腦卒中早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)模式探討`

張艷+倪一宏+王燁菁

摘要：

[目的]探索腦卒中早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)模式。

[方法]對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的32名腦卒中患者，由社區(qū)康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)督導(dǎo)員上門對患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)， 采用Barthel指數(shù)和Berg平衡量表進(jìn)行早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)效果評估。

[結(jié)果]隨著干預(yù)的進(jìn)行，患者的Barthel指數(shù)和Berg評分呈逐漸上升趨勢，并且不同時間之間Barthel指數(shù)和Berg評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

[結(jié)論]腦卒中早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)研究建立了患者從三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)到社區(qū)管理的模式，對腦卒中患者恢復(fù)平衡能力和日常生活能力具有重要意義。

關(guān)鍵詞： 腦卒中；社區(qū)；早期康復(fù) 中圖分類號： R 743.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：

Abstract：[Objective]To explore the early intervention mode for the communitybased stroke rehabilitation.

[Methods]Thirtytwo stroke patients who met the inclusion criteria were included in the study and intervened by doctor through home visit. The early rehabilitation intervention in community was assessed with Barthel Index （BI） and Berg Balanced Scale （BBS）.

[Results]BI and BBS scores showed a gradual upward trend in patients as intervention went on and their differences between different intervention times were statistically significant （P<0.001）.

[Conclusion]Early communitybased rehabilitation intervention established the management mode for patients transferring from level [BP（]II or[BP）] III hospital to community ， which played an important role in the recovery of balance function and activity of daily living for stroke patients.

Key words： Stroke；Community；Early rehabilitation

腦卒中是多種腦血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)形式，具有極高的致殘率和較高的致死率，是當(dāng)今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一。黃浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心于2010—2011年試點，對上海市第九人民醫(yī)院的腦卒中就診患者開展早期康復(fù)管理，探索患者從醫(yī)院到社區(qū)無縫銜接的規(guī)范治療和康復(fù)過程。通過對社區(qū)腦卒中患者早期肢體康復(fù)服務(wù)，使因腦卒中而導(dǎo)致偏癱的殘障者盡可能恢復(fù)功能，減輕殘疾程度，恢復(fù)生活自理能力，提高患者的生活質(zhì)量，減輕社會及家庭負(fù)擔(dān)。

腦卒中患者的功能恢復(fù)情況與康復(fù)介入時間有關(guān)，早期康復(fù)至關(guān)重要。由于腦卒中患病時間長、住院費用及其他原因，越來越多的腦卒中患者病情穩(wěn)定后帶著殘疾回家康復(fù)；而患者及其家人缺乏康復(fù)知識和技能，致使大部分患者錯過最佳康復(fù)時機(jī)而處于后遺癥期，給患者造成痛苦，給社會、家庭帶來的負(fù)擔(dān)相當(dāng)沉重?？祻?fù)治療是否及時也是判斷腦卒中患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一＼[1＼]。一般認(rèn)為，從腦卒中發(fā)生后3個月內(nèi)的康復(fù)即為早期康復(fù)?？祻?fù)介入得越早，患者功能恢復(fù)和整體療效就越好＼[2＼]。為了使更多患者早日重返家庭，降低病死率，提高生活質(zhì)量，黃浦區(qū)在建立和完善心腦血管疾病監(jiān)測體系的基礎(chǔ)上開展本研究。

1對象與方法

1.1對象

病例來源：2010年7月—2011年3月，在上海市第九人民醫(yī)院（市九院）神經(jīng)內(nèi)科、老年科病房診治的腦卒中患者，由市九院醫(yī)師甄別其是否符合入組標(biāo)準(zhǔn)，符合者發(fā)告知書，同意參加本項目者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診，發(fā)病3個月內(nèi)，伴有肢體活動障礙，自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有活動性肝病、肝腎功能不全，有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心肺功能障礙或有精神癥狀，生命體征不穩(wěn)定，無法隨訪者，不愿參加本項目的患者。

以逐步入組方式納入患者，每名患者干預(yù)時間為半年。

1.2方法

作為腦卒中早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)的組織保障，項目組成立了社區(qū)腦卒中早期康復(fù)干預(yù)組織協(xié)調(diào)組、康復(fù)指導(dǎo)組、康復(fù)評估組和患者招募組。為參與社區(qū)腦卒中早期康復(fù)干預(yù)的社區(qū)配備康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)督導(dǎo)員。同時對康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)督導(dǎo)員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并頒發(fā)了由上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會和上海市黃浦區(qū)衛(wèi)計委共同授予的崗位證書。

腦卒中早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)的病例，是通過黃浦區(qū)心腦血管疾病監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)腦卒中患者，將符合康復(fù)要求的患者資料錄入數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行動態(tài)管理。對符合標(biāo)準(zhǔn)且有意愿參加康復(fù)項目的患者，由就診醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員告知其康復(fù)干預(yù)的內(nèi)容和要求，在獲得同意后進(jìn)行社區(qū)康復(fù)干預(yù)。

