肺外結(jié)核203例臨床分析

王謙信　陳水芳

結(jié)核?。╰uberculosis TB）是嚴(yán)重危害人民健康的慢性傳染病，其中肺外結(jié)核（extrapulmonary tuberculosis EPT）由于發(fā)生率相對(duì)較低，部分患者病變部位隱匿，且EPT在TB的流行傳播中重要性較小，對(duì)其流行狀況未予以足夠的重視，故容易被臨床醫(yī)師忽視而造成漏診或誤診＼[1＼]。為加強(qiáng)對(duì)EPT的認(rèn)識(shí)，提高EPT的診療水平及治愈率。我們對(duì)我院2007年1月—2011年12月門診治療的203例EPT患者的情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

本組EPT病例來(lái)自2007年1月—2011年12月

常山縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診治療病例。EPT病例的診斷由臨床、影像學(xué)、細(xì)菌學(xué)、病理、診斷性治療等手段單獨(dú)或聯(lián)合確診。EPT診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2001年7月20日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)》＼[2＼]進(jìn)行診斷和分類。

2結(jié)果

2.1性別和年齡

203例EPT病人中，男98例，女105例，年齡8～89歲，平均48.2歲（表1）。

2.2EPT占肺結(jié)核（PTB）的百分率

每年本院EPT診治病例數(shù)占本院PTB診治病例比例基本一致，為7.9%～10.7%，平均為9.8%，基本保持在穩(wěn)定水平（表2）。

2.3EPT的診斷

2.3.1EPT的主要表現(xiàn)及組成情況EPT的全身癥狀：發(fā)熱106例（52.2%），乏力97例（47.8%），盜汗92例（45.3%），納差、消瘦79例（38.9%），其他結(jié)核中毒癥狀77例（37.9%）。其部位組成情況及主要臨床表現(xiàn)見(jiàn)表3。

2.3.2確診依據(jù)依據(jù)我國(guó)2001年《肺結(jié)核診斷和治療指南》＼[3＼]，203例EPT患者中，病理確診119例（58.6%），病原菌確診36例（17.7%），診斷性抗結(jié)核治療48例（23.7%）。獲取病理組織的手段包括淋巴結(jié)穿刺、手術(shù)活檢、內(nèi)窺鏡取材。

2.3.3延誤診斷情況延誤診斷是指出現(xiàn)結(jié)核癥狀2～4周內(nèi)未做出正確診斷者＼[1＼]。這種情況可以由醫(yī)師造成，也可以由患者造成。本組延誤診斷131例（64.5%），其中因患者造成延誤診斷72例（35.5%），因醫(yī)師造成延誤診斷31例（15.3%），醫(yī)患雙方造成延誤診斷28例（13.8%）。明確診斷最長(zhǎng)時(shí)間為3年（3例），最短為1個(gè)月（60例），平均（4.23±2.12）個(gè)月。

2.3.4EPT的治療及轉(zhuǎn)歸本組患者的治療方法參照《肺結(jié)核診斷和治療指南》＼[3＼]，其中采用規(guī)范化療方案治療142例（70.0%），方案為2～3HRZE（S）/4～6 HR，即強(qiáng)化期2～3個(gè)月，藥物為HRZ E（S）；鞏固期4～6個(gè)月，藥物為HR。個(gè)體化治療61例（30.0%），其中療程>9個(gè)月47例（23.2%），療程<6個(gè)月14例（6.9%）。161例采用化療，其他42例除化療外，同時(shí)給予抗感染、手術(shù)、對(duì)癥支持、中醫(yī)中藥治療。 142例規(guī)范化療治愈137例，治愈率為96.5%。61例個(gè)體化治療，其中37例治愈，治愈率為60.7%。隨訪1年無(wú)結(jié)核中毒癥狀和新異常體征出現(xiàn)；24例復(fù)治，個(gè)體化治療復(fù)治率為39.3%。

