對(duì)50例主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

方曉芹　謝輝　吳佩玲等

【摘要】 目的：探討50例胸、腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理。方法：選擇本科2010年1月-2012年12月收治胸、腹主動(dòng)脈瘤患者50例，均成功實(shí)施腔內(nèi)隔絕術(shù)，對(duì)其圍手術(shù)期的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：50例患者均成功實(shí)施腔內(nèi)隔絕術(shù)，未出現(xiàn)醫(yī)療或護(hù)理上的差錯(cuò)。結(jié)論：術(shù)前嚴(yán)格控制血壓，術(shù)中及時(shí)配合醫(yī)生手術(shù)，術(shù)后密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免并發(fā)癥是圍手術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵，也是保證患者手術(shù)成功、術(shù)后恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈瘤； 主動(dòng)脈夾層； 腔內(nèi)隔絕術(shù)； 圍手術(shù)期護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.034

胸、腹主動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈壁局部或彌漫性的異常擴(kuò)張或撕裂，引起或不引起臨床癥狀，瘤狀破裂為其主要死亡原因，它是血管疾病中病情最兇險(xiǎn)的狀況之一，不及時(shí)治療預(yù)后極差。近年來隨著醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，在術(shù)前診斷率上逐年上升，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，100萬人中有5～10人發(fā)病[1]，但多是急性發(fā)病。后由國(guó)外引進(jìn)的微創(chuàng)介入治療，使國(guó)內(nèi)的胸、腹主動(dòng)脈瘤的治療上了一個(gè)新臺(tái)階，此法具有安全、簡(jiǎn)捷、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，為高齡、高危患者提供了治療機(jī)會(huì)，通過微創(chuàng)介入的方法獲得了較好的臨床效果，生存率提高，病死率已下降為l8.27%[2-3]。急性期死亡率仍然很高，如不予以治療，早期病死率高達(dá)每小時(shí)增1%，后期病死率高達(dá)70%～90%[4]。回顧分析本院2010年1月-2012年12月期間對(duì)50例胸、腹主動(dòng)脈瘤患者行了腔內(nèi)隔絕術(shù)，積累了一定的圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院血管介入科2010年1月-2012年12月住院期間手術(shù)的患者，回訪資料完整的50例患者，其中男39例，女11例；年齡39～86歲，平均65.2歲。其中22例有突發(fā)胸、腹疼痛，46例有高血壓病史，5例有冠心病病史，12例合并糖尿病病史，所有患者術(shù)前均行CT增強(qiáng)掃描+血管三維重建，確診為胸、腹主動(dòng)脈瘤的患者，其中胸主動(dòng)脈瘤為16例（均為夾層動(dòng)脈瘤，DeBakeyⅢ a型10例，Ⅲ b型6例，其中11例夾層累及腹主動(dòng)脈），腹主動(dòng)脈瘤為34例（其中32例累及髂動(dòng)脈）。術(shù)前患者經(jīng)控制心率、降血壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)等處理，病情相對(duì)穩(wěn)定。

1.2 方法 在外周介入導(dǎo)管室，患者氣管插管全麻成功后，常規(guī)消毒、鋪巾、暴露雙側(cè)股動(dòng)脈，固定后，依據(jù)患者術(shù)前CTA選擇穿刺入路，置入動(dòng)脈鞘，并在鞘內(nèi)注入肝素抗凝，送入帶刻度的豬尾巴管主動(dòng)脈造影，胸主動(dòng)脈瘤或夾層在弓步造影（見圖1、圖3），腹主動(dòng)脈瘤應(yīng)在平L1椎體水平行腹主動(dòng)脈造影，以確定雙腎動(dòng)脈與瘤體的位置關(guān)系，便于鉚釘病變區(qū)域，以確定病變部位，測(cè)量所需支架與腎動(dòng)脈距離、支架的類型、規(guī)格。部分夾層動(dòng)脈瘤為辨別真假腔，需要從穿刺肱動(dòng)脈造影，總之依據(jù)病情需要選擇穿刺入路，手術(shù)過程中，為防止血栓形成，應(yīng)全身肝素化后，一般按公斤/體重計(jì)算，大致為4000～6000 U肝素，經(jīng)血管置入超硬硬導(dǎo)絲，然后送入合適的主動(dòng)脈帶支架主體，到達(dá)主動(dòng)脈瘤預(yù)定部位后釋放，絕大部分腹主動(dòng)脈瘤需要經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈置入髂動(dòng)脈支架防止內(nèi)漏，接對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈支架，應(yīng)用相應(yīng)大尺寸的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，釋放完畢后若出現(xiàn)滲漏，應(yīng)再次進(jìn)行球囊擴(kuò)張，使支架與支架充分貼合。完畢后再次造影，胸主動(dòng)脈瘤要證實(shí)鎖骨下動(dòng)脈血流通暢，腹主動(dòng)脈瘤要證實(shí)雙側(cè)腎動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈血流通暢（見圖2、圖4），后予以切口縫合或縫合器縫合，術(shù)后定期換藥，依據(jù)病情是否送ICU或普通病房繼續(xù)治療。