1.2.1康復(fù)干預(yù)流程在市九院神經(jīng)內(nèi)科、老年病科設(shè)立專人負(fù)責(zé)項目對象收集，將資料匯總到區(qū)疾病預(yù)防控制中心（疾控中心）。在對象出院前1 d對其開展健康教育并簽訂知情同意書。在對象出院當(dāng)天，由市九院康復(fù)科專家指導(dǎo)社區(qū)康復(fù)醫(yī)師在床邊對其進(jìn)行第一次康復(fù)評估，并開出康復(fù)菜單。對象出院首月由社區(qū)康復(fù)督導(dǎo)員每周2次上門為其及家屬進(jìn)行康復(fù)督導(dǎo)并記錄病情變化，及時與社區(qū)康復(fù)醫(yī)師溝通調(diào)整康復(fù)菜單，次月起每周上門1次直至干預(yù)結(jié)束。干預(yù)期間由社區(qū)康復(fù)醫(yī)師定期對該對象進(jìn)行康復(fù)評估，由區(qū)疾控中心定期開展現(xiàn)場質(zhì)控并組織專家組進(jìn)行階段性評估和指導(dǎo)，調(diào)整干預(yù)方案。

1.2.2康復(fù)干預(yù)內(nèi)容① 康復(fù)訓(xùn)練。參與社區(qū)腦卒中早期康復(fù)的患者均由康復(fù)專家根據(jù)患者自身情況制定個性化的康復(fù)菜單，由社區(qū)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者及其家屬或護(hù)工進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)督導(dǎo)由社區(qū)腦卒中康復(fù)督導(dǎo)員定期完成。② 康復(fù)指導(dǎo)。主要包括對患者的高危因素的控制、康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（肢體運動功能訓(xùn)練、日常生活自理能力訓(xùn)練和社會適應(yīng)能力訓(xùn)練等）。同時加強(qiáng)對患者家屬或護(hù)工進(jìn)行輔導(dǎo)和操作技能的培訓(xùn)，并要求其督促和協(xié)助患者定期進(jìn)行功能訓(xùn)練。通過康復(fù)干預(yù)，強(qiáng)化患者的自我日常生活能力、行走能力、部分社交能力和職業(yè)工作能力。③ 健康教育。醫(yī)務(wù)人員耐心、認(rèn)真地向患者及其家屬、護(hù)工介紹腦卒中的病因、危險因素及治療、護(hù)理和康復(fù)過程，強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，從而取得患者及其家屬或護(hù)工的信任，使患者具有較好的依從性，保證康復(fù)干預(yù)的效果。④ 心理疏導(dǎo)。由于腦卒中具有突發(fā)性、病程長、致殘率高的特點。腦卒中患者及家屬往往會產(chǎn)生恐懼、悲觀、焦慮的心理，常會因情緒不穩(wěn)定而出現(xiàn)不配合治療的消極心理。對這類患者，尤其對有輕生念頭的患者更加注重心理疏導(dǎo)，多與患者及家屬溝通，給予心理支持與安慰，鼓勵其積極、主動配合康復(fù)治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3康復(fù)評估

對康復(fù)干預(yù)定期開展過程評估。評估由康復(fù)醫(yī)師完成，時間為第1、2、3、6個月，共4次。評估內(nèi)容包括功能性平衡評測（Berg評分）以及生活質(zhì)量評定（Barthel指數(shù)），同時還開展了對患者、患者家屬及康復(fù)醫(yī)師的個人訪談和小組訪談，定性評估腦卒中患者早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)效果及存在的問題。

本項目采用Barthel指數(shù)分級進(jìn)行療效觀察及預(yù)后判斷。根據(jù)Barthel指數(shù)記分，將日?；顒幽芰Ψ譃?級，60分以上有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助；60～41分有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常活動；≤40分有重度功能障礙，大部分日?；顒硬荒芡瓿苫蛐杷朔?。功能性平衡評測（Berg評分）共有14項與平衡相關(guān)的日常生活活動，評分的方式則是每項分為0～4分，0分代表完全無法完成，4分代表能獨立完成?？偡譃?～56分。0～20分限制輪椅，21～40分輔助下步行，41～56分完全獨立。

1.4統(tǒng)計分析

以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差對Barthel指數(shù)和Berg評分進(jìn)行描述，以不同康復(fù)干預(yù)時間第0、1、2、3個月和第6個月作為重復(fù)測量的因素，采用混合模型（Mixed Model），以非確定相關(guān)（unstructured）為組內(nèi)相關(guān)矩陣結(jié)構(gòu)，通過統(tǒng)計分析軟件SAS 9.2的Proc Mixed程序步對Barthel指數(shù)和Berg評分進(jìn)行統(tǒng)計分析，以最小二乘均數(shù)（Least Square Mean，LSM）作為效應(yīng)指標(biāo)，進(jìn)行多重比較。多重比較的P值均通過Bonferroni法進(jìn)行校正，統(tǒng)計的顯著性水平為0.05。

