多模式鎮(zhèn)痛在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用的臨床觀察

鐘東海 蔣建平 范文鋒 等

[摘要] 目的 對多模式鎮(zhèn)痛對于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)進行觀察，以期找到更為安全有效的胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。 方法 將60例擇期接受胸科手術(shù)的患者隨機分為實驗組和對照組，每組30例，實驗組患者在關(guān)胸前由手術(shù)者使用羅哌卡因進行肋間神經(jīng)的阻滯，在手術(shù)結(jié)束之前30min靜脈注射帕瑞昔布鈉，并于手術(shù)結(jié)束時給予舒芬太尼以自控鎮(zhèn)痛；對照組在手術(shù)結(jié)束時給予舒芬太尼以自控鎮(zhèn)痛。于患者經(jīng)靜脈給藥自控鎮(zhèn)痛（PCIA）開始后第2、4、6、8、12、24、48、72h對鎮(zhèn)靜（Ramsay評分）和鎮(zhèn)痛（VAS評分）效果觀察記錄，同時對不良反應(yīng)發(fā)生情況進行觀察。 結(jié)果 相較于對照組，實驗組患者PCA有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、舒適狀態(tài)評分、靜止和活動狀態(tài)下VAS評分明顯下降，對照組PCA按壓次數(shù)較實驗組上升（P<0.05）；兩組患者在術(shù)后胸悶、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、排氣時間、鎮(zhèn)靜評分、生命體征等副作用發(fā)生率均沒有顯著差異（P>0.05）。 結(jié)論 多模式鎮(zhèn)痛對于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，有臨床推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 多模式鎮(zhèn)痛；胸科手術(shù)；自控鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）12-115-04

多模式鎮(zhèn)痛主要通過在疼痛的生理病理機制所處不同靶位和時相進行作用從而取得最優(yōu)的治療效果，使用單一的鎮(zhèn)痛措施很難解決胸科手術(shù)復(fù)雜的情況，因此在部分臨床治療中不能實現(xiàn)較好的術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果[1]。多模式鎮(zhèn)痛的原則為結(jié)合使用鎮(zhèn)痛藥和區(qū)域性麻醉技術(shù)以減少手術(shù)后的患者應(yīng)激、正確引導(dǎo)、腸道營養(yǎng)的早日恢復(fù)以及有效鎮(zhèn)痛幫助病人早日活動[2]。本次研究對多模式鎮(zhèn)痛對于胸科手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)進行觀察，以期找到更為安全有效的胸科手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者均擇期接受肺部疾病開胸手術(shù)，ASA（I～II）級，包括男36例，女24例，平均年齡（39.1±14.7）歲，平均體重為（58.3±12.1）kg，隨機分成多模式鎮(zhèn)痛組（實驗組），包括男20例，女10例，

平均年齡（42.3±16.5）歲，平均體重（61.4±9.7）kg；單一鎮(zhèn)痛組（對照組）包括男16例，女14例，平均年齡（39.6±13.7）歲，平均體重為（58.3±12.9）kg，兩組患者的體重、性別和年齡上均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。在手術(shù)后對患者繼續(xù)觀察72h。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者開胸手術(shù)原因為肺部疾病，包括肺癌、肺挫裂傷，自發(fā)性氣胸、肺大皰，閉式引流術(shù)后持續(xù)漏氣，氣胸反復(fù)發(fā)作[3]。（2）患者自愿接受開胸手術(shù)治療。（3）患者知情，簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)前長期使用阿片類藥物治療的患者；（2）術(shù)前合并嚴(yán)重肝腎疾病史患者；（3）呼吸道疾病，在術(shù)后需要機械通氣，呼氣峰流速（PEF）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、術(shù)前用力肺活量（FVC）比預(yù)測值的80%低的患者[4]。

1.4 鎮(zhèn)痛方法

實驗組采用多模式鎮(zhèn)痛，在關(guān)胸前由手術(shù)者使用0.5%鹽酸羅哌卡因20mL，分別于上兩肋與下一肋間以及開胸肋間注射，在手術(shù)結(jié)束之前30min靜脈注射40mg帕瑞昔布鈉，并于手術(shù)結(jié)束時給予患者舒芬太尼以自控鎮(zhèn)痛。對照組采用單一模式鎮(zhèn)痛，在手術(shù)結(jié)束時給予患者舒芬太尼以自控鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵具體配置和設(shè)定[5]：將舒芬太尼溶于0.9%生理鹽水中，調(diào)配濃度至1g/mL，背景持續(xù)輸注的速率為2mL/h，PCA的使用劑量為2mL，鎖定時間15min，實驗組和對照組舒芬太尼、PCA一直使用到術(shù)后72h。

1.5 觀察指標(biāo)

