家庭醫(yī)師制下社區(qū)慢性病管理工作的探討

黃文鴛　李申生　吳克明等

隨著人們生活水平的提高與人口老齡化日益嚴重，我國疾病譜發(fā)生了顯著的變化，慢性非傳染病性疾病逐步取代傳染病，成為影響人群健康的重要問題。慢性病因其發(fā)生發(fā)展受到生物、環(huán)境、心理等綜合因素的影響，單純的臨床診療不足以控制人群慢性病的患病和進展。因此，以三級預防理論為基礎的慢性病綜合管理在實踐中逐步得到發(fā)展。慢性病管理以社區(qū)為依托，社區(qū)慢性病管理是慢性病防治的關鍵環(huán)節(jié)。2012年是家庭醫(yī)師制實施推進和深化內(nèi)涵的1年，慢性病管理作為家庭醫(yī)師制服務的重點內(nèi)容開展了很多有益的探索。鑒于高血壓和糖尿病為社區(qū)最主要的慢性病管理內(nèi)容，本文討論內(nèi)容僅圍繞這兩個病種。

1社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀

1.1工作內(nèi)容和機制

社區(qū)慢性病管理接受區(qū)疾病預防控制中心業(yè)務指導，統(tǒng)一管理高血壓、心腦血管疾病、糖尿病和腫瘤，同時開展個性化病種干預，如慢性呼吸道疾病等。秉承三級預防的工作原則，主要針對患病人群、高危人群和一般人群開展相關工作。“條塊結合”的工作機制是社區(qū)慢性病管理最常見的工作機制，由預防保健科2～3位專業(yè)人員承擔慢性病條線業(yè)務聯(lián)系和培訓、質(zhì)控等工作，團隊負責所轄“塊”的慢性病綜合防治。

1.2患者管理模式

上海市最早開展的系統(tǒng)慢性病管理，是1994年開展的高血壓普查和高血壓患者分級管理及危險因素的干預＼[1＼]。經(jīng)過長期試點和探索，分級管理模式逐步確定，推廣至全市各區(qū)縣及糖尿病等其他病種，沿用至今。在此基礎上各社區(qū)根據(jù)自身資源優(yōu)勢，探索性發(fā)展了自我管理＼[2-3＼]、細節(jié)管理＼[4＼]、群組干預＼[5＼]、臨床路徑式管理＼[6＼]等管理模式，均取得了一定的效果。這些管理模式大多要耗費較高的人力成本，對患者的依從性要求高。目前其人群可推廣性有待驗證，但作為分級管理的有益補充，在示范性和主動參與性等方面起到了很好的作用。

1.3主要工作難點

1.3.1人力相對不足以斜土社區(qū)為例，2012年戶籍人口中60歲以上人口比例已達25.12%。來源于居民健康檔案的數(shù)據(jù)顯示，近10年轄區(qū)內(nèi)高血壓和糖尿病患病率明顯上升，與全市變化趨勢一致＼[7-8＼]，與此同時，慢性病管理人數(shù)逐年增加。近3年高血壓和糖尿病患者管理人數(shù)年均分別增加29.61%和29.82%。盡管管理率、控制率等評估指標沒有明顯改變，但現(xiàn)有的人力在慢性病管理對象不斷增加的情況下，仍給社區(qū)慢性病管理工作帶來了新的壓力。

1.3.2管理手段單一隨著生活水平的提高和期望壽命的延長，人們對于慢性病防治的需求已不僅僅是簡單的臨床診療，而是綜合基礎醫(yī)療、疑難診治、高危干預、健康教育等內(nèi)容，貫穿預防、篩查、治療、康復、臨終關懷的整個生命過程。目前的慢性病管理形式和內(nèi)容在開展早期篩查、非藥物干預、心理干預、康復等方面與潛在的服務需求尚有一定的距離。

1.3.3目標人群覆蓋不足現(xiàn)有的慢性病患者和高危人群的發(fā)現(xiàn)渠道以及管理對象，主要覆蓋社區(qū)離退休的老年人，而仍在各個崗位工作的“單位人”由于未在社區(qū)就診以及大部分時間不在社區(qū)，他們難以被發(fā)現(xiàn)，即使被發(fā)現(xiàn)也難以實現(xiàn)規(guī)范有效管理。因此“單位人”的發(fā)現(xiàn)力度和管理質(zhì)量在一定程度上對社區(qū)慢性病管理效果造成影響。