2結(jié)果

2.1一般情況

在干預(yù)期間共納入32例腦卒中患者，其中男性22例，占68.75%，女性10例，占31.25%；最小年齡52歲，最大年齡85歲，平均年齡為63歲；有高血壓史26例（81.25%），有高血脂史14例（43.75%），有糖尿病史12例（37.50%），有冠心病史9例（28.13%），有腦卒中史7例（21.88%），有慢性支氣管炎或肺氣腫史3例（9.38%），有其他疾病史3例（9.38%）。

2.2Barthel指數(shù)和Berg評分的統(tǒng)計

干預(yù)第0個月，Barthel指數(shù)的均數(shù)為54.38，給予康復(fù)治療1個月后，該指數(shù)上升至60.50，至干預(yù)結(jié)束時，該指數(shù)已達(dá)到87.07（表1）。干預(yù)第0個月，Berg評分均數(shù)為26.59，給予半年康復(fù)治療后，患者Berg評分增加至46.62。康復(fù)治療3個月后，Berg評分均數(shù)已大于40.00。

對其進(jìn)行斯皮爾曼等級相關(guān)檢驗，計算得相關(guān)系數(shù)γ=1.00，P=0.05，Barthel指數(shù)和Berg評分在干預(yù)期間均呈逐月遞增趨勢。

2.3定性訪談

在康復(fù)過程結(jié)束后，項目組分別對6名社區(qū)康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行了小組訪談，對6組患者及家屬進(jìn)行了個體深度訪談?；颊哌x擇按照依從性好、中、差3個水平進(jìn)行分類，項目組對依從性差患者的隨訪醫(yī)師進(jìn)行訪談。從訪談結(jié)果來看，參與腦卒中早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)的患者及醫(yī)師均表示，[JP3]腦卒中早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)具有一定效果和積極意義，但在實施過程中還發(fā)現(xiàn)存在以下問題。

① 患者依從性。在康復(fù)干預(yù)過程中，往往病情較輕，康復(fù)效果較好的患者依從性較高，而病情較重，康復(fù)效果不夠理想的患者依從性較差。② 器械和中醫(yī)治療輔助康復(fù)活動。患者希望能結(jié)合針灸做康復(fù)治療，還有患者希望能提供康復(fù)器械治療。③ 加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)隊伍建設(shè)。有社區(qū)康復(fù)醫(yī)師提出：“我們的水平比較有限，所以我們除了自身提高以外，后面還要培養(yǎng)康復(fù)醫(yī)師隊伍。”

3討論

近年來由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，治療手段不斷更新，腦卒中患者生存率不斷提高。但是大部分的存活者存在不同程度的肢體運動障礙，其中一部分存活者更是重殘。這些患者需要家庭照顧或長期留院，患者自身不僅痛苦，而且對社會、家庭也帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。尤其是對于偏癱者，在現(xiàn)階段藥物治療尚無根本性突破的情況下，合理求助于康復(fù)治療，對于節(jié)省藥物治療的費用，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)具有重要意義。康復(fù)治療基于腦的可塑性和大腦功能重組理論。腦卒中患者在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有代償和功能重組能力。但是，中樞神經(jīng)系統(tǒng)自然修復(fù)的能力有限，要提高功能恢復(fù)的程度，康復(fù)治療是極為重要的因素。國內(nèi)外的研究表明，腦卒中的康復(fù)治療是有效的，可幫助患者最大程度地恢復(fù)功能，重返家庭和社會。[FL）]

本研究顯示，隨著干預(yù)的進(jìn)行，患者的Barthel指數(shù)和Berg評分呈逐漸上升趨勢，并且不同時間之間Barthel指數(shù)和Berg評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。對于Barthel指數(shù)，第0個月的Barthel指數(shù)的均數(shù)為54.38，康復(fù)干預(yù)6個月后增至87.07，其差值為31.78（95%CI為24.21～39.36）。對于Berg評分，第0個月Berg評分均數(shù)為26.59，康復(fù)干預(yù)6個月后增至46.62，其差值為18.66（95%CI為13.76～23.56）。在康復(fù)干預(yù)3個月后，Berg評分的均數(shù)就大于40分，說明患者跌倒的風(fēng)險降低，康復(fù)治療是有效的。