1.3 護(hù)理

1.3.1 圍手術(shù)期護(hù)理準(zhǔn)備 主動(dòng)脈瘤介入治療絕大部分為擇期手術(shù)，無論是病房還是介入導(dǎo)管室都要做到積極術(shù)前準(zhǔn)備工作，必須及時(shí)對(duì)患者行CTA或MRA檢查，了解動(dòng)脈瘤情況，此外包括常規(guī)的三大常規(guī)、生化、肝功、腎功、凝血、常規(guī)心電圖、腹部和泌尿系B超、心臟彩超，部分老年患者要求檢查頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彩超、腦多普勒，少數(shù)高危患者要行顱腦MA和血管成像檢查，因?yàn)槿找鎻?fù)查的醫(yī)患關(guān)系無形中加大患者的檢查范圍；護(hù)理上管穿護(hù)士必須快速為患者術(shù)區(qū)備皮、測(cè)身高、體重、導(dǎo)尿、靜脈留置針、密切觀察生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，部分需要急診的患者入院后積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，囑患者術(shù)前禁食，并做好轉(zhuǎn)運(yùn)介入導(dǎo)管室的安全轉(zhuǎn)運(yùn)工作，護(hù)士必須要求醫(yī)生跟隨轉(zhuǎn)運(yùn)。

在介入導(dǎo)管室要及時(shí)紫外線消毒一般要求大于30 min，并依據(jù)醫(yī)生手術(shù)方案和要求準(zhǔn)備相關(guān)物品，由于介入導(dǎo)管室不同于外科手術(shù)室，部分手術(shù)器械及必須手術(shù)物品不齊全，如手術(shù)器械包，血管切開、縫合包、電刀等，當(dāng)然各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架規(guī)格是否齊全以備術(shù)中選用，搶救箱中搶救藥品是否齊全，依據(jù)患者病情是否需要準(zhǔn)備特殊的藥物，血管活性藥物、心律失常藥物、除顫儀、呼吸機(jī)、吸痰機(jī)是否能正常工作，由于介入導(dǎo)管室消毒要求及無菌程度與外科手術(shù)室有一定的差距，所以要求進(jìn)入介入導(dǎo)管室的醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照手術(shù)室要求，穿戴介入室規(guī)定的衣帽、鞋子、口罩，無菌區(qū)與辦公區(qū)要分開，防止出現(xiàn)污染，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題報(bào)告醫(yī)生予以糾正。

術(shù)中后一般需送重癥監(jiān)護(hù)室觀察治療，備好球囊、心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰機(jī)、除顫儀等和手術(shù)中一位醫(yī)生護(hù)送患者回病房，積極做好安全轉(zhuǎn)運(yùn)工作，并與重癥監(jiān)護(hù)室做好交班工作。

1.3.2 圍手術(shù)期患者心理護(hù)理 主動(dòng)脈瘤患者一般病情危重，主管醫(yī)生都會(huì)同患者詳細(xì)溝通，詳細(xì)告知病情，當(dāng)患者得知病情后一般都緊張、焦慮、部分患者會(huì)情緒激動(dòng)，引起患者病情變化，主要是出現(xiàn)血壓升高，若血壓不能及時(shí)控制或驟升驟降，都會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血，一旦破裂，患者死亡。所以，對(duì)所有疑似或確診的動(dòng)脈瘤患者，主管護(hù)士就應(yīng)該立即對(duì)患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，一般專科都有針對(duì)病情制作的宣傳冊(cè)，上面會(huì)圖文并茂的介紹病情，治療方法、病情演變等，護(hù)士需要一定的時(shí)間對(duì)患者詳細(xì)講解一下，引導(dǎo)患者情緒，使其配合醫(yī)生檢查和治療，重點(diǎn)告知患者介入微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)、方法，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解患者緊張情緒，此外對(duì)患者家屬也應(yīng)該進(jìn)行健康教育，穩(wěn)定情緒，打消他們的顧率，緩解緊張，取得配合。endprint