3討論

大多數(shù)EPT來(lái)源于PTB，感染途徑是結(jié)核桿菌感染肺后，通過(guò)血行播散及淋巴循環(huán)或逆行傳播，亦有通過(guò)結(jié)核病灶直接蔓延所致＼[4＼]。EPT按發(fā)病部位和臟器命名，是結(jié)核病疫情的重要組成部分＼[5＼]。本組EPT的病例特點(diǎn)：① 在各年齡段均可發(fā)生，但<20歲的青少年和>71歲的老年人發(fā)病數(shù)較少，分別占6.4%和7.9%，而絕大多數(shù)病例年齡為21～70歲。EPT的發(fā)病年齡與本院PTB的發(fā)病年齡基本一致，與許賓等＼[1＼]報(bào)道的不同，可能與這一年齡段的PTB患者未及時(shí)診斷治療，引起淋巴、血行播散，導(dǎo)致EPT的發(fā)生有關(guān)。② 本組EPT以頸淋巴結(jié)核最常見(jiàn)（26.6%），其次是椎骨結(jié)核（14.8%）、腎結(jié)核（7.9%）、盆腔或/和宮頸結(jié)核（7.4%）、睪丸或/和附睪結(jié)核（6.9%），肝、膽結(jié)核較少見(jiàn)（2.0%），多臟器結(jié)核也較多見(jiàn)（8.9%）。③ 本組EPT中，<20歲的以頸淋巴結(jié)核為主，>71歲的老年人以椎體結(jié)核和多臟器結(jié)核為主，51～60歲的男女成年人生殖系統(tǒng)結(jié)核發(fā)病比例較高，31～50歲消化系統(tǒng)結(jié)核發(fā)病比例較高。④ 本組EPT發(fā)病數(shù)占肺結(jié)核比例平均為9.8%，低于許賓等＼[1＼]報(bào)道的12.8%。

由于EPT臨床表現(xiàn)具有非特異性和隱匿性的特點(diǎn)，目前缺乏靈敏度高、特異性強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)，結(jié)核菌難以檢出和病理標(biāo)本難以獲取。醫(yī)師由于擔(dān)心醫(yī)療糾紛或患者對(duì)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)顧慮較大而不愿及時(shí)作診斷性抗結(jié)核治療，均可導(dǎo)致EPT誤診、漏診率高，誤診時(shí)間長(zhǎng)，治療延遲，造成患者預(yù)后欠佳，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的后果＼[5＼]。EPT在發(fā)病早期，可與多種疾病的表現(xiàn)類似。此外部分患者病程中無(wú)發(fā)熱和其他結(jié)核中毒癥狀，部分EPT病灶在體內(nèi)較深或隱匿部位，體檢和無(wú)創(chuàng)性檢查尚難診斷，必須采取手術(shù)或穿刺等有創(chuàng)手段，而后者病人很難接受，從而造成了延誤診斷＼[1＼]。部分非專業(yè)醫(yī)師對(duì)PTB以及EPT認(rèn)識(shí)不足，診斷思路狹窄，檢查不全面，是醫(yī)師延誤診斷的主要原因。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)EPT的診斷意識(shí)，完善結(jié)核病影像學(xué)診斷知識(shí)，積極開(kāi)展有創(chuàng)性檢查尋求病原學(xué)和病理學(xué)依據(jù)，對(duì)高度懷疑EPT而又無(wú)法作有創(chuàng)檢查時(shí)，及時(shí)予以規(guī)范的診斷性抗結(jié)核治療，定期隨訪，以提高對(duì)肺外結(jié)核診治的準(zhǔn)確率＼[5＼]。本組203例EPT中病理確診119例，病原菌確診36例，診斷性抗結(jié)核治療48例。表明病理檢查仍是明確EPT的最重要和直接的手段，有條件的應(yīng)多開(kāi)展有創(chuàng)性病理標(biāo)本送檢和膿液標(biāo)本的病原菌涂片和培養(yǎng)，應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行，避免因單次陰性結(jié)果而排除結(jié)核。對(duì)拒絕有創(chuàng)檢查的可疑者，也應(yīng)行規(guī)范性診斷性抗結(jié)核治療。應(yīng)當(dāng)注意，抗結(jié)核治療時(shí)間短，用藥方法不規(guī)范，可導(dǎo)致抗結(jié)核的失敗，而輕易否定結(jié)核診斷。同時(shí)要注意結(jié)合其他必要的治療手段和隨訪，以正確評(píng)價(jià)抗結(jié)核效果。