從實施情況來看，社區(qū)腦卒中早期康復(fù)干預(yù)項目已經(jīng)建立了患者從三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)到社區(qū)早期康復(fù)管理的模式，同時培養(yǎng)了康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)督導(dǎo)員兩支社區(qū)腦卒中康復(fù)隊伍，制定了定期遠(yuǎn)程會診方法，初步形成了社區(qū)腦卒中早期康復(fù)菜單。有研究顯示，在腦卒中康復(fù)中，臨床醫(yī)師根據(jù)患者的不同情況制定個體化康復(fù)計劃，并由康復(fù)醫(yī)師對患者進(jìn)行規(guī)范化、個體化康復(fù)訓(xùn)練，是腦卒中患者成功康復(fù)的關(guān)鍵＼[3＼]。本項目充分印證了這一點。

針對在定性訪談中發(fā)現(xiàn)的問題，提出以下建議。有研究結(jié)果提示，腦卒中患者生活質(zhì)量差的最主要決定因素是抑郁和已婚＼[4＼]。因此，在康復(fù)時應(yīng)該了解患者及其配偶所需要的支持服務(wù)。除了加強(qiáng)患者自身的心理疏導(dǎo)和健康教育外，還應(yīng)取得患者家屬特別是配偶對康復(fù)治療的支持，提供患者良好的康復(fù)環(huán)境，從而提高患者的依從性。另外，針對患者提出的針灸治療和輔助機(jī)械治療的需求，還應(yīng)根據(jù)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)師和設(shè)備配置以及患者的具體情況而定，有條件的社區(qū)醫(yī)院可以由針灸醫(yī)師為行動不便的患者提供上門服務(wù)，并提供一定的器械輔助康復(fù)治療。除此之外，在加強(qiáng)現(xiàn)有社區(qū)康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)督導(dǎo)員培訓(xùn)的同時，還要不斷擴(kuò)大社區(qū)康復(fù)醫(yī)師隊伍，逐步建立和完善腦卒中早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)機(jī)制。

4參考文獻(xiàn)

[1]董軍立，李康增.腦卒中早期康復(fù)干預(yù)方法評價＼[J＼].中國臨床康復(fù)，2005，9（1）：142-143.

[2]林楓.84例腦卒中偏癱患者的早期康復(fù)護(hù)理體會＼[J＼].中國醫(yī)療前沿，2012，7（16）：86-87.

[3]吳雪飛，孫桂軍.早期康復(fù)治療對腦卒中預(yù)后的影響＼[J＼].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（14）：27-29.

[4]徐本華，胡永華.腦卒中患者生活質(zhì)量的研究＼[J＼].中國臨床康復(fù)，2005，9（1）：136-138.

（收稿日期：2014-01-20）

1.2.2康復(fù)干預(yù)內(nèi)容① 康復(fù)訓(xùn)練。參與社區(qū)腦卒中早期康復(fù)的患者均由康復(fù)專家根據(jù)患者自身情況制定個性化的康復(fù)菜單，由社區(qū)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者及其家屬或護(hù)工進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)督導(dǎo)由社區(qū)腦卒中康復(fù)督導(dǎo)員定期完成。② 康復(fù)指導(dǎo)。主要包括對患者的高危因素的控制、康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（肢體運動功能訓(xùn)練、日常生活自理能力訓(xùn)練和社會適應(yīng)能力訓(xùn)練等）。同時加強(qiáng)對患者家屬或護(hù)工進(jìn)行輔導(dǎo)和操作技能的培訓(xùn)，并要求其督促和協(xié)助患者定期進(jìn)行功能訓(xùn)練。通過康復(fù)干預(yù)，強(qiáng)化患者的自我日常生活能力、行走能力、部分社交能力和職業(yè)工作能力。③ 健康教育。醫(yī)務(wù)人員耐心、認(rèn)真地向患者及其家屬、護(hù)工介紹腦卒中的病因、危險因素及治療、護(hù)理和康復(fù)過程，強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，從而取得患者及其家屬或護(hù)工的信任，使患者具有較好的依從性，保證康復(fù)干預(yù)的效果。④ 心理疏導(dǎo)。由于腦卒中具有突發(fā)性、病程長、致殘率高的特點。腦卒中患者及家屬往往會產(chǎn)生恐懼、悲觀、焦慮的心理，常會因情緒不穩(wěn)定而出現(xiàn)不配合治療的消極心理。對這類患者，尤其對有輕生念頭的患者更加注重心理疏導(dǎo)，多與患者及家屬溝通，給予心理支持與安慰，鼓勵其積極、主動配合康復(fù)治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3康復(fù)評估

對康復(fù)干預(yù)定期開展過程評估。評估由康復(fù)醫(yī)師完成，時間為第1、2、3、6個月，共4次。評估內(nèi)容包括功能性平衡評測（Berg評分）以及生活質(zhì)量評定（Barthel指數(shù)），同時還開展了對患者、患者家屬及康復(fù)醫(yī)師的個人訪談和小組訪談，定性評估腦卒中患者早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)效果及存在的問題。

