吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療伴有出血癥狀Ⅱ級(jí)痔的臨床效果分析

歐陽(yáng)山 蔣建武 李聯(lián)輝

[摘要]目的 分析使用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療伴有出血的Ⅱ級(jí)痔的效果及其成本效益問(wèn)題。 方法 以我院2012年1月～2013年1月收治的伴有出血的Ⅱ級(jí)痔患者110例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組和B組，A組行PPH術(shù)治療，B組使用常規(guī)外剝內(nèi)切術(shù)治療，比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后并發(fā)癥及成本/效果（C/E）值。 結(jié)果 A組患者手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間和術(shù)中出血量皆顯著小于B組（P<0.05）。A組疼痛水平得分亦顯著低于B組（P<0.05）。A組并發(fā)癥發(fā)生率為7.27%，顯著高于B組（21.82%），A組醫(yī)療費(fèi)用顯著高于B組，C/E顯著低于B組（P<0.05）。 結(jié)論 PPH可以在伴有出血的Ⅱ級(jí)痔瘡治療中起到積極效果，其可降低疼痛水平，提高手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且其醫(yī)療成本效果更佳。

[關(guān)鍵詞] 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；痔瘡；外剝內(nèi)切術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）12-219-04

痔瘡是臨床常見(jiàn)疾病，且隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化，痔瘡的發(fā)病率在近些年來(lái)是呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)的[1-2]。臨床上大部分因痔瘡而就診的患者都為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)痔，此類(lèi)患者臨床上建議以手術(shù)進(jìn)行治療[3-4]。以往，臨床上主要是外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH）作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但現(xiàn)在有一種新的手術(shù)方法已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用，即吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH），且有研究稱(chēng)，這種手術(shù)方式更符合人體的肛門(mén)解剖結(jié)構(gòu)，且術(shù)中損傷更小[5-6]。本研究以我院2012年1月～2013年1月收治的伴有出血的Ⅱ級(jí)痔患者110例為研究對(duì)象，就PPH在伴有出血的Ⅱ級(jí)痔中的治療效果做一分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院2012年1月～2013年1月收治的110例Ⅱ級(jí)痔患者，所有患者均明確診斷為Ⅱ級(jí)痔，臨床表現(xiàn)為有不同程度的排便不盡或梗阻，肛門(mén)處有墜落異物感，排便次數(shù)增加，有血便情況。對(duì)患者進(jìn)行直腸指診示，患者直腸黏膜松弛，有滑動(dòng)感或褶皺感，患者最終皆通過(guò)直腸鏡及排糞造影確認(rèn)患有Ⅱ級(jí)痔。同時(shí)，為保證研究對(duì)象同質(zhì)性，我們對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行了嚴(yán)格的篩選，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）年齡18～65歲；（2）一般狀況可，未合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；（3）未進(jìn)行過(guò)痔切除手術(shù)；（4）術(shù)前3年內(nèi)，無(wú)手術(shù)史；（5）知情同意。隨機(jī)將研究對(duì)象分為A組及B組，A組55例患者中男39例，女16例，患者年齡（43.38±6.69）歲，平均病史（3.11±1.83）年；B組55例患者中男37例，女18例，患者年齡（42.94±6.35）歲，平均病史（3.09±1.57）年，上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 A組治療方法 A組患者采用PPH術(shù)，具體做法為在麻醉效果滿意后，患者肛門(mén)部位肌肉松弛，可見(jiàn)痔脫出，在齒狀線上方，用組織鉗將痔核根部黏膜鉗夾下拉，這是防止患者術(shù)后疼痛的關(guān)鍵步驟，一定要注意不能夾到齒狀線以下的組織。鉗夾后，在齒狀線上方1.5cm處行痔體荷包縫合，下針至黏膜下，并根據(jù)肛管情況選擇合適大小的吻切組件，用抵釘座取代墊刀圈送入腸腔，并固定于中心桿上，剪掉縫合余線。將與吻合組件相連的推釘器與抵釘器對(duì)接，開(kāi)始調(diào)節(jié)螺母并向外拉，此時(shí)須注意避免肛周皮膚卷入切刀內(nèi)，當(dāng)螺母調(diào)節(jié)到最大尺度，做切閉處理。此時(shí)如果患者僅輕微出血，可采用壓迫止血方法，如為搏動(dòng)性出血或出血量較大，則須縫扎。手術(shù)完成后用凡士林紗布填塞肛門(mén)，痔組織送檢。