主動(dòng)脈瘤的患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的胸腹痛，考慮動(dòng)脈瘤增大撕裂內(nèi)膜所致，疼痛劇烈而嚴(yán)重，患者難以忍受，疼痛性質(zhì)的變化提示動(dòng)脈瘤有進(jìn)展，此時(shí)主管護(hù)士需觀察病情，重視患者疼痛的部位、性質(zhì)、與之前有何不同，為醫(yī)生判斷病情提供準(zhǔn)確的資料，并依據(jù)醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)給以阿片類鎮(zhèn)靜止痛藥物。

主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)介入術(shù)后，要指導(dǎo)患者家屬為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少探視，讓患者安靜休息、治療，并提供高蛋白。易消化飲食，囑患者多食水果、纖維素、蔬菜，保持身心舒暢，可定期為患者做腰背部按摩或指導(dǎo)患者做肢體屈伸活動(dòng)，以減輕患者長(zhǎng)時(shí)間臥床帶來的不時(shí)感覺，主管護(hù)士要觀察術(shù)口情況變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。此外術(shù)后，患者一般都比較放松，情緒比較穩(wěn)定，多數(shù)患者會(huì)認(rèn)為病情已經(jīng)治愈，對(duì)醫(yī)生的依從性變逐漸變差，往往忽視了對(duì)血壓的控制，進(jìn)而出現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤的逆向撕裂，再次需要手術(shù)治療，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不及時(shí)則危及生命，本組有兩例患者，術(shù)后未嚴(yán)格按照醫(yī)生要求控制血壓并定期復(fù)查CTA，術(shù)后兩年出現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤破裂，其中1例死亡，1例發(fā)現(xiàn)及時(shí)，行全主動(dòng)脈弓置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。所以術(shù)后對(duì)患者及家屬的宣教工作對(duì)動(dòng)脈瘤的恢復(fù)也十分重要。本組50例患者由于手術(shù)前健康教育到位，手術(shù)準(zhǔn)備順利，手術(shù)效果理想。

1.3.3 圍手術(shù)期血壓護(hù)理 血壓調(diào)節(jié)絕對(duì)是主動(dòng)脈瘤的重中之重，在整個(gè)主動(dòng)脈瘤的演變過程中起到絕對(duì)性作用，高血壓易造成夾層或動(dòng)脈瘤的破裂，對(duì)可疑或確診的主動(dòng)脈瘤患者，按動(dòng)脈瘤的?？瞥Ｒ?guī)護(hù)理，如術(shù)前的血壓控制條件允許下應(yīng)盡量血壓控制在120/80 mm Hg水平，絕對(duì)臥床休息，24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，限制活動(dòng)，包括：留置尿管導(dǎo)尿，大便保持通暢，避免用力大便，引起血壓波動(dòng)，此外鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也是必要手段。

術(shù)中血壓避免大起大落，由于全麻下血管活性藥物的應(yīng)用，以及術(shù)中導(dǎo)絲和導(dǎo)管的刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，導(dǎo)致患者血壓波動(dòng)異常，尤其是術(shù)中醫(yī)生緊張手術(shù)時(shí)，忽視血壓變化，手術(shù)護(hù)士更應(yīng)時(shí)刻提醒醫(yī)生注意患者血壓的變化，隨時(shí)調(diào)整用藥。本組1例患者術(shù)中出現(xiàn)過血壓過低（79/45 mm Hg），24 h后在ICU出現(xiàn)急性大面積腦梗死，不排外除術(shù)中血壓過低導(dǎo)致大面積腦梗死。