本項目采用Barthel指數(shù)分級進(jìn)行療效觀察及預(yù)后判斷。根據(jù)Barthel指數(shù)記分，將日?；顒幽芰Ψ譃?級，60分以上有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要部分幫助；60～41分有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日?；顒樱弧?0分有重度功能障礙，大部分日?；顒硬荒芡瓿苫蛐杷朔?。功能性平衡評測（Berg評分）共有14項與平衡相關(guān)的日常生活活動，評分的方式則是每項分為0～4分，0分代表完全無法完成，4分代表能獨立完成?？偡譃?～56分。0～20分限制輪椅，21～40分輔助下步行，41～56分完全獨立。

1.4統(tǒng)計分析

以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差對Barthel指數(shù)和Berg評分進(jìn)行描述，以不同康復(fù)干預(yù)時間第0、1、2、3個月和第6個月作為重復(fù)測量的因素，采用混合模型（Mixed Model），以非確定相關(guān)（unstructured）為組內(nèi)相關(guān)矩陣結(jié)構(gòu)，通過統(tǒng)計分析軟件SAS 9.2的Proc Mixed程序步對Barthel指數(shù)和Berg評分進(jìn)行統(tǒng)計分析，以最小二乘均數(shù)（Least Square Mean，LSM）作為效應(yīng)指標(biāo)，進(jìn)行多重比較。多重比較的P值均通過Bonferroni法進(jìn)行校正，統(tǒng)計的顯著性水平為0.05。

2結(jié)果

2.1一般情況

在干預(yù)期間共納入32例腦卒中患者，其中男性22例，占68.75%，女性10例，占31.25%；最小年齡52歲，最大年齡85歲，平均年齡為63歲；有高血壓史26例（81.25%），有高血脂史14例（43.75%），有糖尿病史12例（37.50%），有冠心病史9例（28.13%），有腦卒中史7例（21.88%），有慢性支氣管炎或肺氣腫史3例（9.38%），有其他疾病史3例（9.38%）。

2.2Barthel指數(shù)和Berg評分的統(tǒng)計

干預(yù)第0個月，Barthel指數(shù)的均數(shù)為54.38，給予康復(fù)治療1個月后，該指數(shù)上升至60.50，至干預(yù)結(jié)束時，該指數(shù)已達(dá)到87.07（表1）。干預(yù)第0個月，Berg評分均數(shù)為26.59，給予半年康復(fù)治療后，患者Berg評分增加至46.62?？祻?fù)治療3個月后，Berg評分均數(shù)已大于40.00。

對其進(jìn)行斯皮爾曼等級相關(guān)檢驗，計算得相關(guān)系數(shù)γ=1.00，P=0.05，Barthel指數(shù)和Berg評分在干預(yù)期間均呈逐月遞增趨勢。

2.3定性訪談

在康復(fù)過程結(jié)束后，項目組分別對6名社區(qū)康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行了小組訪談，對6組患者及家屬進(jìn)行了個體深度訪談。患者選擇按照依從性好、中、差3個水平進(jìn)行分類，項目組對依從性差患者的隨訪醫(yī)師進(jìn)行訪談。從訪談結(jié)果來看，參與腦卒中早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)的患者及醫(yī)師均表示，[JP3]腦卒中早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)具有一定效果和積極意義，但在實施過程中還發(fā)現(xiàn)存在以下問題。

① 患者依從性。在康復(fù)干預(yù)過程中，往往病情較輕，康復(fù)效果較好的患者依從性較高，而病情較重，康復(fù)效果不夠理想的患者依從性較差。② 器械和中醫(yī)治療輔助康復(fù)活動。患者希望能結(jié)合針灸做康復(fù)治療，還有患者希望能提供康復(fù)器械治療。③ 加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)隊伍建設(shè)。有社區(qū)康復(fù)醫(yī)師提出：“我們的水平比較有限，所以我們除了自身提高以外，后面還要培養(yǎng)康復(fù)醫(yī)師隊伍。”

3討論

近年來由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，治療手段不斷更新，腦卒中患者生存率不斷提高。但是大部分的存活者存在不同程度的肢體運動障礙，其中一部分存活者更是重殘。這些患者需要家庭照顧或長期留院，患者自身不僅痛苦，而且對社會、家庭也帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。尤其是對于偏癱者，在現(xiàn)階段藥物治療尚無根本性突破的情況下，合理求助于康復(fù)治療，對于節(jié)省藥物治療的費用，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)具有重要意義?？祻?fù)治療基于腦的可塑性和大腦功能重組理論。腦卒中患者在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有代償和功能重組能力。但是，中樞神經(jīng)系統(tǒng)自然修復(fù)的能力有限，要提高功能恢復(fù)的程度，康復(fù)治療是極為重要的因素。國內(nèi)外的研究表明，腦卒中的康復(fù)治療是有效的，可幫助患者最大程度地恢復(fù)功能，重返家庭和社會。[FL）]