EPT的治療方法主要為規(guī)范的化療，方案為：2～3HRZE（S）/4～6 HR。本組采用上述方案規(guī)范化治療142例，治愈137例，治愈率為96.5%。對(duì)EPT的治療應(yīng)和PTB的治療一樣，采用督導(dǎo)方式，提高患者服藥的依從性，及時(shí)掌握患者的藥物不良反應(yīng)，堅(jiān)持滿療程治療，從而提高治愈率。對(duì)年齡偏小或偏大、藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重，以及有藥物禁忌證的患者，則采用個(gè)體化治療。本組61例，37例治愈，24例復(fù)治，個(gè)體化治療復(fù)治率為39.3%。

EPT規(guī)范化化療和個(gè)體化治療的同時(shí)，采用中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)中藥治療PTB、EPT，能提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，改善癥狀，減少藥物不良反應(yīng)，改善臟器損害，改善微循環(huán)和抑制纖維增生，使藥物滲透性增強(qiáng)，促進(jìn)病灶吸收＼[6＼]。

[LM]4參考文獻(xiàn)

[1]許賓，孫加源，黃燕.綜合醫(yī)院肺外結(jié)核101例臨床分析＼[J＼].中國(guó)防癆雜志，2004，26（3）：151-154.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.WS 196—2001.中華人民共和國(guó)結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)＼[S＼].2001.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南＼[J＼].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

[4]朱莉貞.加強(qiáng)對(duì)肺外結(jié)核病的協(xié)作研究＼[J＼].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（2）：81.

[5]曹仕鵬，傅滿姣.638例肺外結(jié)核患者臨床分析＼[J＼].中國(guó)醫(yī)療前沿，2013，8（9）：7，29.

[6]唐神結(jié)，高文.臨床結(jié)核病學(xué)＼[M＼].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：314.

（收稿日期：2014-01-23）

結(jié)核病（tuberculosis TB）是嚴(yán)重危害人民健康的慢性傳染病，其中肺外結(jié)核（extrapulmonary tuberculosis EPT）由于發(fā)生率相對(duì)較低，部分患者病變部位隱匿，且EPT在TB的流行傳播中重要性較小，對(duì)其流行狀況未予以足夠的重視，故容易被臨床醫(yī)師忽視而造成漏診或誤診＼[1＼]。為加強(qiáng)對(duì)EPT的認(rèn)識(shí)，提高EPT的診療水平及治愈率。我們對(duì)我院2007年1月—2011年12月門診治療的203例EPT患者的情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

本組EPT病例來(lái)自2007年1月—2011年12月

常山縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診治療病例。EPT病例的診斷由臨床、影像學(xué)、細(xì)菌學(xué)、病理、診斷性治療等手段單獨(dú)或聯(lián)合確診。EPT診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2001年7月20日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)》＼[2＼]進(jìn)行診斷和分類。

2結(jié)果

2.1性別和年齡

203例EPT病人中，男98例，女105例，年齡8～89歲，平均48.2歲（表1）。

2.2EPT占肺結(jié)核（PTB）的百分率

每年本院EPT診治病例數(shù)占本院PTB診治病例比例基本一致，為7.9%～10.7%，平均為9.8%，基本保持在穩(wěn)定水平（表2）。

2.3EPT的診斷

2.3.1EPT的主要表現(xiàn)及組成情況EPT的全身癥狀：發(fā)熱106例（52.2%），乏力97例（47.8%），盜汗92例（45.3%），納差、消瘦79例（38.9%），其他結(jié)核中毒癥狀77例（37.9%）。其部位組成情況及主要臨床表現(xiàn)見(jiàn)表3。

2.3.2確診依據(jù)依據(jù)我國(guó)2001年《肺結(jié)核診斷和治療指南》＼[3＼]，203例EPT患者中，病理確診119例（58.6%），病原菌確診36例（17.7%），診斷性抗結(jié)核治療48例（23.7%）。獲取病理組織的手段包括淋巴結(jié)穿刺、手術(shù)活檢、內(nèi)窺鏡取材。

2.3.3延誤診斷情況延誤診斷是指出現(xiàn)結(jié)核癥狀2～4周內(nèi)未做出正確診斷者＼[1＼]。這種情況可以由醫(yī)師造成，也可以由患者造成。本組延誤診斷131例（64.5%），其中因患者造成延誤診斷72例（35.5%），因醫(yī)師造成延誤診斷31例（15.3%），醫(yī)患雙方造成延誤診斷28例（13.8%）。明確診斷最長(zhǎng)時(shí)間為3年（3例），最短為1個(gè)月（60例），平均（4.23±2.12）個(gè)月。