動(dòng)脈瘤患者術(shù)后要繼續(xù)控制血壓，一般根據(jù)患者血壓的情況調(diào)整降壓藥物類型和劑量，一般情況下，術(shù)后2 d患者血壓相對(duì)趨于穩(wěn)定，可適量減少降壓藥物的劑量，有靜脈改為口服；特殊患者必需根據(jù)病情需調(diào)整。本組50例患者術(shù)后平均監(jiān)護(hù)時(shí)間36 h，3例較重并發(fā)癥的患者術(shù)后監(jiān)測(cè)72 h，其余患者一般能在48 h內(nèi)血壓趨于平穩(wěn)，依據(jù)患者心臟、腦血管情況改為口服降壓，并每日隨機(jī)監(jiān)測(cè)血壓，但少數(shù)依從性較差患者不能按時(shí)服用降藥物導(dǎo)致血壓波動(dòng)大，引起夾層動(dòng)脈瘤的逆向撕裂，不得不再次手術(shù)，所以說血壓調(diào)節(jié)的好壞貫穿整個(gè)動(dòng)脈瘤治療的始末。

1.3.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥的護(hù)理 在微創(chuàng)介入手術(shù)中，由于直接在血管腔內(nèi)操作，易引起血管破裂出血，最直接觀察是患者血壓、心率、外周血氧飽和度的變化，所以除在術(shù)中所必需的監(jiān)護(hù)外，應(yīng)該為患者建立3條以上通暢的靜脈通路，其中中心靜脈通道是必須，其余通道以備急用，此外術(shù)中導(dǎo)絲、導(dǎo)管對(duì)血管的刺激引起血管痙攣，最易引起心律失常，常見為室早，嚴(yán)重的會(huì)心臟心臟驟停，而常見的心肌缺血、乃至急性心梗也會(huì)失常發(fā)生，所以整個(gè)介入手術(shù)過程中要嚴(yán)密觀察患者監(jiān)測(cè)的心電圖，及時(shí)予以對(duì)癥處理，本組患者中有1例24 h后死于急性心梗，一方面與患者高齡、病情危重相關(guān)，但不排除手術(shù)中誘發(fā)心梗的可能。

主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)中、術(shù)后均有可能出現(xiàn)瘤體附壁血栓或斑塊脫落，若脫落栓子栓塞發(fā)生在下肢，可引起遠(yuǎn)端肢體缺血，若栓塞發(fā)生在腦部，患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、失語(yǔ)、昏迷等中風(fēng)癥狀，所以術(shù)后24 h內(nèi)主管護(hù)士必須密切觀察患者神志、肢體的動(dòng)脈搏動(dòng)，語(yǔ)言對(duì)答以及患者肢體的顏色、膚溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題報(bào)告醫(yī)生緊急處理[6]。本組患者出現(xiàn)1例急性下肢缺血，予以溶栓后緩解不明顯，下肢出現(xiàn)花斑，感染性休克，予以術(shù)后48 h內(nèi)截掉患肢；其中1例出現(xiàn)急性大面積腦梗死，患者家屬放棄積極治療，術(shù)后72 h后死亡。

主動(dòng)脈瘤介入治療過程中需要對(duì)動(dòng)脈瘤的位置、真假腔判斷、手術(shù)結(jié)束需再次造影顯示真血流及支架有無內(nèi)漏，術(shù)中使用大量造影劑，需觀察造影劑對(duì)肝腎功能變化，絕大多數(shù)患者注入造影劑后無反應(yīng)，但有少數(shù)患者出現(xiàn)造影劑反應(yīng)，如：頭暈、口干、惡心、嘔吐、嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難，極少數(shù)患者甚至出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、四肢冰冷、過敏性休克癥狀，護(hù)理上需嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)立即急診處理，給以激素等對(duì)癥處理，此外造影劑可影響患者肝腎功能，這一過程是緩慢的，早期患者可出現(xiàn)少尿、黃疸、肌酐、尿素氮升高，主管護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者尿量、顏色變化，對(duì)于術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿至術(shù)后48 h，并囑患者多飲水以利造影劑排出，必要時(shí)予以水化，減少造影劑對(duì)腎功能的損傷。

