分期治療頸椎黃韌帶骨化合并后縱韌帶骨化癥

馮良恩，周榮平，顧玉榮，陳偉才，殷明，金大地

(1.廣西省賀州市人民醫(yī)院骨科，廣西 賀州 542800；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科，江西 南昌 330006；3.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科中心，廣東 廣州 510630)

臨床論著

分期治療頸椎黃韌帶骨化合并后縱韌帶骨化癥

馮良恩1，周榮平2，3，顧玉榮2*，陳偉才2，殷明2，金大地3

(1.廣西省賀州市人民醫(yī)院骨科，廣西 賀州 542800；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科，江西 南昌 330006；3.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科中心，廣東 廣州 510630)

目的回顧性分析分期后前路手術(shù)治療頸椎黃韌帶骨化(ossification of ligamentum flavum，OLF)合并后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)的臨床療效。方法完整隨訪手術(shù)治療的頸椎OLF合并OPLL患者18 例，一期行后路椎板成形術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察6～9個月，一期術(shù)后癥狀改善有限，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前方骨化的韌帶壓迫脊髓，二期行前路椎體次全切除并切除骨化的韌帶+植骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前、一期和二期術(shù)后行JOA評分并計算恢復(fù)率，測量頸椎前凸值，比較術(shù)前、術(shù)后頸椎前凸值、JOA評分和恢復(fù)率。結(jié)果椎板成形術(shù)后出現(xiàn)不全癱瘓癥狀加重者1 例，C5神經(jīng)根麻痹癥狀1 例，腦脊液漏3 例；二期前路手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏2 例，神經(jīng)根麻痹2 例，保守治療后痊愈。平均隨訪時間26.3個月，術(shù)前JOA評分(7.2±1.3)分，頸椎前凸值(5.7±4.1)°；一期術(shù)后JOA評分(12.6±3.8)分，改善率為(51.6±19.3)%，頸椎前凸值(9.3±3.8)°；二期術(shù)后JOA評分(14.8±1.6)分，改善率為(72.7±13.4)%，頸椎前凸值(15.5±3.2)°。JOA評分、改善率以及頸椎前凸值在一期、二期術(shù)后與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論分期后前路手術(shù)治療可明顯改善OLF合并OPLL患者術(shù)后JOA評分、恢復(fù)率和頸椎前凸值，是治療OLF合并OPLL的一種良好方式。

頸椎黃韌帶骨化；后縱韌帶骨化；分期手術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18 例，男12 例，女6 例；年齡39～75 歲，平均55.8 歲。病程2 d～4年，平均19.2個月。有明顯外傷史出現(xiàn)四肢不全癱急診入院的男性患者2 例，慢性出現(xiàn)上運動神經(jīng)元損害癥狀和體征的患者16 例。其中逐漸出現(xiàn)加重的四肢或軀干麻木感7 例，雙下肢乏力11 例，頸部、肩部及單側(cè)肢體疼痛1 例，胸腹部束帶感或足底踩棉花樣感12 例。體檢主要體征：18 例患者均有頸部棘突及椎旁壓痛，叩擊痛較輕，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)四肢肌力減退15 例，全部患者均有受壓頸髓以下平面感覺不同程度減弱或消失，出現(xiàn)上運動神經(jīng)元損傷體征如四肢生理性反射亢進或病理征陽性等12 例。

