老年肺結(jié)核合并糖尿病臨床分析

江秀慧?張信鴿?張全海?楊玉前

[摘要] 目的 探討老年肺結(jié)核合并糖尿病的臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)驗(yàn)，便于控制好糖尿病，利于肺結(jié)核病情控制，改善患者癥狀，加快病灶吸收，空洞閉合，避免因傳染性而危害社會(huì)，乃至肺結(jié)核復(fù)發(fā)，影響患者生活質(zhì)量。 方法 總結(jié)我院60歲以上老年肺結(jié)核合并糖尿病的臨床特點(diǎn)，血糖控制水平與肺結(jié)核癥狀改善、病灶變化之間的聯(lián)系等。 結(jié)果 老年肺結(jié)核合并糖尿病癥狀不典型，痰菌陽(yáng)性率高，空洞發(fā)生率高，干酪病灶較多、較重，傳染性強(qiáng)，社會(huì)危害性較大，誤診率高，早期不易確診，空洞閉合難，治愈率低，抗癆藥物不良反應(yīng)較多，不易堅(jiān)持、完成抗癆治療療程，容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。 結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)60歲以上老年肺結(jié)核合并糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)，早期規(guī)范抗癆治療、管理，加強(qiáng)抗癆藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理，保證血糖控制良好，避免空洞長(zhǎng)期不能閉合，其內(nèi)結(jié)核菌休眠，導(dǎo)致復(fù)發(fā)、甚至耐藥肺結(jié)核的發(fā)生，這些對(duì)結(jié)核病防治工作起到良好的促進(jìn)作用。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核；老年；糖尿?。慌R床特點(diǎn)

[中圖分類號(hào)] R521；R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）16-191-03

Clinical analysis of senile pulmonary tuberculosis complicated with diabetes mellitus

JIANG Xiuhui ZHANG Xinge ZHANG Quanhai YANG Yuqian

Department of Cadre Two Ward， the Sixth People's Hospital of Nanyang City， Nanyang 473000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and treatment experience of tuberculosis in elderly with diabetes， to control diabetes well easily， which will help control tuberculosis disease， improve symptoms and accelerate foci， cavity closure， to avoid infectious and harm to society， and even tuberculosis relapse， affecting the quality of life of patients. Methods We summarized the clinical characteristics of pulmonary tuberculosis who aged over 60 with diabetes， blood glucose control level and tuberculosis symptom improvement， the connection between the lesion changes. Results The symptoms of senile pulmonary tuberculosis with diabetes are atypical， and the pathogenic bacteria have high positive rate. The caseous leseous lesions are more severe and progressive and have a much higher percentage of cavitations. The senile pulmonary tuberculosis with diabetes has strong infection， high misdiagnosis and low cure rate and so on. Conclusion The management of patients suffering from senile pulmonary tuberculosis with diabetes who are over 60 years old should be strengthened and the therapy should be standardized， which has a positive effect for preventing TB.

[Key words] Tuberculosis； Senile； Diabetes； Clinical characteristics

分析我院2010年1月～2011年12月我院住院的60歲以上老年、初治肺結(jié)核合并糖尿病患者臨床資料，總結(jié)臨床特點(diǎn)，提高臨床醫(yī)生，尤其是非結(jié)核專科的臨床醫(yī)生，對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病的認(rèn)識(shí)，這些患者的結(jié)核病灶不典型，部位不典型，早期診斷困難，延誤診斷可導(dǎo)致肺部病變加重，社會(huì)危害、傳染性加重。通過(guò)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早抗癆治療，減輕患者痛苦，避免肺結(jié)核漏診或誤診而加重患者痛苦、危害社會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2011年12月在我院住院的60歲以上老年、初治肺結(jié)核合并糖尿病患者共120例，其中男86例，女34例，均為2型糖尿病患者。平均年齡68歲，病程3個(gè)月～21年，平均1.3年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]

1.2.1 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性；（2）痰培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性；（3）胸片或胸部CT肺部病灶部位及特點(diǎn)符合肺結(jié)核診斷；（4）纖維支氣管鏡刷檢或者病理活檢證實(shí)為結(jié)核改變；（5）高度可疑肺結(jié)核、診斷性抗結(jié)核治療有效。以上具有其中任何者即可確診肺結(jié)核。

1.2.2 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4] （1）有糖尿病臨床癥狀，隨機(jī)空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，任意時(shí)間餐后2h血糖水平≥11.1mmol/L；（2）葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：24hPG≥11.1mmol/L。

1.3 方法

抗結(jié)核治療方案均采用2HRZE/10HRE沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，H20051903，政府提供免費(fèi)藥品，抗癆治療1年（H-異煙肼0.3；R-利福平0.45～0.6；Z-吡嗪酰胺1.25～1.5；E-乙胺丁醇0.75；均每天1次，口服）。若患者抗結(jié)核治療第2個(gè)月末痰抗酸桿菌仍陽(yáng)性者，則HRZE強(qiáng)化期延長(zhǎng)1個(gè)月。治療中2、5、、6、9、12個(gè)月末復(fù)查痰菌、胸片、血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能。糖尿病治療：加強(qiáng)宣教，合理控制飲食量及飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理應(yīng)用降糖藥物，以胰島素制劑首選，監(jiān)測(cè)血糖，適時(shí)根據(jù)血糖調(diào)整降糖藥物劑量。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況

