2013年我院門診處方點評與不合理處方分析

楊默媛等

[摘要] 目的 為提高門診處方合格率，保障用藥安全，減少不合理用藥，維護就醫(yī)患者身心健康，對2013年我院門診處方的合理性進行評價。 方法 回顧性的對我院2013年門診全樣本共212 263張?zhí)幏礁鶕?jù)本院《處方點評規(guī)范實施細則》進行統(tǒng)計、分析和評價。 結果 處方合格率為97.7%，不合理處方中書寫不規(guī)范和用藥不適宜為主要原因，分別占到了不合理處方的45.23%和51.92%。其中，用法用量不適宜占到了整個不合理處方的35.93%。 結論 我院處方的開具中還存在著一些問題，需針對存在的問題采取有效的措施，加強處方點評的力度，加強與醫(yī)生的溝通和反饋以及對醫(yī)生合理用藥相關知識的培訓，以期提高處方合格率，規(guī)范合理用藥行為。

[關鍵詞]處方點評；門診處方；不合理處方；合理用藥

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）16-129-04

Comments on outpatient prescription and analysis of irrational prescription in the hospital in 2013

YANG Moyuan WANG Dongfeng WANG Xueer SONG Xue ZHANG Yanzhi

Department of Pharmacy， 316 Hospital， Beijing 100093， China

[Abstract] Objective To increase the acceptability of outpatient prescription， guarantee medication safety， reduce inappropriate medication and maintain physical and mental health， rationality of the hospital's prescription in 2013 was evaluated. Methods 212 263 samples of the hospital's outpatient prescriptions in 2013 were retrospectively and statistically analyzed and assessed according to "Rules for Comment on Prescription" of the hospital. Results The acceptability of prescription was 97.2%. Non-standard writing and inappropriate medication were major causes of irrational prescription， which accounted for 45.23% and 51.29% respectively， while inappropriate medication and dosage occupied 35.9% of the irrational prescription. Conclusion There are still some problems with prescription of the hospital， so it is necessary to take effective measures for existing problems， strengthen comments on prescription， enhance physicians' communications， feedbacks and trainings about appropriate medication， so as to increase acceptability of prescription and develop physicians' acts of appropriate medication.

[Key words] Comments on prescription； Outpatient prescription； Unreasonable prescription； Rational drug use

處方點評是處方調(diào)配后的藥物應用評價，是指根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范或者事先制定的規(guī)定和標準，對處方書寫的規(guī)范性以及藥物臨床使用的適宜性（藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)實際存在或者潛在的用藥問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程[1]。衛(wèi)生部公布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（2010），要求各級醫(yī)院建立健全處方點評制度，開展處方點評工作，并對處方點評的標準做了具體的規(guī)定，按照此規(guī)范的要求，每月門診處方點評的數(shù)量不得少于100張。為規(guī)范處方點評工作，提高合理用藥水平，保障患者醫(yī)療安全，我院按照相關的要求制定了《三一六醫(yī)院處方點評規(guī)范實施細則》?，F(xiàn)利用回顧性點評方式對2013年我院門診處方進行點評分析，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院多年以來一直實行門診處方全樣本點評（不包含特殊管理藥品處方），本次分析選取我院2013年1～12月全樣本處方共計212 263張。

1.2 方法

處方點評工作小組每天對前一天的處方的書寫規(guī)范性、用藥適宜性、是否為超常處方進行點評，點評依據(jù)為《處方管理辦法》《三一六醫(yī)院處方點評規(guī)范實施細則》《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書等，每月對本月的不合理處方按照分類，利用Excel表格進行統(tǒng)計匯總，并對存在問題的處方進行分析。每年進行一次全年的數(shù)據(jù)匯總，本次分析采用的為2013年的處方點評數(shù)據(jù)。

2.2 結果分析（表2）

（1）未按照處方的分類和格式選擇相應的處方。按照處方管理辦法的規(guī)定，兒科處方應為“淡綠色”、急診處方應為“淡黃色”，門診處方中常見的錯誤為上述兩類處方都選用白色紙打印。