1.2 影像學(xué)檢查 X線片檢查可見椎管前后壁處密度增高影，椎體后緣縱行骨贅，部分側(cè)位片顯示黃韌帶骨化基底位于椎板或關(guān)節(jié)突的骨化塊突向椎管。在X線片上測量手術(shù)前、一期和二期手術(shù)后頸椎前凸值。CT檢查可見后縱韌帶和黃韌帶骨化突入椎管內(nèi)，造成相應(yīng)水平的椎管狹窄。MRI檢查，矢狀面表現(xiàn)為椎管前后壁連續(xù)性、節(jié)段性或局灶性結(jié)節(jié)型病灶突向椎管內(nèi)；橫斷面示后縱韌帶骨化呈結(jié)節(jié)型、山丘型或斜坡型，黃韌帶骨化呈線條型或V字型，相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓，甚至可見脊髓內(nèi)信號改變。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均在診斷明確后由同一組醫(yī)生先行后路手術(shù)，嚴(yán)密觀察6～9個月后，發(fā)現(xiàn)癥狀改善有限，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前路骨化的后縱韌帶仍然壓迫硬膜囊，選擇行前路手術(shù)治療：椎體次全切除、骨化后縱韌帶切除、椎間植骨內(nèi)固定術(shù)。

后路手術(shù)治療：本組18 例患者在全麻插管下行頸后路單開門椎管成形術(shù)。術(shù)中所見：OLF骨化位于椎板間隙水平，局灶線條型者3 例，椎管兩側(cè)者15 例；單節(jié)段骨化5 例，多節(jié)段骨化13 例。其中16 例集中位于C4～5、C5～6、C6～7水平，骨化范圍在1～4個節(jié)段不等。黃韌帶骨化厚達(dá)3.5～5.0 mm，質(zhì)地堅硬，術(shù)中小心用磨鉆慢慢磨除開門側(cè)椎板、鉸鏈側(cè)單層椎板和骨化的黃韌帶，磨除骨化的韌帶時要根據(jù)CT片檢查確定先磨除較薄弱處的骨化灶，如果沒有明顯薄弱處時可以先磨椎管后外側(cè)靠近關(guān)節(jié)突側(cè)的骨化灶。磨鉆應(yīng)用時需要用雙手把住，防止磨除椎板處骨質(zhì)有壓力，在磨除時注意用生理鹽水沖洗，防止局部溫度過高造成對神經(jīng)的損傷。2 例骨化的黃韌帶與硬膜形成黏連，術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂3 例，應(yīng)用明膠海綿圍堵后噴蛋白凝膠。

前路手術(shù)治療：所有18 例患者在一期后路手術(shù)治療后，嚴(yán)密隨訪后發(fā)現(xiàn)癥狀均有不同程度的改善，但患者仍然存在不同程度的脊髓壓迫癥狀，選擇在一期手術(shù)后6～9個月行前路減壓手術(shù)治療。二期手術(shù)根據(jù)后縱韌帶骨化壓迫位置、嚴(yán)重程度和范圍，選擇單個椎體次全切除減壓6 例，連續(xù)兩個椎體次全切除7 例，間斷兩個椎體次全切除5 例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)后縱韌帶骨化與硬膜囊黏連2 例，其中1 例撕破硬膜囊出現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)用明膠海綿圍堵后噴蛋白凝膠。

術(shù)中在即將打開椎管時常規(guī)應(yīng)用甲基強的松龍0.5 g靜脈滴注，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用地塞米松、甘露醇靜脈滴注3～5 d。腦脊液漏患者均在術(shù)后常規(guī)應(yīng)用醋氮酰胺，待腦脊液漏較少至每日少于80 mL時拔除引流管。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，對所得頸椎前凸值、JOA評分及恢復(fù)率數(shù)據(jù)用單因素方差分析檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 JOA評分及恢復(fù)率 患者術(shù)前、一期和二期術(shù)后(末次隨訪)的神經(jīng)功能評分使用JOA評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)按恢復(fù)率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%來評估[3]。在側(cè)位X線片上測量頸椎前凸值(見表1)。術(shù)后18 例患者獲完整隨訪14～42個月，平均26.3個月。

表1 手術(shù)前、后JOA、恢復(fù)率、頸椎前凸值比較

2.2 影像學(xué)結(jié)果 術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)開門椎板塌陷、斷裂、移位等，未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂、松動等。第一次頸后路手術(shù)后正側(cè)位X線片示頸椎生理曲度與手術(shù)前比較有所恢復(fù)，CT及MRI示后路減壓充分，但前方骨化的后縱韌帶對脊髓仍有壓迫。第二次前路術(shù)后CT、MRI示前路減壓徹底，植骨融合良好，正側(cè)位X線片示頸椎生理曲度恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好(見圖1～3)。