2家庭醫(yī)師服務與慢性病管理的關系

2.1慢性病管理是家庭醫(yī)師制的重要部分

從工作內(nèi)容上看，家庭醫(yī)師制服務以“健康管理”為服務理念，力求為患者提供主動、連續(xù)、綜合和個性化的服務。而現(xiàn)階段無論從服務人群的數(shù)量還是健康問題的嚴重性考量，慢性病管理都是健康管理最主要的內(nèi)容，因此也是家庭醫(yī)師制服務的主要內(nèi)容。從家庭醫(yī)師制績效考核上看，慢性病的管理率、規(guī)范管理率和控制率等都是家庭醫(yī)師制績效考核的核心評估指標，反映了社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性、工作質(zhì)量和工作效果＼[9＼]，即慢性病管理的好壞在一定程度上能客觀反映家庭醫(yī)師制服務的實施效果。

2.2家庭醫(yī)師制為慢性病管理帶來機遇

2.2.1有利于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)開展健康管理服務家庭醫(yī)師制的服務對象為家庭而非相互獨立的家庭成員，服務內(nèi)容綜合全面而非分病種管理，因而在全面掌握家庭健康問題和危險因素，統(tǒng)籌開展疾病管理和危險因素干預方面具有優(yōu)勢。

2.2.2有利于明確責任主體家庭醫(yī)師制服務的開展使慢性病管理的責任主體從公衛(wèi)護理人員更多地轉移到全科臨床醫(yī)師，從團隊管理逐步轉變?yōu)榧彝メt(yī)師（或小組）管理責任制，責任主體的改變將進一步促進臨床和預防工作的有機結合。

2.2.3有利于建立相互信任的醫(yī)患關系家庭醫(yī)師制服務的基礎是長期穩(wěn)定的簽約關系，服務方式為全程式管理而非分段式管理。因此，可以在最大程度上為慢性病患者和高危人群提供長期、連續(xù)、綜合的個人管理和家庭管理。

2.2.4有利于提升慢性病管理工作的比例隨著家庭醫(yī)師服務內(nèi)容的逐步明確，學校、工作場所、公共場所等公共衛(wèi)生工作將逐步剝離家庭醫(yī)師的工作范疇，有利于家庭醫(yī)師專心開展慢性病管理，深化管理內(nèi)涵，提升工作效率和質(zhì)量。

2.2.5有利于發(fā)揮家庭醫(yī)師的優(yōu)勢家庭醫(yī)師具備較為全面的臨床知識和經(jīng)驗，掌握社區(qū)網(wǎng)絡和資源，在與服務對象溝通時更有切入點，且能夠根據(jù)病情變化提供及時診治或咨詢建議，是社區(qū)慢性病管理的最佳執(zhí)行者。充分發(fā)揮家庭醫(yī)師的綜合性能力有助于提高居民的接受度和依從性。

3家庭醫(yī)師制下社區(qū)慢性病管理實踐

3.1家庭醫(yī)師制實施簡介

2011年，上海新醫(yī)改政策把“深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革”作為十大工作重點之一，提出了“轉變社區(qū)衛(wèi)生服務模式，探索建立家庭醫(yī)師制度”的工作要求。徐匯區(qū)于2011年5月起開展了家庭醫(yī)師制的工作。新型的社區(qū)衛(wèi)生服務模式以家庭醫(yī)師制服務為核心內(nèi)容，以社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診為特點，通過家庭醫(yī)師制服務的實施，逐步實現(xiàn)病人合理分流，達到“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”的目標，從而在節(jié)約醫(yī)療資源的同時使群眾能夠得到方便、經(jīng)濟和優(yōu)質(zhì)的基本衛(wèi)生保健服務。

3.2家庭醫(yī)師制下慢性病管理工作試點

家庭醫(yī)師制實施1年多來，斜土社區(qū)衛(wèi)生服務中心陸續(xù)開展了簽約管理、檔案梳理、預約服務、雙向轉診、績效考核、家庭健康評估、配套機制、體制建設等一系列探索性工作。目前家庭醫(yī)師簽約率已超過60.00%，簽約居民慢性病管理率達到100.00%，掌握的慢性病患者和高危對象家庭實現(xiàn)100.00%簽約服務，完成200多個家庭的健康評估調(diào)查，試點開展慢性病患者家庭的分層分類和統(tǒng)籌管理，與中山醫(yī)院內(nèi)分泌科等上級醫(yī)院相關科室實現(xiàn)雙向轉診等。2012年，社區(qū)高血壓規(guī)范管理率和血壓控制率繼續(xù)維持在90.00%和95.00%左右的高水平；糖尿病規(guī)范管理率由85.81%升至93.38%，血糖控制率從51.90%升至72.11%。家庭醫(yī)師制服務已進入服務模式轉變的關鍵階段，適宜、有效的業(yè)務管理模式、績效考核模式、慢性病管理模式等將決定家庭醫(yī)師制試點的走向。