（2）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的。此類常見的錯誤為診斷欄只有臨床查體、英文縮寫等字段，而沒有具體的診斷；或者只寫一個主要的診斷，導致開具的一些藥品沒有其對應的診斷。例如：診斷為“糖尿病”，醫(yī)生開具了“鹽酸二甲雙胍片”和“辛伐他汀片”，其中“辛伐他汀”沒有其對應的診斷。當患者要求醫(yī)生附帶開藥時，醫(yī)生一般不會拒絕，然而這種與診斷不相符的處方往往存在較大的安全隱患[2]。

（3）超過規(guī)定天數(shù)的限量。無特殊情況下，門診處方不得超過7日用量，急診處方不得超過3日用量，慢性病或特殊情況下需要適當延長處方用量的需要注明理由。

（4）為我院保障人員超權限用藥。我院屬于保障對屬醫(yī)院，承擔了一些內(nèi)部人員的醫(yī)療保障工作。針對這些患者的處方來分析，除常見的錯誤類型外，主要存在為保障患者超權限用藥的問題。根據(jù)這類人群的“合理醫(yī)療用藥范圍管理辦法”的規(guī)定，對易造成濫用或毒副作用較大的藥品，對適應證或處方權設定必要的使用限制。例如：此類患者的《合理醫(yī)療藥品目錄》中骨化三醇口服劑型的適應癥為癌癥骨轉移，處方點評中發(fā)現(xiàn)此藥的診斷多為骨關節(jié)炎等，與其適用的《合理醫(yī)療藥品目錄》的要求不符。

（5）對規(guī)定必須做過敏試驗的藥物未注明過敏試驗及結果判定的。醫(yī)生一般只關注需要做過敏試驗的注射劑，而忽略了口服劑型，如：阿莫西林膠囊、阿莫西林克拉維酸鉀片等，按照說明書的要求，青霉素類口服劑型在使用之前必須做過敏試驗。沒有事先的皮試結果判定，為患者使用藥品后出現(xiàn)過敏反應埋下了安全隱患。

（6）藥品劑型或給藥途徑不適宜的。處方中常見口服藥給藥途徑為外用、外用藥給藥途徑錯寫為口服、胰島素類的給藥途徑為皮內(nèi)注射等。這類錯誤一般為醫(yī)生疏忽大意，操作時出現(xiàn)手誤，事后也沒有認真的核對，但如果文化水平較低或用藥常識欠缺的患者按照處方的錯誤途徑來用藥，勢必會造成嚴重的后果。

（7）用法用量不適宜。從表2可以看出，不合理處方集中體現(xiàn)在用法用量不適宜上，例如：六味地黃丸的水蜜丸（30粒/次，2/d）和濃縮型（8粒/次，3/d）用法混淆。中藥水蜜丸是中藥材加一定比例的水與蜜（比例要根據(jù)藥材的性質(zhì)，實驗研究出來）制備而成的。中藥濃縮丸是將中藥材提取濃縮后，將藥液用水或蜜或水與蜜混合制備而成，濃縮丸可以是水丸、也可以是水蜜丸、甚至可以是蜜丸。因濃縮丸經(jīng)過提取，故用量要比傳統(tǒng)水蜜丸小。新清寧片用于便秘時用法為臨睡前5片，而不是3～5片/次、3/d，頭孢呋辛酯片應為每日兩次，處方上多為每日3次，此類問題出現(xiàn)的原因主要是由于醫(yī)生對該藥品知識的了解不夠，易造成患者用藥過量，增加出現(xiàn)不良反應和藥物毒副作用的風險。

（8）無適應證用藥。此類問題常常出現(xiàn)在抗菌藥物的使用中，例如：診斷為“胃腸型感冒”“胃炎”“腹痛”“發(fā)燒”為患者開具抗菌藥物，醫(yī)生開具抗菌藥物必須要有細菌、真菌感染的指征，醫(yī)生不可根據(jù)表現(xiàn)出來的癥狀盲目用藥。為了預防細菌感染是目前使用抗菌藥仍存在的誤區(qū)[3]。無指征濫用抗生素，極易引起機體菌群失調(diào)或細菌耐藥[4]。

（9）無正當理由為同一患者開具2種以上藥理作用相同藥物的。同時為患者開具氨酚偽麻美芬片/氨麻美敏片與復方對乙酰氨基酚片的，兩種藥品屬于同一類解熱鎮(zhèn)痛類藥，含有相同的成分對乙酰氨基酚，在國家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)的《藥物警戒快訊—對乙酰氨基酚?？分刑岬竭^量使用對乙酰氨基酚，可引起肝毒性反應，甚至可導致肝衰竭和死亡。