本研究顯示，隨著干預(yù)的進(jìn)行，患者的Barthel指數(shù)和Berg評分呈逐漸上升趨勢，并且不同時間之間Barthel指數(shù)和Berg評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。對于Barthel指數(shù)，第0個月的Barthel指數(shù)的均數(shù)為54.38，康復(fù)干預(yù)6個月后增至87.07，其差值為31.78（95%CI為24.21～39.36）。對于Berg評分，第0個月Berg評分均數(shù)為26.59，康復(fù)干預(yù)6個月后增至46.62，其差值為18.66（95%CI為13.76～23.56）。在康復(fù)干預(yù)3個月后，Berg評分的均數(shù)就大于40分，說明患者跌倒的風(fēng)險降低，康復(fù)治療是有效的。

從實施情況來看，社區(qū)腦卒中早期康復(fù)干預(yù)項目已經(jīng)建立了患者從三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)到社區(qū)早期康復(fù)管理的模式，同時培養(yǎng)了康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)督導(dǎo)員兩支社區(qū)腦卒中康復(fù)隊伍，制定了定期遠(yuǎn)程會診方法，初步形成了社區(qū)腦卒中早期康復(fù)菜單。有研究顯示，在腦卒中康復(fù)中，臨床醫(yī)師根據(jù)患者的不同情況制定個體化康復(fù)計劃，并由康復(fù)醫(yī)師對患者進(jìn)行規(guī)范化、個體化康復(fù)訓(xùn)練，是腦卒中患者成功康復(fù)的關(guān)鍵＼[3＼]。本項目充分印證了這一點。

針對在定性訪談中發(fā)現(xiàn)的問題，提出以下建議。有研究結(jié)果提示，腦卒中患者生活質(zhì)量差的最主要決定因素是抑郁和已婚＼[4＼]。因此，在康復(fù)時應(yīng)該了解患者及其配偶所需要的支持服務(wù)。除了加強(qiáng)患者自身的心理疏導(dǎo)和健康教育外，還應(yīng)取得患者家屬特別是配偶對康復(fù)治療的支持，提供患者良好的康復(fù)環(huán)境，從而提高患者的依從性。另外，針對患者提出的針灸治療和輔助機(jī)械治療的需求，還應(yīng)根據(jù)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)師和設(shè)備配置以及患者的具體情況而定，有條件的社區(qū)醫(yī)院可以由針灸醫(yī)師為行動不便的患者提供上門服務(wù)，并提供一定的器械輔助康復(fù)治療。除此之外，在加強(qiáng)現(xiàn)有社區(qū)康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)督導(dǎo)員培訓(xùn)的同時，還要不斷擴(kuò)大社區(qū)康復(fù)醫(yī)師隊伍，逐步建立和完善腦卒中早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)機(jī)制。

4參考文獻(xiàn)

[1]董軍立，李康增.腦卒中早期康復(fù)干預(yù)方法評價＼[J＼].中國臨床康復(fù)，2005，9（1）：142-143.

[2]林楓.84例腦卒中偏癱患者的早期康復(fù)護(hù)理體會＼[J＼].中國醫(yī)療前沿，2012，7（16）：86-87.

[3]吳雪飛，孫桂軍.早期康復(fù)治療對腦卒中預(yù)后的影響＼[J＼].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（14）：27-29.

[4]徐本華，胡永華.腦卒中患者生活質(zhì)量的研究＼[J＼].中國臨床康復(fù)，2005，9（1）：136-138.

（收稿日期：2014-01-20）

1.2.2康復(fù)干預(yù)內(nèi)容① 康復(fù)訓(xùn)練。參與社區(qū)腦卒中早期康復(fù)的患者均由康復(fù)專家根據(jù)患者自身情況制定個性化的康復(fù)菜單，由社區(qū)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者及其家屬或護(hù)工進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)督導(dǎo)由社區(qū)腦卒中康復(fù)督導(dǎo)員定期完成。② 康復(fù)指導(dǎo)。主要包括對患者的高危因素的控制、康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（肢體運動功能訓(xùn)練、日常生活自理能力訓(xùn)練和社會適應(yīng)能力訓(xùn)練等）。同時加強(qiáng)對患者家屬或護(hù)工進(jìn)行輔導(dǎo)和操作技能的培訓(xùn)，并要求其督促和協(xié)助患者定期進(jìn)行功能訓(xùn)練。通過康復(fù)干預(yù)，強(qiáng)化患者的自我日常生活能力、行走能力、部分社交能力和職業(yè)工作能力。③ 健康教育。醫(yī)務(wù)人員耐心、認(rèn)真地向患者及其家屬、護(hù)工介紹腦卒中的病因、危險因素及治療、護(hù)理和康復(fù)過程，強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，從而取得患者及其家屬或護(hù)工的信任，使患者具有較好的依從性，保證康復(fù)干預(yù)的效果。④ 心理疏導(dǎo)。由于腦卒中具有突發(fā)性、病程長、致殘率高的特點。腦卒中患者及家屬往往會產(chǎn)生恐懼、悲觀、焦慮的心理，常會因情緒不穩(wěn)定而出現(xiàn)不配合治療的消極心理。對這類患者，尤其對有輕生念頭的患者更加注重心理疏導(dǎo)，多與患者及家屬溝通，給予心理支持與安慰，鼓勵其積極、主動配合康復(fù)治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3康復(fù)評估