醫(yī)生或者放射科醫(yī)師15d內(nèi)未診斷肺結(jié)核者為誤診，誤診23例，誤診率為19.17%，其中誤診為慢性支氣管炎5例，肺炎8例，肺膿腫4例，肺癌3例，支氣管擴(kuò)張2例，真菌感染2例，誤診時(shí)間16d～22個(gè)月，平均61d。病程最長(zhǎng)3.7年。

2.2 臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀：咳嗽、咳痰57例（47.5%），咯血15例（12.5%），納差、乏力伴消瘦24例（20.0%）午后發(fā)熱等其他結(jié)核中毒癥狀者96例（80.0%）。

2.3 X線胸片或胸部CT表現(xiàn)（表1）

2.3.1 病變部位 上肺野為主76例（63.3%），中肺野為主15例（12.5%），下肺野為主27例（22.5%）。

2.3.2 病變范圍 ≥3個(gè)肺野的85例（70.8%），1～2個(gè)肺野的33例（27.5%）。

2.3.3 病變表現(xiàn) 多個(gè)肺葉或肺段分布斑片狀、云絮狀高密度影為主16例（12.80%），干酪浸潤(rùn)病灶為主92例（76.07%），增殖病灶為主12例（10.10%），伴空洞者71例（59.2%）。

2.4 痰菌及血糖檢查

確診時(shí)痰涂片查抗酸桿菌3次，痰菌陽(yáng)性69例（57.5%），陰性48例（40.0%），平均空腹血糖水平（12.8～19）mmol/L，平均餐后2h血糖（16.8～26）mmol/L。

2.5 結(jié)核菌素試驗(yàn)

陰性（5mm以下） 69例（57.5%），5～9mm 21例（17.5%），10～19mm 15例（12.5%），20mm以上12例（10.2%）。

2.6 合并癥

合并高血壓病39例（32.5%），冠心病36例（30.0%），慢支27例（22.5%），肺氣腫18例，肺心病16例，肺癌3例，支氣管擴(kuò)張7例，支氣管哮喘10例，腦梗死19例，乙肝病毒性肝炎6例。

2.7 治療

120例患者經(jīng)抗結(jié)核、控制血糖及對(duì)癥等治療，治愈86例（71.8%），死亡4例，藥物不良反應(yīng)被迫中斷治療2例，治療依從性差，未完成療程4例。

2.8 不良反應(yīng)

納差、反酸24例，肝功能損害12例，關(guān)節(jié)疼痛6例，皮疹3例，足跟疼痛2例，外周神經(jīng)炎2例，視神經(jīng)炎1例。

3 討論

糖尿病合并新發(fā)肺結(jié)核是非糖尿病患者的3.5倍，糖尿病患者的結(jié)核患病率比普通人群患病率高4～8倍，并且呈逐年增多趨勢(shì)[5-6]。老年肺結(jié)核合并糖尿病患者，缺乏典型的影像學(xué)特征和臨床不特異等原因，長(zhǎng)致漏診、誤診為其他肺部疾病，導(dǎo)致痰涂抗酸桿菌陽(yáng)性而致傳染病流行[7]、結(jié)核病變較久不能控制、病變范圍廣泛，肺部破壞加重，降低患者的生活質(zhì)量，危害社會(huì)。以上統(tǒng)計(jì)資料顯示：60歲以上肺結(jié)核合并糖尿病患者具有以下特點(diǎn)：（1）臨床癥狀不典型，誤診率高，合并癥較多，掩蓋了結(jié)核病癥狀。（2）影像學(xué)表現(xiàn)不典型，病變范圍較廣泛，呈多個(gè)肺葉或肺段分布，干酪病灶及空洞發(fā)生率高，不典型部位發(fā)生率高。（3）痰菌陽(yáng)性率高，傳染性強(qiáng)，社會(huì)危害較大。（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性率高

（59.0%），主要原因?yàn)殚L(zhǎng)期高血糖患者細(xì)胞免疫功能減退，CD4+ 比例降低，CD4+/CD8+降低，NK細(xì)胞活性下降[8]。（5）抗結(jié)核治療藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高。某些抗結(jié)核藥物對(duì)糖代謝或降糖藥物有一定影響，肺結(jié)核也影響糖尿病的糖代謝，致胰島功能調(diào)節(jié)障礙，影響胰島素分泌[9]。（6）老年肺結(jié)核合并糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)消耗和中毒癥狀影響了包括胰島在內(nèi)的機(jī)體功能的正常發(fā)揮[10]。（7）肺結(jié)核的治愈與血糖控制密切相關(guān)，若血糖控制不良，肺結(jié)核難以治愈[11]。糖尿病和肺結(jié)核均為當(dāng)今人類最常見、最多發(fā)的疾病。兩者并存的現(xiàn)象在老年人中較為多見，其主要原因?yàn)榻Y(jié)核病發(fā)病高峰與糖尿病發(fā)病年齡相吻合，兩病相互影響，互為因果，促進(jìn)發(fā)病[12-14]。另外，伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變及人口的老齡化，使糖尿病患病率上升，兩病并發(fā)的機(jī)率也隨之增加。所以60歲以上老年肺結(jié)核合并糖尿病應(yīng)引起勸社會(huì)關(guān)注，應(yīng)加強(qiáng)60歲以上老年肺結(jié)核合并糖尿病的認(rèn)識(shí)和控制工作，這將對(duì)結(jié)核病防治工作起到一定的促進(jìn)作用。

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（收稿日期：2014-06-25）