關(guān)節(jié)鏡輔助下鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折

吳彬，王海濱，賈存嶺，賈代良，趙益峰

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 濟(jì)寧 272029)

關(guān)節(jié)鏡輔助下鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折

吳彬，王海濱，賈存嶺，賈代良，趙益峰

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 濟(jì)寧 272029)

目的觀察關(guān)節(jié)鏡輔助下鎖定加壓鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床療效。方法2009年1月至2011年10月共收治復(fù)雜脛骨平臺骨折患者21 例，男13 例，女8 例，平均(42.5±7.2) 歲，骨折按Schatzker分型，Ⅴ型14 例，Ⅵ型7 例，均采用關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位手術(shù)，采用膝下內(nèi)、外側(cè)雙切口，雙側(cè)或單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定。結(jié)果20 例獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月，所有骨折均在4～6個月愈合，膝關(guān)節(jié)功能參照Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)14 例，良5 例，差1 例，優(yōu)良率95%。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡輔助下鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折具有復(fù)位好、骨折愈合快、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好及并發(fā)癥少的優(yōu)點，是一種治療脛骨平臺骨折的有效可行方法。

脛骨平臺骨折；關(guān)節(jié)鏡；鎖定加壓鋼板

脛骨平臺骨折屬于典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其處理與預(yù)后將對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響，臨床上常見，按照Schatzker分型共分為Ⅵ型，其中Ⅰ～Ⅳ累及單側(cè)平臺，為簡單脛骨平臺骨折，Ⅴ、Ⅵ型累及內(nèi)外側(cè)平臺及干骺端，為復(fù)雜脛骨平臺骨折，其中Ⅴ、Ⅵ型對關(guān)節(jié)的功能影響最大，打開關(guān)節(jié)進(jìn)行直視下復(fù)位內(nèi)固定是我們常用的方法，也比較容易復(fù)位，但是手術(shù)往往復(fù)位不理想、創(chuàng)傷大、出血多，關(guān)節(jié)內(nèi)半月板等損傷不能一期處理，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、黏連、僵硬發(fā)生率高，我科2009年1月至2011年10月通過關(guān)節(jié)鏡輔助下鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折21 例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年10月關(guān)節(jié)鏡輔助下治療復(fù)雜脛骨平臺骨折21 例，男13 例，女8 例，年齡25～65 歲(平均42 歲)，受傷原因：車禍傷11 例，摔傷10 例，Schatzker分型：Ⅴ型14 例，Ⅵ型7 例，均為閉合性骨折，合并半月板損傷12 例，合并交叉韌帶損傷3 例，手術(shù)時間為120～200 min，平均150 min。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或靜吸復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，股部扎氣囊止血帶，選擇膝下內(nèi)外側(cè)切口，不打開關(guān)節(jié)，先復(fù)位較簡單骨折的一側(cè)，恢復(fù)骨折塊高度，支持鋼板內(nèi)固定，膝關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定后再進(jìn)鏡，取膝前內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，插入30°鏡頭，探查膝關(guān)節(jié)，沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)積血及碎骨塊，了解半月板及交叉韌帶損傷情況，明確骨折部位及骨塊移位的方向，再取相對復(fù)雜一側(cè)的切口，顯露骨折塊，不打開關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位，對于關(guān)節(jié)面存在錯位而無明顯塌陷者，先用探鉤進(jìn)行撬撥復(fù)位，骨塊分離處在用點式復(fù)位鉗夾閉復(fù)位，克氏針臨時固定，對于關(guān)節(jié)面塌陷者，在其下方開一骨窗，插入克氏針入骨塊內(nèi)，然后通過帶套管的打壓器打入，抬高塌陷關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)鏡觀察復(fù)位滿意，拔除克氏針及套管打壓器，所形成骨腔用自體髂骨充填，放置脛骨近端鎖定鋼板，擰入鎖定螺釘支撐抬高骨折塊，再依次擰入骨折遠(yuǎn)、近端鎖定螺釘，有半月板損傷者同時處理，交叉韌帶損傷斷裂二期處理。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后加壓包扎，常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，所有患者均未輔助外固定，24 h后更換敷料，抗生素術(shù)后24 h內(nèi)停用，術(shù)后第2天在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行患肢踝泵功能鍛煉，術(shù)后48 h開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動功能鍛煉，術(shù)后2周拆線后在助行器輔助下非負(fù)重行走，術(shù)后8周根據(jù)復(fù)查情況逐步開始負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

20 例患者均獲得隨訪，骨折均愈合。其中1 例Ⅵ型脛骨平臺骨折患者有后外側(cè)平臺塌陷，術(shù)中復(fù)位及固定欠佳，致膝關(guān)節(jié)疼痛。按Rasmussen評分法根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5個方面對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估(總30分，優(yōu)大于27分，良26～20分，可19～10分，差9～6分)，結(jié)果：優(yōu)14 例，良5 例，差1 例，優(yōu)良率95%。評分差的1 例為Schatzker分型Ⅵ型，存在后外側(cè)平臺的塌陷，術(shù)中未能進(jìn)行有效的復(fù)位和固定，膝關(guān)節(jié)行走時疼痛明顯，后外側(cè)不穩(wěn)定。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前正位X線片示 圖2 術(shù)前側(cè)位X線片示