2.3.4EPT的治療及轉(zhuǎn)歸本組患者的治療方法參照《肺結(jié)核診斷和治療指南》＼[3＼]，其中采用規(guī)范化療方案治療142例（70.0%），方案為2～3HRZE（S）/4～6 HR，即強(qiáng)化期2～3個(gè)月，藥物為HRZ E（S）；鞏固期4～6個(gè)月，藥物為HR。個(gè)體化治療61例（30.0%），其中療程>9個(gè)月47例（23.2%），療程<6個(gè)月14例（6.9%）。161例采用化療，其他42例除化療外，同時(shí)給予抗感染、手術(shù)、對(duì)癥支持、中醫(yī)中藥治療。 142例規(guī)范化療治愈137例，治愈率為96.5%。61例個(gè)體化治療，其中37例治愈，治愈率為60.7%。隨訪1年無(wú)結(jié)核中毒癥狀和新異常體征出現(xiàn)；24例復(fù)治，個(gè)體化治療復(fù)治率為39.3%。

3討論

大多數(shù)EPT來(lái)源于PTB，感染途徑是結(jié)核桿菌感染肺后，通過(guò)血行播散及淋巴循環(huán)或逆行傳播，亦有通過(guò)結(jié)核病灶直接蔓延所致＼[4＼]。EPT按發(fā)病部位和臟器命名，是結(jié)核病疫情的重要組成部分＼[5＼]。本組EPT的病例特點(diǎn)：① 在各年齡段均可發(fā)生，但<20歲的青少年和>71歲的老年人發(fā)病數(shù)較少，分別占6.4%和7.9%，而絕大多數(shù)病例年齡為21～70歲。EPT的發(fā)病年齡與本院PTB的發(fā)病年齡基本一致，與許賓等＼[1＼]報(bào)道的不同，可能與這一年齡段的PTB患者未及時(shí)診斷治療，引起淋巴、血行播散，導(dǎo)致EPT的發(fā)生有關(guān)。② 本組EPT以頸淋巴結(jié)核最常見(jiàn)（26.6%），其次是椎骨結(jié)核（14.8%）、腎結(jié)核（7.9%）、盆腔或/和宮頸結(jié)核（7.4%）、睪丸或/和附睪結(jié)核（6.9%），肝、膽結(jié)核較少見(jiàn)（2.0%），多臟器結(jié)核也較多見(jiàn)（8.9%）。③ 本組EPT中，<20歲的以頸淋巴結(jié)核為主，>71歲的老年人以椎體結(jié)核和多臟器結(jié)核為主，51～60歲的男女成年人生殖系統(tǒng)結(jié)核發(fā)病比例較高，31～50歲消化系統(tǒng)結(jié)核發(fā)病比例較高。④ 本組EPT發(fā)病數(shù)占肺結(jié)核比例平均為9.8%，低于許賓等＼[1＼]報(bào)道的12.8%。