2 結(jié)果

本組50例胸、腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)治療全部獲得成功，手術(shù)時(shí)間平均約2 h。術(shù)中個(gè)別患者出現(xiàn)小幅度的血壓波動(dòng)和血氧改變，經(jīng)對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)大出血、休克并發(fā)癥，2例血氧低出現(xiàn)術(shù)后拔管延遲，延遲8 h后拔管，患者恢復(fù)良好；其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口感染，愈合緩慢；1例急性下肢缺血，術(shù)后48 h予以截肢；1例術(shù)后24 h死于急性心肌梗死；1例急性腦梗塞者術(shù)后72 h后死亡，其余患者隨訪1～3年，平均隨訪1.5年，其中2例患者出現(xiàn)內(nèi)漏，1例患者出現(xiàn)升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，后行外科升主動(dòng)脈置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，余患者血壓控制良好，隨訪至今暫無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

主動(dòng)脈瘤行腔內(nèi)隔絕術(shù)與外科手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷小，介入術(shù)中護(hù)理若能嚴(yán)格觀察病情，為醫(yī)生提供了有價(jià)值的診斷資料，及時(shí)制定可行的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施于行動(dòng)，可降低患者病死率，對(duì)于部分患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染不愈合問題，要從多個(gè)方面考慮，一個(gè)是目前國(guó)內(nèi)介入室采用的是普通消毒措施，增加感染幾率；二是認(rèn)為腔內(nèi)隔絕術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前預(yù)防感染及術(shù)后抗感染不夠及時(shí)。而對(duì)術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死情況，可以查到的直接線索為術(shù)中出現(xiàn)較低血壓，所以對(duì)老年患者低血壓也是一種致命的損害，盡量避免出現(xiàn)血壓波動(dòng)，所以術(shù)中護(hù)士注意力不同于醫(yī)生專注于手術(shù)，更應(yīng)發(fā)揮早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告減少出現(xiàn)類似情況發(fā)生，此外患者的心電觀察、神志觀察也是必須的，術(shù)后對(duì)患者健康教育同患者中遠(yuǎn)期療效也是密不可分；因此可以認(rèn)為醫(yī)護(hù)良好配合是整個(gè)介入手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] Januzzi J L，Isselbacher E M，F(xiàn)atrori R，et al.Characterizing the young patient with aortic dissection：results from the international registry of aortic dissection（IRAD）[J].J Am CoU Cardiol，2004，43（4）：665-669.

[2] Lauterbach S R，Cambria R P，Brewster D C，et al.Contemporary management of aortic branchcomprise resulting from acute aortic dissecn[J].J Vas Surg，2001，33（6）：1185.

[3] Huang P G，Nienaber C A，Isseibacher E M，et al.The international registery of acute aortic dissection（IRAD）[J].JAMA，2000，283（5）：897.

[4] Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J].Chest，2000，117（5）：1271.

[5] 王永媛.腹主動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理[J].中外醫(yī)療，2009，28（25）：45-47.

[6]梁頻.護(hù)理部在基層醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的作用分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（3）：72-73.

（收稿日期：2014-04-24） （本文編輯：陳丹云）endprint

主動(dòng)脈瘤的患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的胸腹痛，考慮動(dòng)脈瘤增大撕裂內(nèi)膜所致，疼痛劇烈而嚴(yán)重，患者難以忍受，疼痛性質(zhì)的變化提示動(dòng)脈瘤有進(jìn)展，此時(shí)主管護(hù)士需觀察病情，重視患者疼痛的部位、性質(zhì)、與之前有何不同，為醫(yī)生判斷病情提供準(zhǔn)確的資料，并依據(jù)醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)給以阿片類鎮(zhèn)靜止痛藥物。

主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)介入術(shù)后，要指導(dǎo)患者家屬為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少探視，讓患者安靜休息、治療，并提供高蛋白。易消化飲食，囑患者多食水果、纖維素、蔬菜，保持身心舒暢，可定期為患者做腰背部按摩或指導(dǎo)患者做肢體屈伸活動(dòng)，以減輕患者長(zhǎng)時(shí)間臥床帶來的不時(shí)感覺，主管護(hù)士要觀察術(shù)口情況變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。此外術(shù)后，患者一般都比較放松，情緒比較穩(wěn)定，多數(shù)患者會(huì)認(rèn)為病情已經(jīng)治愈，對(duì)醫(yī)生的依從性變逐漸變差，往往忽視了對(duì)血壓的控制，進(jìn)而出現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤的逆向撕裂，再次需要手術(shù)治療，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不及時(shí)則危及生命，本組有兩例患者，術(shù)后未嚴(yán)格按照醫(yī)生要求控制血壓并定期復(fù)查CTA，術(shù)后兩年出現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤破裂，其中1例死亡，1例發(fā)現(xiàn)及時(shí)，行全主動(dòng)脈弓置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。所以術(shù)后對(duì)患者及家屬的宣教工作對(duì)動(dòng)脈瘤的恢復(fù)也十分重要。本組50例患者由于手術(shù)前健康教育到位，手術(shù)準(zhǔn)備順利，手術(shù)效果理想。