脛骨平臺骨折 脛骨平臺骨折

圖3 術(shù)后正位X線片示關(guān)節(jié) 圖4 術(shù)后側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)

鏡輔助復(fù)位下鎖定鋼板固定 鏡輔助復(fù)位下鎖定鋼板固定

3 討 論

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。膝關(guān)節(jié)在伸直或屈曲位遭受內(nèi)外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等均可導(dǎo)致脛骨髁骨折，為膝關(guān)節(jié)骨折，常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、半月板及交叉韌帶的損傷，脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面塌陷大于3 mm或膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)大于5°，即需要切開復(fù)位治療[1，2]，漏診和處理不當(dāng)都可能造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問題，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能的障礙。復(fù)雜脛骨平臺骨折是指累及雙側(cè)髁的脛骨平臺骨折，多合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，處理過程更加復(fù)雜，術(shù)后多遺留行走疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等問題。我們在關(guān)節(jié)鏡下處理簡單脛骨平臺骨折處理的基礎(chǔ)上，將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)輔助復(fù)位用于復(fù)雜脛骨平臺，收到了良好的治療效果，現(xiàn)討論如下。

3.1 關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位的優(yōu)點 脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療原則要求關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定及早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[3，4]。廣泛切開、打開關(guān)節(jié)雖然可以直視下復(fù)位、固定并探查關(guān)節(jié)，在臨床上廣泛應(yīng)用。但此種術(shù)式對周圍軟組織剝離相對較多，創(chuàng)傷大，復(fù)位不滿意，出血多，增加術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)感染及黏連的機(jī)會，影響關(guān)節(jié)功能[5]。1985年Jennings首先報告關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺骨折，并取得了良好的效果[6]，隨后該技術(shù)在國內(nèi)外不斷得到應(yīng)用可發(fā)展。

對于Schatzker Ⅰ～Ⅳ脛骨平臺骨折，我們經(jīng)過3年的關(guān)節(jié)鏡輔助治療，已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗，并熟悉了關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位的操作。但是對于Ⅴ、Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺骨折，文獻(xiàn)報道較少。我們進(jìn)行21 例患者的嘗試，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下治療復(fù)雜脛骨平臺骨折有如下優(yōu)勢。a)手術(shù)無需開放關(guān)節(jié)，而且術(shù)中大量0.9%氯化鈉溶液的應(yīng)用能比較徹底的沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)積血及碎骨折塊，對膝關(guān)節(jié)周圍的組織干擾小，從而對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞也小[7]。b)首先復(fù)位骨折較簡單的一側(cè)，支持鋼板內(nèi)固定，獲得膝關(guān)節(jié)的臨時穩(wěn)定，再進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡探查，對骨折的形態(tài)、移位、塌陷做整體了解，并了解關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的情況，再撬撥或打壓復(fù)位，使復(fù)位過程中更加準(zhǔn)確，能彌補鎖定系統(tǒng)復(fù)位的不足。Ramakrishnan等[8]也報道了這一觀點，而且關(guān)節(jié)鏡能對軟骨的損傷進(jìn)行診斷，并檢驗復(fù)位的滿意程度及內(nèi)固定螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)，減少透視的次數(shù)，減少X線對患者及醫(yī)務(wù)人員的傷害。c)處理骨折的同時能檢查膝關(guān)節(jié)有無其他損傷，如半月板、交叉韌帶、支持帶等，防止漏診，并且能對半月板損傷一期修復(fù)，而切開復(fù)位手術(shù)只是一期處理骨折，二期根據(jù)情況再處理半月板及交叉韌帶損傷，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。d)手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少[9]。由于關(guān)節(jié)清理比較徹底，關(guān)節(jié)內(nèi)無碎屑，患者膝關(guān)節(jié)疼痛輕，結(jié)合我們的術(shù)后鎮(zhèn)痛，能早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。通過我們對患者的觀察，也證實了上述觀點，術(shù)后局部腫脹、疼痛輕，均能在術(shù)后第2天接受膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動功能鍛煉，復(fù)位良好，并發(fā)癥少，膝關(guān)節(jié)功能好。

但是任何事物都是兩面的，關(guān)節(jié)鏡輔助下處理復(fù)雜脛骨平臺骨折也有其缺點。a)復(fù)位不直觀，能從關(guān)節(jié)鏡下把握關(guān)節(jié)面的平整程度，但是有時不能觀察到關(guān)節(jié)面是否整體傾斜，所以需要結(jié)合透視才能達(dá)到較滿意的復(fù)位。b)手術(shù)操作困難，需要一定的關(guān)節(jié)鏡操作經(jīng)驗，對于簡單平臺骨折，有一側(cè)平臺的支撐及參照，復(fù)位比較容易。而對于復(fù)雜脛骨平臺骨折，沒有支撐及參照，只能先復(fù)位簡單側(cè)骨折，然后支持鋼板固定，再復(fù)位較復(fù)雜一側(cè)，需要有一定的關(guān)節(jié)鏡下處理脛骨平臺的經(jīng)驗。有時實在復(fù)位不滿意時，需要切開關(guān)節(jié)進(jìn)一步復(fù)位及固定。c)有報導(dǎo)關(guān)節(jié)鏡灌水發(fā)生小腿骨筋膜室高壓的病例，我們在進(jìn)鏡前已進(jìn)行了關(guān)節(jié)的大體復(fù)位，盡量減少水的外漏，目前尚未遇到此并發(fā)癥。