3.3現(xiàn)階段存在的問題

3.3.1思想觀念人們長期以來形成的大醫(yī)院就診觀念在短時間內(nèi)難以得到根本改變，實現(xiàn)首診在社區(qū)的目標困難重重。醫(yī)務人員從病種管理、個人管理和團隊管理轉變?yōu)榻】倒芾?、家庭管理和家庭醫(yī)師責任制，服務理念還需要從根本上發(fā)生改變。

3.3.2管理模式家庭醫(yī)師制實施以來慢性病管理已開展了一些有意義的試點工作，如家庭健康檔案的梳理、家庭健康評估、慢性病家庭的分層分類管理等。新的管理模式已初具雛形，但是在細節(jié)方面還存在“新鞋走老路”的諸多表現(xiàn)，試點工作的效果也有待驗證。因此，慢性病管理模式還需要繼續(xù)探索和不斷完善。

3.3.3服務內(nèi)涵慢性病管理重治療輕預防、重技術服務輕精細化管理的問題依然存在，預防性干預措施應用不廣，高危人群管理不足。雖然實現(xiàn)了簽約家庭慢性病患者的100.00%管理，但是尚未做到以家庭為單位的資源有效整合、人群統(tǒng)籌管理、危險因素集中干預，家庭醫(yī)師的多種角色沒有得到充分發(fā)揮。

3.3.4保障機制家庭醫(yī)師制服務對服務主體家庭醫(yī)師隊伍的規(guī)模和能力提出了更高的要求，目前的人員數(shù)量和服務能力不能滿足日益增長的服務需求。作為技術支撐的專家隊伍和雙向轉診機制尚不完備，依靠社區(qū)自身挖掘的網(wǎng)絡資源有限，僅為個別專家或個別科室的對口支援?，F(xiàn)有的家庭醫(yī)師管理信息平臺或升級而來或全新設計，在試運轉過程發(fā)現(xiàn)了很多問題有待解決，信息系統(tǒng)滯后將直接影響慢性病的家庭管理。家庭醫(yī)師制下針對社區(qū)衛(wèi)生服務和針對家庭醫(yī)生個人的考核機制和評估指標均在探索中，需要逐步完善和統(tǒng)一。

4設想和建議

4.1轉換服務理念，改變就診觀念

醫(yī)務人員特別是家庭醫(yī)師要進一步轉換思路，明確以家庭為慢性病管理單位，建立與簽約家庭相互信任、常態(tài)化、溝通良好的契約關系，樹立全面綜合的服務理念；要從以疾病為中心轉變?yōu)橐越】敌枨鬄橹行?，樹立全新的健康管理服務理念。同時要加強對家庭醫(yī)師的宣傳力度，提高家庭醫(yī)師的居民知曉率，增強簽約家庭對家庭醫(yī)師的信任感，實現(xiàn)穩(wěn)定的對口服務關系，輔以政策傾斜和扶持，逐步改變居民自由就醫(yī)的習慣，形成首診在社區(qū)和雙向轉診的就診觀念和行為。

4.2完善管理模式，充實服務內(nèi)涵

4.2.1徹底轉變業(yè)務管理模式在試點的基礎上進一步梳理原有的團隊條線業(yè)務管理關系，完成全科服務團隊管理到家庭醫(yī)師負責制管理的徹底轉變，實現(xiàn)100.00%簽約對口服務，有效整合資源，提高慢性病管理效率。

4.2.2全面開展家庭健康評估在家庭健康評估試點的基礎上修訂完善評估問卷，全面開展簽約家庭的健康評估。評估內(nèi)容應包括個人健康狀況、家庭危險因素、成員關系等。評估結果可作為慢性病三級預防和分層分類管理的依據(jù)，同時完善居民電子健康檔案。

4.2.3拓展完善家庭分類管理參考并拓展原有的慢性病個體分級管理模式。家庭的分層分類管理應以家庭醫(yī)師為主導，以上門服務和門診預約服務為主要服務形式，綜合考慮每個家庭成員的個體特征、慢性病問題、嚴重程度、依從性等進行分層分類，確定每個類別組定義以及干預措施標準，并開展動態(tài)跟蹤和效果評價。

4.2.4有機結合臨床預防措施積極發(fā)揮家庭醫(yī)師的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，增進基礎醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的有機結合，重視體育鍛煉、飲食平衡、生活習慣改變等非藥物方式在患者管理和高危人群干預中的作用。加大家庭內(nèi)部健康人群宣教力度，發(fā)揮家庭成員之間相互影響的作用。在家庭醫(yī)師管理的基礎上，輔以患者自我管理、細節(jié)管理、群組干預等針對部分患者的有效模式作為有益補充。

