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

本次臨床觀察則是在相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)之上探究D-二聚體含量測定慢性硬膜下血腫的應(yīng)用價(jià)值。在本次臨床觀察納入的患者之前均有明顯的外傷史，而無高血壓[8]、血管栓塞、感染、腫瘤等病史，排除了其他可能引起D-二聚體含量增高的因素，保證了相關(guān)檢測結(jié)果的真實(shí)客觀。在本次臨床觀察中所有患者的相關(guān)手術(shù)操作和用藥流程以及護(hù)理方式均采用了路徑化的處理方式，降低了人為誤差造成的干擾。本次臨床觀察采用金標(biāo)免疫法對慢性硬膜下血腫中的D-二聚體的含量進(jìn)行相關(guān)的測定，該種檢測方法，兩組患者在手術(shù)前D-二聚體的測定沒有明顯差異，而參照D-二聚體含量進(jìn)行拔管時(shí)機(jī)的選擇，可以明顯降低該組患者不良事件的發(fā)生率。endprint

慢性硬膜下血腫的患者可以發(fā)生多種術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[9]。本次臨床觀察的結(jié)果中，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯低于對照組，而對照組的留樣D-二聚體檢測結(jié)果表明，其含量與觀察組之間差異明顯，說明D-二聚體含量的測定對指導(dǎo)慢性硬膜下血腫滯留引流管拔管時(shí)機(jī)的選擇有著指導(dǎo)性的意義，相關(guān)文獻(xiàn)還顯示D-二聚體與神經(jīng)損傷有關(guān)[10]。

盡管本次臨床觀察驗(yàn)證了D-二聚體含量測定對于慢性硬膜下血腫拔管時(shí)機(jī)的指導(dǎo)性作用，但是在實(shí)際的臨床工作中我們也應(yīng)該充分重視到D-二聚體含量測定的局限性，對慢性硬膜下血腫的患者來說，D-二聚體含量的升高，僅提示血栓、缺血感染等增高的可能性[11]，對其他原因引起的并發(fā)癥或死亡其參考價(jià)值不足。在本次臨床觀察中對照組發(fā)生血栓和感染的并發(fā)癥明顯多于觀察組，而其他并發(fā)癥發(fā)生率情況并沒有相對增高，也印證了這一點(diǎn)。

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（收稿日期：2014-04-18）endprint