3.2 加壓鎖定鋼板的優(yōu)勢 普通螺釘及異形接骨板固定在脛骨平臺骨折中曾廣泛應(yīng)用，主要通過螺釘?shù)募訅鹤饔梅€(wěn)定骨折，但隨著經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)逐漸應(yīng)用于脛骨平臺骨折的治療[10]。加壓鎖定鋼板在臨床上被廣泛應(yīng)用，普通鋼板的應(yīng)用逐漸減少，鎖定鋼板的優(yōu)勢如下：a)螺釘與接骨板相互鎖定，不起到加壓作用，鎖定板與骨膜間存在間隙，對骨膜血運影響小，有利于骨折愈合。b)鎖定螺釘多角度固定，支撐、把持力強，尤其對于粉碎性骨折，固定穩(wěn)定，而且復(fù)位后位置丟失少，術(shù)后能早期進(jìn)行安全的關(guān)節(jié)功能鍛煉。c)鎖定鋼板切口小，不需要全程切開，只切開近端，遠(yuǎn)端螺釘可依照模板小切口打入，創(chuàng)傷小。鎖定鋼板系統(tǒng)治療脛骨平臺骨折并發(fā)癥少于開放性手術(shù)，本組20 例隨訪患者無螺釘脫出及骨折不愈合事件發(fā)生，鎖定接骨板治療脛骨平臺骨折有良好的操作性及手術(shù)效果。3.3 對于脛骨平臺后外側(cè)骨塊的處理 脛骨平臺后外側(cè)骨折是創(chuàng)傷骨科近年來討論的熱點問題。筆者認(rèn)為，如果患者存在后內(nèi)側(cè)柱或后外側(cè)柱骨折，不適合做關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)。因為此類患者不能采取常規(guī)的仰臥位，而是采用側(cè)臥或漂浮體位，無法進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡的探查。本組病例效果差的1 例患者既是因為存在后外側(cè)柱的塌陷，術(shù)中前外側(cè)入路不能進(jìn)行有效的復(fù)位和固定，所以導(dǎo)致術(shù)后的塌陷，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，行走疼痛。按照羅從風(fēng)脛骨平臺的三柱分型理念，后外側(cè)髁的壓縮骨折為后柱骨折，以后外側(cè)入路為好，并需要后外側(cè)平臺鋼板支撐[11]。這一點我們在手術(shù)中沒有認(rèn)識到，如果此患者在后外側(cè)給與支持鋼板固定，可能會有較好的治療效果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折具有創(chuàng)傷小、復(fù)位好，并發(fā)癥少的優(yōu)點，是治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的有效可行辦法。但是手術(shù)者需要膝關(guān)節(jié)鏡下操作經(jīng)驗，對于累及脛骨平臺后柱的骨折，尤其是后外側(cè)及后內(nèi)側(cè)平臺的骨折，單純內(nèi)外側(cè)入路難以有效支撐固定，手術(shù)是否行后側(cè)輔助切口，是否能在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手術(shù)，仍需要進(jìn)一步研究探討。

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ArthroscopyAssistedLockingCompressionPlateforComplicatedTibialPlateauFracture

WU Bin，WANG Hai-bin，JIA Cun-ling

(Department of Trauma，Affiliated Hospital of Jining Medical College，Jining 272029，China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of arthroscopic assisted locking compression plate in the treatment of complex tibial plateau fractures.MethodsFrom January 2009 to October 2011，21 patients with complex tibial plateau frac-ture were treated by Arthroscopy assisted operation.There were 13 male cases，8 female cases，with a mean age of (42.5± 7.2) years old.According to Schazker classification，there were 14 type Ⅴ，7 type Ⅵ.We used medial and lateral knee approach and one or two locking compression plate (LCP) for for these fractures.Results20 cases were followed up for 6～18 months(mean 12 months).All the fractures were healed within 4～6 months.According to the Rasmussen scoring system，the outcome was excellent in 14 cases，good in 5 and bad in 1 case.The good rate was 95%.ConclusionTo complex tibial plateau fractures arthroscopic assisted operation combined with LCP characterized with good reduction，fast fracture healing，good joint function and less complications.And it is an effective method.

tibial plateau fractures；arthroscopy；locking compression plate

1008-5572(2014)05-0420-03

R683.42

：B

2013-11-11

吳彬(1980- )，男，主治醫(yī)師，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，272020。