2.3 并發(fā)癥 手術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根麻痹2 例，表現(xiàn)為牽扯痛，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、激素治療1周～2個月后癥狀消失；出現(xiàn)不全癱瘓癥狀加重者1 例，營養(yǎng)神經(jīng)等治療半年后神經(jīng)功能基本恢復(fù)；腦脊液漏3 例，術(shù)后適當(dāng)加壓，并輔以抬高頭頸部、定期更換敷料、充分引流、口服抑制腦脊液生成藥物醋氮酰胺等保守治療后治愈[4]；術(shù)后出現(xiàn)上臂外側(cè)感覺減退、疼痛、肱二頭肌和三角肌肌力減弱等C5神經(jīng)根麻痹癥狀1 例，口服止痛藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療5個月癥狀消失。無喉返神經(jīng)損傷、食管和氣管瘺、感染、內(nèi)固定斷裂或鈦網(wǎng)下沉等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 術(shù)前CT檢查，見黃韌帶呈完全骨化，后縱韌帶不規(guī)則山丘樣骨化

圖2 一期后路手術(shù)后CT、MRI橫斷面、矢狀面平掃，顯示后路減壓充分，但是前路后縱韌帶骨化 仍然壓迫硬膜囊，脊髓內(nèi)高信號改變

圖3 二期前路手術(shù)后頸椎X線片示頸椎生理曲度恢復(fù),內(nèi)固定位置良好

3 討 論

關(guān)于OLF以及OPLL的發(fā)生機制目前均不甚明確[1，5]。分析本組病例中年齡和職業(yè)等分布無特殊規(guī)律，無法明確說明OLF合并OPLL的病因。從發(fā)生部位分析，主要分布在C4～5、C5～6、C6～7部位，這些節(jié)段正好為頸椎屈伸活動大的部位，說明其發(fā)生可能與張應(yīng)力有關(guān)系。術(shù)中見黃韌帶骨化或鈣化主要為韌帶內(nèi)的病理改變，而且最嚴(yán)重的上下節(jié)段黃韌帶也有不同程度肥厚或不同程度的骨化，骨化灶主要分布于椎板間，且最初多形成于韌帶與椎板附著處[6]。在本組病例中，大部分黃韌帶骨化的節(jié)段中，其相應(yīng)的椎管前方的后縱韌帶亦出現(xiàn)骨化，進一步說明頸段OLF合并OPLL與應(yīng)力變化有關(guān)系[7]。至于是先出現(xiàn)OPLL還是OLF，或者兩者同時出現(xiàn)，在本組病例的病史中沒有發(fā)現(xiàn)特殊規(guī)律。

3.1 OLF合并OPLL的診斷 單純的臨床癥狀、體征不能作為決定性診斷[8]，影像學(xué)檢查仍然是診斷OLF和OPLL最重要的手段。正位X線片中黃韌帶骨化陰影常與椎體影像重疊而難以辨別，頸椎側(cè)位顯示率較低。CT掃描是診斷黃韌帶骨化較為理想的方法[9]，它不但顯示其部位、形態(tài)、大小、脊髓和神經(jīng)根的受壓情況，而且能對椎板、小關(guān)節(jié)突、椎弓根進行觀察，對手術(shù)治療方案的制定具有指導(dǎo)意義。MRI對于OLF和OPLL有較高診斷價值[10]，能清晰顯示脊髓與其受壓迫物之間的關(guān)系，同時清楚顯示脊髓有無信號改變，但特異性分辨率不如CT，故常規(guī)給予CT檢查有助于診斷[11]。本組中頸椎OLF合并OPLL的同時合并有胸椎OLF者1 例，故應(yīng)加強對本癥的認(rèn)識，減少誤診誤治現(xiàn)象。