3 討論

從2013門診處方點評結果可以看出，我院不合理處方主要表現(xiàn)為3大類9項，其中列前3位的分別為用法用量不適宜（35.93%）、為內(nèi)部保障人員超權限用藥（9.91%）、未按照處方的分類和格式選擇相應的處方（8.29%）。處方是醫(yī)療法律文書，處方的前記、正文、后記分別包含了患者的基本信息、藥物使用信息，還包含了醫(yī)師對藥物治療的水平等，同時也是一項重要的法律依據(jù)[5]。處方質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，不合理處方可能造成醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故，甚至危害人的生命安全[6]。處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段[1]。因此，開展處方點評工作，對促進處方規(guī)范化和醫(yī)師合理用藥水平，起著十分重要的作用。為更全面的掌握醫(yī)生用藥的情況，我院自開展處方點評工作以來，一直堅持門診處方全樣本點評，為我們更好的發(fā)現(xiàn)和總結改進問題積累了很豐富的樣本量，處方點評工作的堅持開展使處方的合理性有了一定的進步和改善，從此次分析來看，不合理處方中，不規(guī)范處方與不適宜處方占較大的比例，超常處方占的比例較小，用法用量不適宜占整個不合理處方的比例最大。針對此次點評的結果，提出以下改進的建議：（1）合理用藥水平的提高需要醫(yī)院醫(yī)務管理部門、藥劑科、臨床工作人員的共同努力來實現(xiàn)。（2）醫(yī)務管理部門應加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風的教育和建立健全相關獎懲機制，醫(yī)院應該采取有效的監(jiān)管措施，切斷藥商對門診合理用藥的干擾[7]。臨床中常見重復用藥、大處方，這與國家財政投入不足和補償機制不完善，很多醫(yī)院通過藥品加成來增加收入有關[8]。例如本次處方點評中，用法用量不適宜中部分原因就是因為醫(yī)生為給患者多開藥，故意增大用藥量和用藥頻次，針對這樣的行為醫(yī)務部門應該加大懲罰的力度。同時醫(yī)務管理部門應該多組織對醫(yī)生的專業(yè)培訓。（3）臨床醫(yī)務人員自身應加強業(yè)務學習，學習相關制度、最新用藥指南以及新藥說明書等，提高合理用藥水平。（4）藥師要加強學習，注重自身專業(yè)素質(zhì)的提高。通過對北京市8家醫(yī)療機構的8名從事處方點評工作人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同點評人員對不合理處方判斷依據(jù)的理解和掌握程度存在差異，導致對處方的規(guī)范性、用藥適宜性的評價結果不同[9]。因此，從事處方點評工作的人員要加強自身的學習，熟練掌握相關法律法規(guī)，正確把握處方點評相關的判定標準。（5）藥劑科應該配合醫(yī)務管理部門做好對于醫(yī)生的培訓和考核，加強和臨床的溝通，藥師走向臨床并參與制定臨床治療方案，對用藥提出合理化建議，為醫(yī)護人員提供藥學信息以及為患者提供用藥指導，已成為發(fā)展的必然趨勢[10]。針對處方點評的結果，醫(yī)生普遍反映對中成藥的用法用量掌握不充分，我們特意將我院現(xiàn)用的近300種中成藥的功能主治和用法用量進行整理，下發(fā)到各臨床科室，方便醫(yī)生開具中成藥時查閱。我們深刻地意識到目前處方分析的重要性和滯后性[11]。我們也會把和臨床醫(yī)生的溝通和反饋作為工作的重點，積極轉變藥學工作模式，將不合理處方解決在調(diào)劑之前[12]而不是在事后的點評上，通過及時的反饋規(guī)范醫(yī)師開具處方的行為。同時針對我院承擔的醫(yī)療保障的任務，為了進一步做好保障工作，合理指導安全用藥，我們也開展了針對“保障人員對于用藥安全”的調(diào)查問卷，有針對性的查找和解決問題，防止過度醫(yī)療的同時，切實提高處方質(zhì)量和用藥水平，促進藥物臨床應用的正確和適宜[13]。

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（收稿日期：2014-05-22）