前外側(cè)切口結(jié)合操縱桿技術(shù)治療肱骨近端骨折

陳文瑤，李新志，韓慶斌，徐留海，李兵，黃衛(wèi)，闕祥勇

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443001)

前外側(cè)切口結(jié)合操縱桿技術(shù)治療肱骨近端骨折

陳文瑤，李新志*，韓慶斌，徐留海，李兵，黃衛(wèi)，闕祥勇

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443001)

目的探討前外側(cè)切口結(jié)合操縱桿技術(shù)治療肱骨近端骨折的方法及療效。方法自2010年1月至2012年6月手術(shù)治療肱骨近端骨折43 例，男25 例，女18 例；年齡31～74 歲，平均56.2 歲。致傷原因：跌傷28 例，交通傷11 例，墜落傷3 例，斗毆致傷1 例。按照Neer分型：三部分骨折36 例，4部分骨折7 例。手術(shù)經(jīng)肱骨近端前外側(cè)切口即經(jīng)三角肌前中束間進(jìn)入，克氏針作為操縱桿操控肱骨頭復(fù)位，鎖定鋼板固定骨折。記錄手術(shù)時間、失血量、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能、患者疼痛、骨折愈合及并發(fā)癥情況。結(jié)果手術(shù)時間78～190 min，平均手術(shù)時間110 min；出血量100～350 mL，平均約185 mL。38 例獲得隨訪(6～18個月)，Costant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率達(dá)71.1%；37 例獲骨愈合，骨折愈合時間平均為16周(12～21周)。感染1 例，肱骨頭缺血性壞死1 例。結(jié)論肩部前外側(cè)切口顯露肱骨近端創(chuàng)傷小，結(jié)合操縱桿技術(shù)控制肱骨頭有利于肱骨頭復(fù)位，是治療肱骨近端復(fù)雜骨折的有效方法。

肱骨近端骨折；前外側(cè)切口；內(nèi)固定

經(jīng)肩部前外側(cè)切口具有創(chuàng)傷小、直視肱骨外側(cè)面、對肱骨近端血供干擾小等優(yōu)點(diǎn)，但對于小結(jié)節(jié)骨折線及肱骨頭顯露復(fù)位較困難。以克氏針作為操縱桿控制肱骨頭復(fù)位是常采用的手術(shù)技術(shù)，在肱骨近端骨折中采用操縱桿可以彌補(bǔ)前外側(cè)入路對于肱骨頭顯露控制差的缺點(diǎn)。自2010年1月至2012年6月，筆者采用前外側(cè)切口結(jié)合操縱桿技術(shù)治療Neer三部分和四部分肱骨近端骨折共43 例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：a)成入Neer三部分和四部分肱骨近端骨折；b)閉合性骨折；c)采用前外側(cè)入路合并操縱桿技術(shù)治療。本組共43 例，男25 例，女18 例；年齡31～74 歲，平均56.2 歲。致傷原因：跌傷28 例，交通傷11 例，墜落傷3 例，斗毆致傷1 例。左側(cè)20 例，右側(cè)23 例。根據(jù)Neer分型：三部分骨折37 例，其中合并大結(jié)節(jié)骨折28 例，合并小結(jié)節(jié)骨折9 例；四部分骨折6 例。合并腋神經(jīng)損傷1 例。多發(fā)傷患者3 例。受傷至手術(shù)時間：4 h～11 d，平均3.9 d。