3.2 頸椎OLF合并OPLL的手術(shù)治療 OLF是一個連續(xù)發(fā)展的過程，多發(fā)生在頸椎活動度大的節(jié)段，如C4～5、C5～6、C6～7部位。OPLL和OLF均是頸椎韌帶退化的表現(xiàn)，二者對脊髓的損害為直接壓迫所致。因此，導(dǎo)致進展性的慢性脊髓損害，其治療均以解除壓迫為目的。劉永盛等[12]在2000年報道采用后路椎板成形術(shù)治療OLF合并OPLL有效。后路可以直接切除椎管后方致壓物，椎板開門或切除后椎管容積得到擴大，在生理曲度恢復(fù)的同時，脊髓向后漂移，同時減少了前方骨化物的壓迫力量[13，14]。但是有作者對胸椎黃韌帶骨化行開門手術(shù)治療認(rèn)為椎板成形術(shù)無法對該區(qū)域達(dá)到減壓[15]。經(jīng)頸前入路可直接切除骨化的前縱韌帶，解除脊髓壓迫的效果較好[16]，同時前路手術(shù)還有利于頸椎生理曲度的糾正，前路切除骨化后縱韌帶后也阻止了骨化進一步發(fā)展的可能。對于伴有重度脊髓型頸椎病的患者，應(yīng)當(dāng)綜合考慮骨化的類型、部位、椎管狹窄率[17]以及術(shù)者經(jīng)驗、手術(shù)器械設(shè)備等因素。本組病例中所有患者均為確診時就有OLF合并OPLL，而且脊髓損傷的癥狀明顯，所以在做完一期手術(shù)后，JOA評分為(12.6±3.8)分，恢復(fù)率為(51.6±19.3)%。由于優(yōu)良率較低，從影像學(xué)檢查看，大部分患者椎管前方骨化的后縱韌帶壓迫脊髓，所以選擇二期手術(shù)，從前路切除骨化的后縱韌帶。二期手術(shù)后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)JOA評分為(14.8±1.6)分，恢復(fù)率為(72.7±13.4)%，與一期手術(shù)后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，優(yōu)良率顯著提高，說明前路手術(shù)后明顯改善了患者的癥狀和體征。所以作者認(rèn)為對于后路椎板成形術(shù)后患者癥狀改善有限的患者，如果前路仍然有明顯壓迫者，還是有必要行前路手術(shù)減壓。

OLF通常從關(guān)節(jié)囊處開始，逐漸向椎板部分延伸。雙側(cè)型OLF繼續(xù)骨化，在中間形成融合最后加厚形成團塊狀，這些融合及中央團塊型常常與硬膜黏連或一起骨化融合[1，5]。為了提高手術(shù)效果，減少手術(shù)對脊髓的損傷，在切除黃韌帶骨化時多數(shù)采用高速磨鉆，傳統(tǒng)的蠶食法、剝洋蔥皮樣術(shù)式很難避免器械占位和震蕩，容易加重脊髓損傷，現(xiàn)基本已經(jīng)摒棄[1，2，5，15]。陳仲強等[18]用“揭蓋式”胸椎管后壁切除，分離椎板及骨化塊與硬脊膜囊間的黏連，分節(jié)段或整體切除，手術(shù)效率高，節(jié)省時間，可減少出血，且操作較為安全，不易損傷脊髓。作者認(rèn)為：a)骨化的韌帶在椎管前后擠壓硬膜囊，甚至與硬膜黏連，術(shù)中極易損傷脊髓，需仔細(xì)操作，后路手術(shù)中先從椎板開門側(cè)的椎管后外側(cè)壁進人椎管，開門時仔細(xì)用神經(jīng)鉤邊探邊沿椎板下分離。b)二期手術(shù)前確定病變節(jié)段的具體部位、范圍，明確椎管減壓的范圍，切除骨化的后縱韌帶時用神經(jīng)鉤縱行從側(cè)方探入椎管，然后旋轉(zhuǎn)90°探查硬膜囊是否與骨化的韌帶有黏連以及黏連的部位和程度，必要時采用骨化灶漂浮法[19]。綜合本組病例中的臨床療效，作者認(rèn)為采用分期后前路聯(lián)合手術(shù)是治療OLF合并OPLL的一種良好的治療方法。