1.3.3 圍手術(shù)期血壓護(hù)理 血壓調(diào)節(jié)絕對(duì)是主動(dòng)脈瘤的重中之重，在整個(gè)主動(dòng)脈瘤的演變過程中起到絕對(duì)性作用，高血壓易造成夾層或動(dòng)脈瘤的破裂，對(duì)可疑或確診的主動(dòng)脈瘤患者，按動(dòng)脈瘤的?？瞥Ｒ?guī)護(hù)理，如術(shù)前的血壓控制條件允許下應(yīng)盡量血壓控制在120/80 mm Hg水平，絕對(duì)臥床休息，24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，限制活動(dòng)，包括：留置尿管導(dǎo)尿，大便保持通暢，避免用力大便，引起血壓波動(dòng)，此外鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也是必要手段。

術(shù)中血壓避免大起大落，由于全麻下血管活性藥物的應(yīng)用，以及術(shù)中導(dǎo)絲和導(dǎo)管的刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，導(dǎo)致患者血壓波動(dòng)異常，尤其是術(shù)中醫(yī)生緊張手術(shù)時(shí)，忽視血壓變化，手術(shù)護(hù)士更應(yīng)時(shí)刻提醒醫(yī)生注意患者血壓的變化，隨時(shí)調(diào)整用藥。本組1例患者術(shù)中出現(xiàn)過血壓過低（79/45 mm Hg），24 h后在ICU出現(xiàn)急性大面積腦梗死，不排外除術(shù)中血壓過低導(dǎo)致大面積腦梗死。

動(dòng)脈瘤患者術(shù)后要繼續(xù)控制血壓，一般根據(jù)患者血壓的情況調(diào)整降壓藥物類型和劑量，一般情況下，術(shù)后2 d患者血壓相對(duì)趨于穩(wěn)定，可適量減少降壓藥物的劑量，有靜脈改為口服；特殊患者必需根據(jù)病情需調(diào)整。本組50例患者術(shù)后平均監(jiān)護(hù)時(shí)間36 h，3例較重并發(fā)癥的患者術(shù)后監(jiān)測(cè)72 h，其余患者一般能在48 h內(nèi)血壓趨于平穩(wěn)，依據(jù)患者心臟、腦血管情況改為口服降壓，并每日隨機(jī)監(jiān)測(cè)血壓，但少數(shù)依從性較差患者不能按時(shí)服用降藥物導(dǎo)致血壓波動(dòng)大，引起夾層動(dòng)脈瘤的逆向撕裂，不得不再次手術(shù)，所以說血壓調(diào)節(jié)的好壞貫穿整個(gè)動(dòng)脈瘤治療的始末。

1.3.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥的護(hù)理 在微創(chuàng)介入手術(shù)中，由于直接在血管腔內(nèi)操作，易引起血管破裂出血，最直接觀察是患者血壓、心率、外周血氧飽和度的變化，所以除在術(shù)中所必需的監(jiān)護(hù)外，應(yīng)該為患者建立3條以上通暢的靜脈通路，其中中心靜脈通道是必須，其余通道以備急用，此外術(shù)中導(dǎo)絲、導(dǎo)管對(duì)血管的刺激引起血管痙攣，最易引起心律失常，常見為室早，嚴(yán)重的會(huì)心臟心臟驟停，而常見的心肌缺血、乃至急性心梗也會(huì)失常發(fā)生，所以整個(gè)介入手術(shù)過程中要嚴(yán)密觀察患者監(jiān)測(cè)的心電圖，及時(shí)予以對(duì)癥處理，本組患者中有1例24 h后死于急性心梗，一方面與患者高齡、病情危重相關(guān)，但不排除手術(shù)中誘發(fā)心梗的可能。