由于EPT臨床表現(xiàn)具有非特異性和隱匿性的特點(diǎn)，目前缺乏靈敏度高、特異性強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)，結(jié)核菌難以檢出和病理標(biāo)本難以獲取。醫(yī)師由于擔(dān)心醫(yī)療糾紛或患者對(duì)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)顧慮較大而不愿及時(shí)作診斷性抗結(jié)核治療，均可導(dǎo)致EPT誤診、漏診率高，誤診時(shí)間長(zhǎng)，治療延遲，造成患者預(yù)后欠佳，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的后果＼[5＼]。EPT在發(fā)病早期，可與多種疾病的表現(xiàn)類似。此外部分患者病程中無(wú)發(fā)熱和其他結(jié)核中毒癥狀，部分EPT病灶在體內(nèi)較深或隱匿部位，體檢和無(wú)創(chuàng)性檢查尚難診斷，必須采取手術(shù)或穿刺等有創(chuàng)手段，而后者病人很難接受，從而造成了延誤診斷＼[1＼]。部分非專業(yè)醫(yī)師對(duì)PTB以及EPT認(rèn)識(shí)不足，診斷思路狹窄，檢查不全面，是醫(yī)師延誤診斷的主要原因。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)EPT的診斷意識(shí)，完善結(jié)核病影像學(xué)診斷知識(shí)，積極開(kāi)展有創(chuàng)性檢查尋求病原學(xué)和病理學(xué)依據(jù)，對(duì)高度懷疑EPT而又無(wú)法作有創(chuàng)檢查時(shí)，及時(shí)予以規(guī)范的診斷性抗結(jié)核治療，定期隨訪，以提高對(duì)肺外結(jié)核診治的準(zhǔn)確率＼[5＼]。本組203例EPT中病理確診119例，病原菌確診36例，診斷性抗結(jié)核治療48例。表明病理檢查仍是明確EPT的最重要和直接的手段，有條件的應(yīng)多開(kāi)展有創(chuàng)性病理標(biāo)本送檢和膿液標(biāo)本的病原菌涂片和培養(yǎng)，應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行，避免因單次陰性結(jié)果而排除結(jié)核。對(duì)拒絕有創(chuàng)檢查的可疑者，也應(yīng)行規(guī)范性診斷性抗結(jié)核治療。應(yīng)當(dāng)注意，抗結(jié)核治療時(shí)間短，用藥方法不規(guī)范，可導(dǎo)致抗結(jié)核的失敗，而輕易否定結(jié)核診斷。同時(shí)要注意結(jié)合其他必要的治療手段和隨訪，以正確評(píng)價(jià)抗結(jié)核效果。

EPT的治療方法主要為規(guī)范的化療，方案為：2～3HRZE（S）/4～6 HR。本組采用上述方案規(guī)范化治療142例，治愈137例，治愈率為96.5%。對(duì)EPT的治療應(yīng)和PTB的治療一樣，采用督導(dǎo)方式，提高患者服藥的依從性，及時(shí)掌握患者的藥物不良反應(yīng)，堅(jiān)持滿療程治療，從而提高治愈率。對(duì)年齡偏小或偏大、藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重，以及有藥物禁忌證的患者，則采用個(gè)體化治療。本組61例，37例治愈，24例復(fù)治，個(gè)體化治療復(fù)治率為39.3%。

EPT規(guī)范化化療和個(gè)體化治療的同時(shí)，采用中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)中藥治療PTB、EPT，能提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，改善癥狀，減少藥物不良反應(yīng)，改善臟器損害，改善微循環(huán)和抑制纖維增生，使藥物滲透性增強(qiáng)，促進(jìn)病灶吸收＼[6＼]。

[LM]4參考文獻(xiàn)

[1]許賓，孫加源，黃燕.綜合醫(yī)院肺外結(jié)核101例臨床分析＼[J＼].中國(guó)防癆雜志，2004，26（3）：151-154.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.WS 196—2001.中華人民共和國(guó)結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)＼[S＼].2001.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南＼[J＼].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

[4]朱莉貞.加強(qiáng)對(duì)肺外結(jié)核病的協(xié)作研究＼[J＼].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（2）：81.

[5]曹仕鵬，傅滿姣.638例肺外結(jié)核患者臨床分析＼[J＼].中國(guó)醫(yī)療前沿，2013，8（9）：7，29.

[6]唐神結(jié)，高文.臨床結(jié)核病學(xué)＼[M＼].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：314.

（收稿日期：2014-01-23）

結(jié)核?。╰uberculosis TB）是嚴(yán)重危害人民健康的慢性傳染病，其中肺外結(jié)核（extrapulmonary tuberculosis EPT）由于發(fā)生率相對(duì)較低，部分患者病變部位隱匿，且EPT在TB的流行傳播中重要性較小，對(duì)其流行狀況未予以足夠的重視，故容易被臨床醫(yī)師忽視而造成漏診或誤診＼[1＼]。為加強(qiáng)對(duì)EPT的認(rèn)識(shí)，提高EPT的診療水平及治愈率。我們對(duì)我院2007年1月—2011年12月門診治療的203例EPT患者的情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

本組EPT病例來(lái)自2007年1月—2011年12月

常山縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診治療病例。EPT病例的診斷由臨床、影像學(xué)、細(xì)菌學(xué)、病理、診斷性治療等手段單獨(dú)或聯(lián)合確診。EPT診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2001年7月20日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)》＼[2＼]進(jìn)行診斷和分類。