對康復(fù)干預(yù)定期開展過程評估。評估由康復(fù)醫(yī)師完成，時間為第1、2、3、6個月，共4次。評估內(nèi)容包括功能性平衡評測（Berg評分）以及生活質(zhì)量評定（Barthel指數(shù)），同時還開展了對患者、患者家屬及康復(fù)醫(yī)師的個人訪談和小組訪談，定性評估腦卒中患者早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)效果及存在的問題。

本項目采用Barthel指數(shù)分級進(jìn)行療效觀察及預(yù)后判斷。根據(jù)Barthel指數(shù)記分，將日?；顒幽芰Ψ譃?級，60分以上有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒樱枰糠謳椭?；60～41分有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日?；顒?；≤40分有重度功能障礙，大部分日常活動不能完成或需他人服侍。功能性平衡評測（Berg評分）共有14項與平衡相關(guān)的日常生活活動，評分的方式則是每項分為0～4分，0分代表完全無法完成，4分代表能獨立完成。總分為0～56分。0～20分限制輪椅，21～40分輔助下步行，41～56分完全獨立。

1.4統(tǒng)計分析

以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差對Barthel指數(shù)和Berg評分進(jìn)行描述，以不同康復(fù)干預(yù)時間第0、1、2、3個月和第6個月作為重復(fù)測量的因素，采用混合模型（Mixed Model），以非確定相關(guān)（unstructured）為組內(nèi)相關(guān)矩陣結(jié)構(gòu)，通過統(tǒng)計分析軟件SAS 9.2的Proc Mixed程序步對Barthel指數(shù)和Berg評分進(jìn)行統(tǒng)計分析，以最小二乘均數(shù)（Least Square Mean，LSM）作為效應(yīng)指標(biāo)，進(jìn)行多重比較。多重比較的P值均通過Bonferroni法進(jìn)行校正，統(tǒng)計的顯著性水平為0.05。

2結(jié)果

2.1一般情況

在干預(yù)期間共納入32例腦卒中患者，其中男性22例，占68.75%，女性10例，占31.25%；最小年齡52歲，最大年齡85歲，平均年齡為63歲；有高血壓史26例（81.25%），有高血脂史14例（43.75%），有糖尿病史12例（37.50%），有冠心病史9例（28.13%），有腦卒中史7例（21.88%），有慢性支氣管炎或肺氣腫史3例（9.38%），有其他疾病史3例（9.38%）。

2.2Barthel指數(shù)和Berg評分的統(tǒng)計

干預(yù)第0個月，Barthel指數(shù)的均數(shù)為54.38，給予康復(fù)治療1個月后，該指數(shù)上升至60.50，至干預(yù)結(jié)束時，該指數(shù)已達(dá)到87.07（表1）。干預(yù)第0個月，Berg評分均數(shù)為26.59，給予半年康復(fù)治療后，患者Berg評分增加至46.62?？祻?fù)治療3個月后，Berg評分均數(shù)已大于40.00。

對其進(jìn)行斯皮爾曼等級相關(guān)檢驗，計算得相關(guān)系數(shù)γ=1.00，P=0.05，Barthel指數(shù)和Berg評分在干預(yù)期間均呈逐月遞增趨勢。

2.3定性訪談

在康復(fù)過程結(jié)束后，項目組分別對6名社區(qū)康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行了小組訪談，對6組患者及家屬進(jìn)行了個體深度訪談。患者選擇按照依從性好、中、差3個水平進(jìn)行分類，項目組對依從性差患者的隨訪醫(yī)師進(jìn)行訪談。從訪談結(jié)果來看，參與腦卒中早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)的患者及醫(yī)師均表示，[JP3]腦卒中早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)具有一定效果和積極意義，但在實施過程中還發(fā)現(xiàn)存在以下問題。