主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)中、術(shù)后均有可能出現(xiàn)瘤體附壁血栓或斑塊脫落，若脫落栓子栓塞發(fā)生在下肢，可引起遠(yuǎn)端肢體缺血，若栓塞發(fā)生在腦部，患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、失語(yǔ)、昏迷等中風(fēng)癥狀，所以術(shù)后24 h內(nèi)主管護(hù)士必須密切觀察患者神志、肢體的動(dòng)脈搏動(dòng)，語(yǔ)言對(duì)答以及患者肢體的顏色、膚溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題報(bào)告醫(yī)生緊急處理[6]。本組患者出現(xiàn)1例急性下肢缺血，予以溶栓后緩解不明顯，下肢出現(xiàn)花斑，感染性休克，予以術(shù)后48 h內(nèi)截掉患肢；其中1例出現(xiàn)急性大面積腦梗死，患者家屬放棄積極治療，術(shù)后72 h后死亡。

主動(dòng)脈瘤介入治療過程中需要對(duì)動(dòng)脈瘤的位置、真假腔判斷、手術(shù)結(jié)束需再次造影顯示真血流及支架有無內(nèi)漏，術(shù)中使用大量造影劑，需觀察造影劑對(duì)肝腎功能變化，絕大多數(shù)患者注入造影劑后無反應(yīng)，但有少數(shù)患者出現(xiàn)造影劑反應(yīng)，如：頭暈、口干、惡心、嘔吐、嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難，極少數(shù)患者甚至出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、四肢冰冷、過敏性休克癥狀，護(hù)理上需嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)立即急診處理，給以激素等對(duì)癥處理，此外造影劑可影響患者肝腎功能，這一過程是緩慢的，早期患者可出現(xiàn)少尿、黃疸、肌酐、尿素氮升高，主管護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者尿量、顏色變化，對(duì)于術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿至術(shù)后48 h，并囑患者多飲水以利造影劑排出，必要時(shí)予以水化，減少造影劑對(duì)腎功能的損傷。

2 結(jié)果

本組50例胸、腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)治療全部獲得成功，手術(shù)時(shí)間平均約2 h。術(shù)中個(gè)別患者出現(xiàn)小幅度的血壓波動(dòng)和血氧改變，經(jīng)對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)大出血、休克并發(fā)癥，2例血氧低出現(xiàn)術(shù)后拔管延遲，延遲8 h后拔管，患者恢復(fù)良好；其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口感染，愈合緩慢；1例急性下肢缺血，術(shù)后48 h予以截肢；1例術(shù)后24 h死于急性心肌梗死；1例急性腦梗塞者術(shù)后72 h后死亡，其余患者隨訪1～3年，平均隨訪1.5年，其中2例患者出現(xiàn)內(nèi)漏，1例患者出現(xiàn)升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，后行外科升主動(dòng)脈置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，余患者血壓控制良好，隨訪至今暫無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

主動(dòng)脈瘤行腔內(nèi)隔絕術(shù)與外科手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷小，介入術(shù)中護(hù)理若能嚴(yán)格觀察病情，為醫(yī)生提供了有價(jià)值的診斷資料，及時(shí)制定可行的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施于行動(dòng)，可降低患者病死率，對(duì)于部分患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染不愈合問題，要從多個(gè)方面考慮，一個(gè)是目前國(guó)內(nèi)介入室采用的是普通消毒措施，增加感染幾率；二是認(rèn)為腔內(nèi)隔絕術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前預(yù)防感染及術(shù)后抗感染不夠及時(shí)。而對(duì)術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死情況，可以查到的直接線索為術(shù)中出現(xiàn)較低血壓，所以對(duì)老年患者低血壓也是一種致命的損害，盡量避免出現(xiàn)血壓波動(dòng)，所以術(shù)中護(hù)士注意力不同于醫(yī)生專注于手術(shù)，更應(yīng)發(fā)揮早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告減少出現(xiàn)類似情況發(fā)生，此外患者的心電觀察、神志觀察也是必須的，術(shù)后對(duì)患者健康教育同患者中遠(yuǎn)期療效也是密不可分；因此可以認(rèn)為醫(yī)護(hù)良好配合是整個(gè)介入手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] Januzzi J L，Isselbacher E M，F(xiàn)atrori R，et al.Characterizing the young patient with aortic dissection：results from the international registry of aortic dissection（IRAD）[J].J Am CoU Cardiol，2004，43（4）：665-669.