1.2.2 B組治療方法 B組行傳統(tǒng)外切內(nèi)扎手術(shù)，術(shù)前灌腸1次，術(shù)中取結(jié)石位，骶椎麻醉，術(shù)后使用乳酸左氧氟沙星和甲硝唑磷酸二鈉靜脈滴注，每天上下午各一次，一直用到患者退熱后3d，再改為口服甲硝唑片和阿莫西林，再連續(xù)使用3d。除不可耐受的疼痛，術(shù)后不使用止痛藥物。

1.3 研究指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1 手術(shù)情況的比較 比較患者全程手術(shù)時(shí)間、手術(shù)全程出血量及術(shù)后傷口愈合的時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后疼痛水平的比較 使用可視化疼痛評(píng)價(jià)系統(tǒng)（VAS）對(duì)患者術(shù)后6、12、24、48及72h時(shí)的疼痛水平進(jìn)行比較。

1.3.3 并發(fā)癥的比較 記錄與手術(shù)及治療有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]，主要并發(fā)癥包括術(shù)后出血、肛門(mén)狹窄、尿潴留及肛門(mén)失禁。

1.3.4 成本效果分析 分別收集記錄患者的治療費(fèi)用，并在患者手術(shù)后12個(gè)月左右進(jìn)行一次隨訪，記錄患者滿意度，進(jìn)行成本效果分析（C/E=住院費(fèi)用/滿意度）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata1.10雙向核查輸入計(jì)算機(jī)，使用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）表示，A組與B組患者組間各指標(biāo)比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法，率的比較使用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況的比較

2.2 術(shù)后疼痛水平的比較

研究結(jié)果顯示，我們?cè)诼樽硇?yīng)基本消失后，在術(shù)后6、12、24、48和72h時(shí)對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行調(diào)查顯示，兩組患者疼痛水平均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，且A組患者疼痛水平一直低于B組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.4 成本效果分析

研究結(jié)果顯示，A組醫(yī)療費(fèi)用高于B組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在對(duì)患者為期1年的隨訪中，A組55例患者中45例患者對(duì)于治療表示滿意，滿意率為81.82%，B組中有28例患者對(duì)治療效果表示滿意，滿意率為50.91%，在成本效果分析中，A組C/E小于B組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)、辦公室工作及飲食不規(guī)律等都是痔瘡高發(fā)的重要原因，且痔瘡主要高發(fā)于中青年，對(duì)患者的生活造成了極大的影響[7-8]。目前，治療方法主要有兩種：局部用藥雖然具有方便易行的優(yōu)點(diǎn)，但療效較差，且如注射療法等具有較大危險(xiǎn)性，如反復(fù)使用，可導(dǎo)致直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。而手術(shù)治療雖然可有效治療痔，但其痛苦大、恢復(fù)慢，對(duì)于對(duì)休息時(shí)間比較敏感的中青年患者來(lái)說(shuō)較為難以接受。同時(shí)，傳統(tǒng)所使用的外剝內(nèi)扎術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷較大，又因手術(shù)部位在神經(jīng)較為發(fā)達(dá)的肛周區(qū)域，所以患者術(shù)后往往十分疼痛，甚至要使用止痛藥物。PPH手術(shù)的提出已有近20年，在國(guó)外已廣泛使用，但在國(guó)內(nèi)還處于探索階段，有研究認(rèn)為，PPH只適用于Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)痔，或只能用于環(huán)形痔，且其醫(yī)療成本過(guò)大，不易在臨床上推廣使用[11-12]。在本研究中，我們以伴有出血的Ⅱ級(jí)痔為研究對(duì)象，就PPH在此類(lèi)患者中的應(yīng)用效果，尤其是成本效果方面的問(wèn)題做一探討，已初步證明了PPH在伴有出血的Ⅱ級(jí)痔治療中具有更好的臨床效果，且其醫(yī)學(xué)成本效果更高。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)全程時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)口愈合時(shí)間和手術(shù)全程出血量皆小于B組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這首先肯定了PPH在Ⅱ級(jí)出血痔治療中的效果的確是優(yōu)于MMH的，同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后A組患者疼痛水平一直低于B組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[13-14]，我們認(rèn)為造成上述結(jié)果的主要原因在于MMH和PPH的特性。首先，MMH術(shù)后會(huì)在肛門(mén)皮膚留下一個(gè)“V”字型的切口，用來(lái)引流分泌物，這雖然降低了患者術(shù)后水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛加劇和創(chuàng)口愈合減慢，同時(shí)可能會(huì)誘發(fā)切口出痔瘡復(fù)發(fā)，而PPH僅切除痔體的脫垂部分，其在齒狀線上方1.5cm處進(jìn)行縫合，但切口是在1cm處，保留了0.5cm左右的移行帶組織，我們認(rèn)為這至少有三方面優(yōu)點(diǎn)，（1）對(duì)齒狀線處組織損傷小，能保留大部分肛管的精細(xì)感覺(jué)。（2）切口位置有利于止血，術(shù)中和術(shù)后出血少，降低發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)。（3）其保留的移行帶組織可能會(huì)有一定預(yù)防此處再次方法痔瘡的作用。所以PPH相較于MMH，不僅手術(shù)更快、出血更少，其術(shù)后疼痛水平亦相對(duì)較低。同時(shí)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)亦較低。此點(diǎn)已在文中癥狀。另外，PPH的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題一直的阻礙其應(yīng)用的關(guān)鍵之一，在本研究中，我們通過(guò)對(duì)兩組患者醫(yī)療費(fèi)用的比較，的確看到了PPH比MMH醫(yī)療支出更多，但同時(shí)我們通過(guò)隨訪也發(fā)現(xiàn)了，PPH患者滿意度更高，使用成本效果分析方法比較后我們發(fā)現(xiàn)，PPH患者成本效果比值更低，且考慮到現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和合作醫(yī)療制度覆蓋情況，我們認(rèn)為，相較于其優(yōu)越的手術(shù)效果，PPH并不會(huì)增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