① 患者依從性。在康復(fù)干預(yù)過程中，往往病情較輕，康復(fù)效果較好的患者依從性較高，而病情較重，康復(fù)效果不夠理想的患者依從性較差。② 器械和中醫(yī)治療輔助康復(fù)活動。患者希望能結(jié)合針灸做康復(fù)治療，還有患者希望能提供康復(fù)器械治療。③ 加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)隊伍建設(shè)。有社區(qū)康復(fù)醫(yī)師提出：“我們的水平比較有限，所以我們除了自身提高以外，后面還要培養(yǎng)康復(fù)醫(yī)師隊伍。”

3討論

近年來由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，治療手段不斷更新，腦卒中患者生存率不斷提高。但是大部分的存活者存在不同程度的肢體運動障礙，其中一部分存活者更是重殘。這些患者需要家庭照顧或長期留院，患者自身不僅痛苦，而且對社會、家庭也帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。尤其是對于偏癱者，在現(xiàn)階段藥物治療尚無根本性突破的情況下，合理求助于康復(fù)治療，對于節(jié)省藥物治療的費用，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)具有重要意義。康復(fù)治療基于腦的可塑性和大腦功能重組理論。腦卒中患者在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有代償和功能重組能力。但是，中樞神經(jīng)系統(tǒng)自然修復(fù)的能力有限，要提高功能恢復(fù)的程度，康復(fù)治療是極為重要的因素。國內(nèi)外的研究表明，腦卒中的康復(fù)治療是有效的，可幫助患者最大程度地恢復(fù)功能，重返家庭和社會。[FL）]

本研究顯示，隨著干預(yù)的進(jìn)行，患者的Barthel指數(shù)和Berg評分呈逐漸上升趨勢，并且不同時間之間Barthel指數(shù)和Berg評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。對于Barthel指數(shù)，第0個月的Barthel指數(shù)的均數(shù)為54.38，康復(fù)干預(yù)6個月后增至87.07，其差值為31.78（95%CI為24.21～39.36）。對于Berg評分，第0個月Berg評分均數(shù)為26.59，康復(fù)干預(yù)6個月后增至46.62，其差值為18.66（95%CI為13.76～23.56）。在康復(fù)干預(yù)3個月后，Berg評分的均數(shù)就大于40分，說明患者跌倒的風(fēng)險降低，康復(fù)治療是有效的。

從實施情況來看，社區(qū)腦卒中早期康復(fù)干預(yù)項目已經(jīng)建立了患者從三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)到社區(qū)早期康復(fù)管理的模式，同時培養(yǎng)了康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)督導(dǎo)員兩支社區(qū)腦卒中康復(fù)隊伍，制定了定期遠(yuǎn)程會診方法，初步形成了社區(qū)腦卒中早期康復(fù)菜單。有研究顯示，在腦卒中康復(fù)中，臨床醫(yī)師根據(jù)患者的不同情況制定個體化康復(fù)計劃，并由康復(fù)醫(yī)師對患者進(jìn)行規(guī)范化、個體化康復(fù)訓(xùn)練，是腦卒中患者成功康復(fù)的關(guān)鍵＼[3＼]。本項目充分印證了這一點。

針對在定性訪談中發(fā)現(xiàn)的問題，提出以下建議。有研究結(jié)果提示，腦卒中患者生活質(zhì)量差的最主要決定因素是抑郁和已婚＼[4＼]。因此，在康復(fù)時應(yīng)該了解患者及其配偶所需要的支持服務(wù)。除了加強(qiáng)患者自身的心理疏導(dǎo)和健康教育外，還應(yīng)取得患者家屬特別是配偶對康復(fù)治療的支持，提供患者良好的康復(fù)環(huán)境，從而提高患者的依從性。另外，針對患者提出的針灸治療和輔助機(jī)械治療的需求，還應(yīng)根據(jù)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)師和設(shè)備配置以及患者的具體情況而定，有條件的社區(qū)醫(yī)院可以由針灸醫(yī)師為行動不便的患者提供上門服務(wù)，并提供一定的器械輔助康復(fù)治療。除此之外，在加強(qiáng)現(xiàn)有社區(qū)康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)督導(dǎo)員培訓(xùn)的同時，還要不斷擴(kuò)大社區(qū)康復(fù)醫(yī)師隊伍，逐步建立和完善腦卒中早期康復(fù)社區(qū)干預(yù)機(jī)制。

4參考文獻(xiàn)

[1]董軍立，李康增.腦卒中早期康復(fù)干預(yù)方法評價＼[J＼].中國臨床康復(fù)，2005，9（1）：142-143.

[2]林楓.84例腦卒中偏癱患者的早期康復(fù)護(hù)理體會＼[J＼].中國醫(yī)療前沿，2012，7（16）：86-87.

[3]吳雪飛，孫桂軍.早期康復(fù)治療對腦卒中預(yù)后的影響＼[J＼].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（14）：27-29.

[4]徐本華，胡永華.腦卒中患者生活質(zhì)量的研究＼[J＼].中國臨床康復(fù)，2005，9（1）：136-138.

（收稿日期：2014-01-20）