1.2 手術(shù)方法 臂叢阻滯麻醉(35 例)或全身麻醉(8 例)，取沙灘椅或仰臥位。切口始于肩峰前端，縱行朝三角肌粗隆延伸，長6～8 cm，切開游離皮瓣，辨認(rèn)三角肌前中束，鈍性分離前中束間隙進(jìn)入，注意保護(hù)切口下部垂直于切口走行的腋神經(jīng)及旋肱后血管束，顯露肱骨及肩關(guān)節(jié)外側(cè)面。稍清理斷端積血及壞死組織。利用不可吸收縫線穿過肩袖，通過牽引縫線牽開大小結(jié)節(jié)，顯露肱骨頭，經(jīng)肱骨大結(jié)節(jié)后外側(cè)將1枚2.5 mm克氏針置入肱骨頭內(nèi)，利用其杠桿作用控制撬撥肱骨頭，同時稍牽引、內(nèi)外旋肱骨干?；謴?fù)正常頭干對位后將克氏針向遠(yuǎn)端推進(jìn)通過骨折線，并經(jīng)肱骨干近端向肱骨頭內(nèi)置入1～2枚克氏針至肱骨頭內(nèi)，維持頭干位置，透視調(diào)整并確認(rèn)肩關(guān)節(jié)及骨折對位良好。選擇合適肱骨近端鎖定鋼板，放置于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5～10 mm處，結(jié)間溝外側(cè)3～5 mm處，鉆孔完成固定。牽引縫線恢復(fù)大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)對位，經(jīng)鋼板或行肱骨近端穿孔后收緊縫線固定大結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)骨折予以克氏針、空心螺釘固定或縫合固定。再次透視并活動肩關(guān)節(jié)確認(rèn)螺釘長度、內(nèi)固定及骨折位置良好，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1 d開始上肢肌等長收縮鍛煉，術(shù)后維持頸腕帶懸吊3周，術(shù)后1～3 d后肩部疼痛減輕后開始行肩部鐘擺樣運(yùn)動。術(shù)后3周間斷頸腕懸吊，屈肘鍛煉；6周開始肩部主動活動；12周后開始持物活動。術(shù)后1周內(nèi)、6周、12周、18周左右進(jìn)行隨訪或復(fù)診，攝肩關(guān)節(jié)正位及穿胸位X線片觀察骨折愈合及對位情況，Costant-Murley評分系統(tǒng)觀察肩關(guān)節(jié)功能情況。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間78～190 min，平均手術(shù)時間110 min；出血量100～350 mL，平均約185 mL。38 例獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均8.6個月。術(shù)后切口深部感染1 例，經(jīng)反復(fù)換藥沖洗，并于術(shù)后6周拆除內(nèi)固定物，換藥后創(chuàng)面閉合，骨折正常愈合。術(shù)后1 例發(fā)生骨折未愈合并肱骨頭缺血性壞死，1年后經(jīng)肱骨頭置換治愈。其余36 例均獲愈合，愈合時間為12～21周，平均16周。術(shù)后4～12周發(fā)現(xiàn)螺釘穿入關(guān)節(jié)面5 例，其中包括肱骨頭缺血壞死的1 例，均于骨折愈合后取出螺釘。末次隨訪時Costant-Murley評分為(73.3±12.7)分，優(yōu)10 例，良17 例，中7 例，差4 例，優(yōu)良率71.1%。

典型病例為一43 歲男性患者，車禍傷，Neer三部分骨折，典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前三維成像

圖2術(shù)中復(fù)位透視，克氏針置入撬拔復(fù)位后予以臨時固定

圖3 術(shù)后X線片示骨折術(shù)后復(fù)位及固定情況

3 討 論

近年來，肱骨近端骨折已經(jīng)成為繼髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折之后的第三大老年性最常見的骨折。包括年齡、骨折分型、治療方式在內(nèi)的多種因素影響肱骨近端骨折預(yù)后。對于不穩(wěn)定的肱骨近端骨折，開放復(fù)位內(nèi)固定仍是主要治療方式，良好的復(fù)位、術(shù)中對肱骨頭血供的保護(hù)、穩(wěn)定的固定是手術(shù)的關(guān)鍵[1]。

經(jīng)胸大肌、三角肌入路治療肱骨近端骨折是經(jīng)典的手術(shù)入路，該切口顯露充分，直接顯露頭干骨折線及盂肱關(guān)節(jié)，有利于頭干及關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位。但是該切口范圍大，為了放置鋼板、復(fù)位大結(jié)節(jié)骨折，需要旋轉(zhuǎn)肱骨干并向外側(cè)剝離以顯露肱骨外側(cè)面，不可避免要橫斷部分三角肌，不利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；顯露區(qū)跨旋肱前動脈的升支，從而危及肱骨頭血供[2]；而在該切口下直接復(fù)位頭干骨折線，需要剝離肱骨頭頸內(nèi)側(cè)處的關(guān)節(jié)囊及軟組織，可能危及內(nèi)側(cè)絞鏈區(qū)血供[3，4]；鉆孔固定時需要向外側(cè)牽拉三角肌，三角肌的阻擋不利于鉆孔及螺釘置入，可能導(dǎo)致鋼板放置偏前，干擾肱二頭肌長頭腱或危及旋肱前動脈升支。肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路經(jīng)三角肌前中束間隙進(jìn)入，縱行分離三角肌纖維，對三角肌干擾極小；直接進(jìn)入肱骨近端外側(cè)面裸區(qū)、顯露肱骨大結(jié)節(jié)及肩關(guān)節(jié)外側(cè)部分，利于鋼板放置及大結(jié)節(jié)復(fù)位；切口下腋神經(jīng)前支直視下顯露牽開可保證無損傷，切口小。本組的術(shù)中證明該手術(shù)入路顯露迅速，直接；切口內(nèi)除腋神經(jīng)及伴行血管外，無明確大血管，顯露安全，切口遠(yuǎn)端可經(jīng)皮下插入鋼板減少顯露；術(shù)中劈開三角肌出血少；除非合并結(jié)間溝劈裂及小結(jié)節(jié)骨折，無需向內(nèi)側(cè)進(jìn)行剝離顯露節(jié)間溝，可避免損傷旋肱前動脈，尤其適用于合并大結(jié)節(jié)骨折的Neer三部分骨折[5]。