于患者經(jīng)靜脈給藥自控鎮(zhèn)痛（PCIA）開始后第2、4、6、8、12、24、48、72h對鎮(zhèn)靜（Ramsay評分）和鎮(zhèn)痛（VAS評分）效果觀察記錄，同時對不良反應(yīng)的發(fā)生情況進行觀察。各時間段使用舒芬太尼的劑量、PCA按壓次數(shù)以及胸悶、皮膚瘙癢等副反應(yīng)的發(fā)生次數(shù)和時間，患者排氣時間。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

每一時間點鎮(zhèn)痛的效果：通過VAS評分對活動及靜止?fàn)顟B(tài)下胸部切口的疼痛狀況進行間接觀察。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：煩躁、不安靜為1分；安靜合作為2分；可聽從指令、嗜睡為3分；睡眠狀態(tài)，可喚醒為4分；呼吸的反應(yīng)遲鈍為5分；深睡狀態(tài)，且呼喚不醒為6分。其中2～4分則代表鎮(zhèn)靜效果滿意，5～6分則代表鎮(zhèn)靜可能過度。VAS評分[7]：0～3分表示完全鎮(zhèn)痛；4～5分表示輕度痛，6～7分表示中度痛，7分以上則表示劇痛。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS13.0軟件，計量資料以（）表示，同組之間各時間點的比較使用t檢驗，計數(shù)資料的組間比較使用x2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后72h不同時間點活動及靜止?fàn)顟B(tài)下的VAS評分比較，實驗組VAS評分顯著低于對照組（P<0.01）。見表1。相較于實驗組患者，手術(shù)后的各時間段PCA按壓次數(shù)和舒芬太尼食用量，實驗組顯著低于對照組（P<0.05）。手術(shù)后72h不同各時間點的鎮(zhèn)靜Ramsay評分兩組無顯著差異（P>0.05）。均為2～4分，鎮(zhèn)靜滿意。

3 討論

多模式鎮(zhèn)痛可以對術(shù)后的生理病理反應(yīng)進行控制，大大加速患者恢復(fù)速度并使住院時間縮短。接受胸、腹部手術(shù)的病人通過多模式鎮(zhèn)痛，腸道功能較早恢復(fù)，疼痛評分較低，插管期較短，蛋白缺損減少，代謝應(yīng)激和內(nèi)分泌反應(yīng)降低，可以較早離開重癥監(jiān)護室[8]。

胸科手術(shù)完成后及時有效的鎮(zhèn)痛非常重要，這不但可以安撫患者，更重要的是可以幫助患者盡早恢復(fù)呼吸功能（沒有夾板效應(yīng)或者主動式呼吸），加深呼吸，盡早離床，有效使肺部并發(fā)癥的發(fā)生得到控制[9]。正常呼吸以及深呼吸可能會造成皮膚牽拉而引起切口的痛感，患者在術(shù)后經(jīng)常使用收縮呼氣肌以對皮膚的切口牽張進行防止，減少牽拉皮膚切口。使用主動呼氣可使吸氣造成的切口的牽張迅速減少，由于用力呼氣之前無法深吸氣導(dǎo)致咳嗽的無力。咳嗽無力、主動呼吸、夾板效應(yīng)可導(dǎo)致肺不張、氣道閉合和分泌物排除困難[10]。

本次研究中實驗組采取帕瑞昔布鈉（選擇性COX-2抑制劑），羅哌卡因進行肋間的神經(jīng)阻滯和舒芬太尼PCIA綜合鎮(zhèn)痛模式。首先，選擇性的COX-2抑制劑可使中樞和外周COX-2表達得到有效抑制，前列腺素合成減少，痛覺超敏受到抑制，痛閾提高，以實現(xiàn)減輕疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[11]。其次，選取羅哌卡因進行肋間的神經(jīng)阻滯，使組織損傷后致痛物質(zhì)或炎癥介質(zhì)在外周神經(jīng)末梢發(fā)生作用所導(dǎo)致的原發(fā)以及繼發(fā)性的痛覺過敏過程被阻斷，同時使傷害性的沖動傳向脊髓的過程被阻斷[12]。采用強效的阿片類藥物舒芬太尼進行PCIA，和上述的兩種方法相聯(lián)合，可使用藥量減少，在相關(guān)不良反應(yīng)減少的同時使鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度得以維持至最低的有效濃度（MEAC）之上[13]。

本次研究中采用的多模式鎮(zhèn)痛，相較于對照組，實驗組患者的PCA有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、舒適狀態(tài)評分、靜止和活動狀態(tài)下的VAS評分明顯下降，對照組的PCA按壓次數(shù)較實驗組上升（P<0.05）；兩組患者在術(shù)后的胸悶、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、排氣時間、鎮(zhèn)靜評分、生命體征等副作用發(fā)生率均沒有顯著的差異（P>0.05）。

綜上，多模式鎮(zhèn)痛對于胸科手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果良好，有臨床推廣價值。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-04-23）