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ClinicalEffectofStagedCombinedPosterior-anteriorApproachonSevereOssificationofLigamentumFlavumAccompaniedwithPosteriorLongitudinalLigament

FENG Liang-en1，ZHOU Rong-ping2，3，GU Yu-rong2，etal

(1.Orthopaedic Department，People′s Hospital of Hezhou，Hezhou，542800，China；2.Orthopaedic Department of The Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China；3.Orthopaedic Center of the Third Affiliated Hospital of South Medical University，Guangzhou 510630，China)

ObjectiveTo retrospective analyze the clinical outcome of staged combined posterior-anterior approach for ossification of ligamentum flavum(OLF)accompanied with posterior longitudinal ligament(OPLL)complicated with cervical spondylotic myelopathy.Methods18 patients with OLF accompanied with OPLL complicated with cervical spondylotic myelopathy who undernent posterior laminoplasty，anterior decompression，bone graft and internal fixation between June 2009 and June 2011 were reviewed retrospectively.Ventral compression of ossifications still presented on radiograph in 6 to 9 months after surgery in all cases，anterior corpectomy and dissection of OPLL as well as bone graft was then conducted.JOA，RR and cervical lordosis was used to evaluate the pre-and post-operation score and follow-up outcome.Results1 cases presented C5 nerve root paralysis after posterior approach，3 cases were complicated with CSF leakage which resolved by conservative treatment.The mean follow-up time was 26.3 months.The preoperative mean scores of JOA was 7.2±1.3，cervical lordosis was(5.7±4.1)°and JOA was(12.6±3.8)for posterior approach with the mean improvement ratio of(51.6±19.3)%，cervical lordosis was(9.3±3.8)°.The mean JOA scores after anterior decompression was 14.8±1.6 with the mean improvement ratio of(72.7±13.4)% compared with preoperation，cervical lordosis was(15.5±3.2)°.ConclusionPatient with OLF accompanied with OPLL complicated with cervical spondylotic myelopathy undergoing posterior decompression have good clinical outcome after anterior approach operation if still presenting ventral compression.Staged combined posterior-anterior approach is a better method for patient with OLF accompanied with OPLL complicated with cervical spondylotic myelopathy.

ossification of ligamentum flavum；ossification of the posterior longitudinal ligament；staged surgery

1008-5572(2014)11-0961-04

R681.5+5

：B

國家自然科學(xué)基金(81160226)；江西省教育廳科技支撐計劃基金(GJJ12075)；*本文通訊作者：顧玉榮

2014-05-30

馮良恩(1978- )，男，主治醫(yī)師，廣西省賀州市人民醫(yī)院骨科，542800。

頸椎黃韌帶對脊髓的保護以及頸椎穩(wěn)定性起著重要的作用。黃韌帶骨化(ossification of ligamentum flavum，OLF)好發(fā)于下胸椎[1，2]，頸椎黃韌帶骨化較少見。頸椎黃韌帶骨化多合并有后縱韌帶骨化(ossificationof posteriorlongitudinalligamentum，OPLL)和/或發(fā)育性頸椎椎管狹窄等，最終導(dǎo)致頸椎管狹窄、脊髓壓迫等嚴(yán)重后果，對個人生活質(zhì)量及家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)造成極大影響[3]。本研究對2009年6月至2011年6月手術(shù)治療并獲得隨訪的18 例頸椎OLF合并OPLL患者進行回顧性分析，評估手術(shù)療效，探討頸椎OLF合并OPLL手術(shù)治療方法，為臨床選擇手術(shù)治療頸椎OLF合并OPLL提供參考。