肱骨近端骨質(zhì)較為疏松，常為老年性骨質(zhì)疏松性骨折，不耐受常規(guī)的持骨器及骨膜起子撬拔等復(fù)位操作。以克氏針作為操縱桿控制骨折復(fù)位是常用的復(fù)位技術(shù)，而將克氏針置入肱骨頭內(nèi)作為控制桿操縱肱骨頭的復(fù)位更是標(biāo)準(zhǔn)AO操作技術(shù)，以克氏針作為操縱桿對于內(nèi)翻性移位復(fù)位及恢復(fù)內(nèi)側(cè)支撐具有重要作用[6]。肩前外側(cè)入路除對大結(jié)節(jié)可直視復(fù)位外，對關(guān)節(jié)盂、肱骨頭干骨折線可視較少，因此術(shù)中需對肱骨頭進(jìn)行間接復(fù)位操作。對于肱骨頭蹋陷的骨折，將克氏針打入肱骨頭內(nèi)，牽拉患肢遠(yuǎn)端，通過克氏針向上撬起肱骨頭，必要時從骨折斷端插入骨膜剝離器輔助復(fù)位；對于肱骨頭的內(nèi)外翻轉(zhuǎn)，可利用克氏針作為杠桿，以關(guān)節(jié)盂作為支點(diǎn)，控制肱骨頭旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)盂肱及頭干對位；肱骨近端骨折合并內(nèi)側(cè)嵌插較多見，在復(fù)位過程中最易發(fā)生內(nèi)翻畸形，利用克氏針控制旋轉(zhuǎn)可較易糾正內(nèi)翻畸形，并以克氏針穿過骨折線維持臨時固定；通過外旋肱骨顯露小結(jié)節(jié)以完成復(fù)位操作。復(fù)位后需透視確認(rèn)頭干及盂肱位置良好后再放置鋼板。除非合并肌肉及滑膜組織嵌入斷端，無需對斷端進(jìn)行過多剝離及血腫清理。

適應(yīng)證選擇及不足點(diǎn)：該手術(shù)入路暴露范圍小，主要用于肱骨近段外側(cè)部分顯露，由于肩峰阻擋及肱骨頭的內(nèi)傾，前外側(cè)入路對盂肱關(guān)節(jié)顯露有限。該入路直接進(jìn)入肱骨外側(cè)，也可用于單純大結(jié)節(jié)骨折及外科頸骨折的手術(shù)入路，但對于小結(jié)節(jié)骨折移位較明顯、合并盂肱關(guān)節(jié)脫位者、部分肥胖患者的四部分骨折、骨折呈內(nèi)翻畸形斷端內(nèi)后側(cè)粉碎嚴(yán)重需要植骨支持內(nèi)后側(cè)者，因該入路對于盂肱關(guān)節(jié)不能直接顯露，不宜使用該入路，而對于肱骨頭劈裂的特殊類型骨折，不宜采用該入路操作。由于是間接復(fù)位技術(shù)，術(shù)中影像透視次數(shù)較三角肌胸大肌入路增加，這可能間接增加了手術(shù)時間。術(shù)前擺放體位時注意完成C型臂放置，以利于術(shù)中透視，節(jié)省手術(shù)時間。總之，對于Neer三部分和四部分肱骨近端骨折，采用前外側(cè)入路結(jié)合操縱桿技術(shù)，具有微創(chuàng)、節(jié)省手術(shù)時間、操作便捷的優(yōu)點(diǎn)，是有效的手術(shù)方法。

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1008-5572(2014)11-1025-03

R683.41

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*本文通訊作者：李新志

2014-04-25

陳文瑤(1977- )，男，主治醫(yī)師，三峽大學(xué)仁和醫(yī)院骨科，443001。