2結(jié)果

2.1性別和年齡

203例EPT病人中，男98例，女105例，年齡8～89歲，平均48.2歲（表1）。

2.2EPT占肺結(jié)核（PTB）的百分率

每年本院EPT診治病例數(shù)占本院PTB診治病例比例基本一致，為7.9%～10.7%，平均為9.8%，基本保持在穩(wěn)定水平（表2）。

2.3EPT的診斷

2.3.1EPT的主要表現(xiàn)及組成情況EPT的全身癥狀：發(fā)熱106例（52.2%），乏力97例（47.8%），盜汗92例（45.3%），納差、消瘦79例（38.9%），其他結(jié)核中毒癥狀77例（37.9%）。其部位組成情況及主要臨床表現(xiàn)見(jiàn)表3。

2.3.2確診依據(jù)依據(jù)我國(guó)2001年《肺結(jié)核診斷和治療指南》＼[3＼]，203例EPT患者中，病理確診119例（58.6%），病原菌確診36例（17.7%），診斷性抗結(jié)核治療48例（23.7%）。獲取病理組織的手段包括淋巴結(jié)穿刺、手術(shù)活檢、內(nèi)窺鏡取材。

2.3.3延誤診斷情況延誤診斷是指出現(xiàn)結(jié)核癥狀2～4周內(nèi)未做出正確診斷者＼[1＼]。這種情況可以由醫(yī)師造成，也可以由患者造成。本組延誤診斷131例（64.5%），其中因患者造成延誤診斷72例（35.5%），因醫(yī)師造成延誤診斷31例（15.3%），醫(yī)患雙方造成延誤診斷28例（13.8%）。明確診斷最長(zhǎng)時(shí)間為3年（3例），最短為1個(gè)月（60例），平均（4.23±2.12）個(gè)月。

2.3.4EPT的治療及轉(zhuǎn)歸本組患者的治療方法參照《肺結(jié)核診斷和治療指南》＼[3＼]，其中采用規(guī)范化療方案治療142例（70.0%），方案為2～3HRZE（S）/4～6 HR，即強(qiáng)化期2～3個(gè)月，藥物為HRZ E（S）；鞏固期4～6個(gè)月，藥物為HR。個(gè)體化治療61例（30.0%），其中療程>9個(gè)月47例（23.2%），療程<6個(gè)月14例（6.9%）。161例采用化療，其他42例除化療外，同時(shí)給予抗感染、手術(shù)、對(duì)癥支持、中醫(yī)中藥治療。 142例規(guī)范化療治愈137例，治愈率為96.5%。61例個(gè)體化治療，其中37例治愈，治愈率為60.7%。隨訪1年無(wú)結(jié)核中毒癥狀和新異常體征出現(xiàn)；24例復(fù)治，個(gè)體化治療復(fù)治率為39.3%。

3討論

大多數(shù)EPT來(lái)源于PTB，感染途徑是結(jié)核桿菌感染肺后，通過(guò)血行播散及淋巴循環(huán)或逆行傳播，亦有通過(guò)結(jié)核病灶直接蔓延所致＼[4＼]。EPT按發(fā)病部位和臟器命名，是結(jié)核病疫情的重要組成部分＼[5＼]。本組EPT的病例特點(diǎn)：① 在各年齡段均可發(fā)生，但<20歲的青少年和>71歲的老年人發(fā)病數(shù)較少，分別占6.4%和7.9%，而絕大多數(shù)病例年齡為21～70歲。EPT的發(fā)病年齡與本院PTB的發(fā)病年齡基本一致，與許賓等＼[1＼]報(bào)道的不同，可能與這一年齡段的PTB患者未及時(shí)診斷治療，引起淋巴、血行播散，導(dǎo)致EPT的發(fā)生有關(guān)。② 本組EPT以頸淋巴結(jié)核最常見(jiàn)（26.6%），其次是椎骨結(jié)核（14.8%）、腎結(jié)核（7.9%）、盆腔或/和宮頸結(jié)核（7.4%）、睪丸或/和附睪結(jié)核（6.9%），肝、膽結(jié)核較少見(jiàn)（2.0%），多臟器結(jié)核也較多見(jiàn)（8.9%）。③ 本組EPT中，<20歲的以頸淋巴結(jié)核為主，>71歲的老年人以椎體結(jié)核和多臟器結(jié)核為主，51～60歲的男女成年人生殖系統(tǒng)結(jié)核發(fā)病比例較高，31～50歲消化系統(tǒng)結(jié)核發(fā)病比例較高。④ 本組EPT發(fā)病數(shù)占肺結(jié)核比例平均為9.8%，低于許賓等＼[1＼]報(bào)道的12.8%。