綜上所述，我們認(rèn)為，PPH可以在伴有出血的Ⅱ級(jí)痔瘡治療中起到積極效果，其可降低疼痛水平，提高手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且其醫(yī)療成本效果更佳，值得在臨床上推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何洪芹，李梅嶺，劉明發(fā)，等.滄州城鄉(xiāng)居民痔瘡的流行病學(xué)調(diào)查[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19（6）：841-843.

[2] 李梅嶺，何洪芹，陳信，等.滄州城鄉(xiāng)居民便秘的流行病學(xué)調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（4）：603-605.

[3] 夏宇虹，王振宜.直腸脫垂的中醫(yī)治療進(jìn)展[J].吉林中醫(yī)藥，2013，33（9）：963-966.

[4] 鄧蓓蕾，丁正中，焦黎麗，等.混合痔圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（28）：3629-3632.

[5] 伍劍飛，錢(qián)立友，郭文邦，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療痔瘡的應(yīng)用體會(huì)[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（10）：1434-1436.

[6] 梁志偉，翁娟梅，李延儉，等.吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）治療重度痔及其并發(fā)病的臨床體會(huì)[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2011，17（3）：283-285.

[7] 陳長(zhǎng)香，郝習(xí)君，李建民，等.老年女性便秘現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30（14）：2041-2043.

[8] 朱錫元，郭景泉，蔣清平，等.肛腸疾病手術(shù)切口感染病原菌的臨床調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（4）：814-816.

[9] 陳新華，方華瑾，蘇琴，等.中醫(yī)穴位電療技術(shù)在痔術(shù)后尿潴留病人中的臨床應(yīng)用[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36（6）：710-712.

[10] 葉必星，李苗苗，李學(xué)良，等.慢性便秘的非藥物治療[J].中華消化雜志，2012，32（5）：294-297.

[11] 王國(guó)強(qiáng)，劉揚(yáng)，劉青，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的近遠(yuǎn)期療效及安全性的Meta分析[J].中華外科雜志，2013，51（11）：1034-1038.

[12] 阮寧，陳志華，林夏冰，等.選擇性痔上黏膜切除術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療重度內(nèi)痔的臨床療效對(duì)比[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（7）：645-647.

[13] 唐迎春，董曉妮，胡漢平，等.PPH與DGHAL術(shù)式治療Ⅲ度混合痔的比較[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，41（6）：755-758.

[14] 朱軍，丁健華，趙克，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（12）：1252-1255.

（收稿日期：2014-04-21）