4.3健全機制體制，保障有序推進

4.3.1加強人才隊伍建設以每個家庭醫(yī)師最多簽約服務1 000戶的能力逐步增加家庭醫(yī)師的人員配備，避免出現(xiàn)只簽約不服務或者高負荷影響服務質(zhì)量的情況。加強家庭醫(yī)師崗前規(guī)范化培養(yǎng)和在崗綜合性培訓，提高家庭醫(yī)師在人際協(xié)調(diào)、臨床技能、預防干預、心理輔導等方面的綜合能力；同時要保證家庭醫(yī)師的待遇，對于愿意留在基層一線的醫(yī)務人員，給予獎金補助、職稱晉升、外出培訓的政策傾斜，以待遇留人才。

4.3.2增強技術力量支撐組建區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體＼[10＼]，或以其他形式建立各級層面的專家隊伍和雙向轉診機制，開通就診綠色通道，真正形成“小病進社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的慢性病動態(tài)轉診體系。同時實現(xiàn)相關學科的上下貫通，不斷開發(fā)適宜技術以提高基層醫(yī)療服務能力。

4.3.3搭建信息系統(tǒng)平臺有效運轉的信息系統(tǒng)是開展慢性病管理的關鍵要素。在家庭醫(yī)師制信息平臺升級或研發(fā)的過程中，應充分考慮整合家庭醫(yī)師的管理功能和居民的信息溝功能，實現(xiàn)從社區(qū)到市級層面各級系統(tǒng)的無縫對接、信息的實時查詢、健康檔案的自動更新等，保證數(shù)據(jù)資料的準確性。

4.3.4完善績效考核機制構建以公益性、服務質(zhì)量、服務效果為核心的個人和機構績效考核指標體系，充分考慮評估指標體系的可行性、可推廣性。慢性病患病率、管理率、規(guī)范管理率、控制率等指標應考慮作為居民健康水平、社會效益、服務質(zhì)量和效果的重點指標。同時在機制運轉中應注意在家庭醫(yī)師制實施的初期以激勵為主，通過考核杠桿調(diào)動家庭醫(yī)師的積極性和主動性。

慢性病管理作為家庭醫(yī)師制服務的一部分，在其管理模式和運行機制成熟后，可進一步借鑒拓展到傳染病管理、精神病人管理、婦女兒童保健等其他公共衛(wèi)生工作領域。

5參考文獻

[1]王振果，顧凱，李德錄，等.上海社區(qū)高血壓分級管理模式初探＼[J＼].中國慢性病預防與控制，2001，9（4）：176-177.

[2]Lorig K，Sobel D，Stewart A，et al.Evidence suggesting that a chronic disease Sel-management Program can improve health status While reducing hospitalization；A Randomized Trail＼[J＼].Medical Care，1999.37（1）：5-14.

[3]張紅葉，李申生，符英英，等.社區(qū)實施慢性病自我管理項目的研究＼[J＼].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2007，34（11）：2148-2149，2152.

[4]程旻娜，李新建，王玉恒，等.上海社區(qū)高血壓疾病細節(jié)管理對高血壓患者知識知曉率的影響研究＼[J＼].中國全科醫(yī)學，2011，14（2A）：394-397.

[5]余東遠，馮獻湘，徐久久.群組干預模式在社區(qū)高血壓管理中的應用效果評價＼[J＼].公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學，2012，23（5）：64-66.

[6]朱燁，盧俊，董暉.臨床路徑在社區(qū)高血壓患者管理中的應用研究＼[J＼].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，14（6）：397，399 .

[7]錢岳晟，傅華，朱鼎良，等.上海市人群高血壓流行病學特點及變化趨勢——1998年上海城鄉(xiāng)164 343人血壓抽樣調(diào)查分析＼[J＼].上海醫(yī)學，2004，27（6）：376-379.

[8]李新建，徐繼英，姚海宏，等.上海市成年居民高血壓流行特點及防治現(xiàn)狀＼[J＼].中國慢性病預防與控制，2010，18（3）：233-235.

[9]王劍波，吳克明，朱蘭，等.家庭醫(yī)生制服務的績效考核指標體系初探＼[J＼].中華健康管理學雜志，2012，6（5）：352-353.

[10]新浪網(wǎng).上海公立醫(yī)院改革創(chuàng)舉探索：成立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體＼[EB/OL＼].＼[2012-12-26＼].http：//sh.sina.com.cn/news/k/2012-12-26/081827171.html.

（收稿日期：2014-01-20）