由于EPT臨床表現(xiàn)具有非特異性和隱匿性的特點(diǎn)，目前缺乏靈敏度高、特異性強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)，結(jié)核菌難以檢出和病理標(biāo)本難以獲取。醫(yī)師由于擔(dān)心醫(yī)療糾紛或患者對(duì)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)顧慮較大而不愿及時(shí)作診斷性抗結(jié)核治療，均可導(dǎo)致EPT誤診、漏診率高，誤診時(shí)間長(zhǎng)，治療延遲，造成患者預(yù)后欠佳，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的后果＼[5＼]。EPT在發(fā)病早期，可與多種疾病的表現(xiàn)類似。此外部分患者病程中無(wú)發(fā)熱和其他結(jié)核中毒癥狀，部分EPT病灶在體內(nèi)較深或隱匿部位，體檢和無(wú)創(chuàng)性檢查尚難診斷，必須采取手術(shù)或穿刺等有創(chuàng)手段，而后者病人很難接受，從而造成了延誤診斷＼[1＼]。部分非專業(yè)醫(yī)師對(duì)PTB以及EPT認(rèn)識(shí)不足，診斷思路狹窄，檢查不全面，是醫(yī)師延誤診斷的主要原因。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)EPT的診斷意識(shí)，完善結(jié)核病影像學(xué)診斷知識(shí)，積極開(kāi)展有創(chuàng)性檢查尋求病原學(xué)和病理學(xué)依據(jù)，對(duì)高度懷疑EPT而又無(wú)法作有創(chuàng)檢查時(shí)，及時(shí)予以規(guī)范的診斷性抗結(jié)核治療，定期隨訪，以提高對(duì)肺外結(jié)核診治的準(zhǔn)確率＼[5＼]。本組203例EPT中病理確診119例，病原菌確診36例，診斷性抗結(jié)核治療48例。表明病理檢查仍是明確EPT的最重要和直接的手段，有條件的應(yīng)多開(kāi)展有創(chuàng)性病理標(biāo)本送檢和膿液標(biāo)本的病原菌涂片和培養(yǎng)，應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行，避免因單次陰性結(jié)果而排除結(jié)核。對(duì)拒絕有創(chuàng)檢查的可疑者，也應(yīng)行規(guī)范性診斷性抗結(jié)核治療。應(yīng)當(dāng)注意，抗結(jié)核治療時(shí)間短，用藥方法不規(guī)范，可導(dǎo)致抗結(jié)核的失敗，而輕易否定結(jié)核診斷。同時(shí)要注意結(jié)合其他必要的治療手段和隨訪，以正確評(píng)價(jià)抗結(jié)核效果。

EPT的治療方法主要為規(guī)范的化療，方案為：2～3HRZE（S）/4～6 HR。本組采用上述方案規(guī)范化治療142例，治愈137例，治愈率為96.5%。對(duì)EPT的治療應(yīng)和PTB的治療一樣，采用督導(dǎo)方式，提高患者服藥的依從性，及時(shí)掌握患者的藥物不良反應(yīng)，堅(jiān)持滿療程治療，從而提高治愈率。對(duì)年齡偏小或偏大、藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重，以及有藥物禁忌證的患者，則采用個(gè)體化治療。本組61例，37例治愈，24例復(fù)治，個(gè)體化治療復(fù)治率為39.3%。

EPT規(guī)范化化療和個(gè)體化治療的同時(shí)，采用中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)中藥治療PTB、EPT，能提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，改善癥狀，減少藥物不良反應(yīng)，改善臟器損害，改善微循環(huán)和抑制纖維增生，使藥物滲透性增強(qiáng)，促進(jìn)病灶吸收＼[6＼]。

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（收稿日期：2014-01-23）