[2] Lauterbach S R，Cambria R P，Brewster D C，et al.Contemporary management of aortic branchcomprise resulting from acute aortic dissecn[J].J Vas Surg，2001，33（6）：1185.

[3] Huang P G，Nienaber C A，Isseibacher E M，et al.The international registery of acute aortic dissection（IRAD）[J].JAMA，2000，283（5）：897.

[4] Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J].Chest，2000，117（5）：1271.

[5] 王永媛.腹主動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理[J].中外醫(yī)療，2009，28（25）：45-47.

[6]梁頻.護(hù)理部在基層醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的作用分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（3）：72-73.

（收稿日期：2014-04-24） （本文編輯：陳丹云）endprint

主動(dòng)脈瘤的患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的胸腹痛，考慮動(dòng)脈瘤增大撕裂內(nèi)膜所致，疼痛劇烈而嚴(yán)重，患者難以忍受，疼痛性質(zhì)的變化提示動(dòng)脈瘤有進(jìn)展，此時(shí)主管護(hù)士需觀察病情，重視患者疼痛的部位、性質(zhì)、與之前有何不同，為醫(yī)生判斷病情提供準(zhǔn)確的資料，并依據(jù)醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)給以阿片類鎮(zhèn)靜止痛藥物。

主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)介入術(shù)后，要指導(dǎo)患者家屬為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少探視，讓患者安靜休息、治療，并提供高蛋白。易消化飲食，囑患者多食水果、纖維素、蔬菜，保持身心舒暢，可定期為患者做腰背部按摩或指導(dǎo)患者做肢體屈伸活動(dòng)，以減輕患者長(zhǎng)時(shí)間臥床帶來的不時(shí)感覺，主管護(hù)士要觀察術(shù)口情況變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。此外術(shù)后，患者一般都比較放松，情緒比較穩(wěn)定，多數(shù)患者會(huì)認(rèn)為病情已經(jīng)治愈，對(duì)醫(yī)生的依從性變逐漸變差，往往忽視了對(duì)血壓的控制，進(jìn)而出現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤的逆向撕裂，再次需要手術(shù)治療，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不及時(shí)則危及生命，本組有兩例患者，術(shù)后未嚴(yán)格按照醫(yī)生要求控制血壓并定期復(fù)查CTA，術(shù)后兩年出現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤破裂，其中1例死亡，1例發(fā)現(xiàn)及時(shí)，行全主動(dòng)脈弓置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。所以術(shù)后對(duì)患者及家屬的宣教工作對(duì)動(dòng)脈瘤的恢復(fù)也十分重要。本組50例患者由于手術(shù)前健康教育到位，手術(shù)準(zhǔn)備順利，手術(shù)效果理想。

1.3.3 圍手術(shù)期血壓護(hù)理 血壓調(diào)節(jié)絕對(duì)是主動(dòng)脈瘤的重中之重，在整個(gè)主動(dòng)脈瘤的演變過程中起到絕對(duì)性作用，高血壓易造成夾層或動(dòng)脈瘤的破裂，對(duì)可疑或確診的主動(dòng)脈瘤患者，按動(dòng)脈瘤的?？瞥Ｒ?guī)護(hù)理，如術(shù)前的血壓控制條件允許下應(yīng)盡量血壓控制在120/80 mm Hg水平，絕對(duì)臥床休息，24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，限制活動(dòng)，包括：留置尿管導(dǎo)尿，大便保持通暢，避免用力大便，引起血壓波動(dòng)，此外鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也是必要手段。

術(shù)中血壓避免大起大落，由于全麻下血管活性藥物的應(yīng)用，以及術(shù)中導(dǎo)絲和導(dǎo)管的刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，導(dǎo)致患者血壓波動(dòng)異常，尤其是術(shù)中醫(yī)生緊張手術(shù)時(shí)，忽視血壓變化，手術(shù)護(hù)士更應(yīng)時(shí)刻提醒醫(yī)生注意患者血壓的變化，隨時(shí)調(diào)整用藥。本組1例患者術(shù)中出現(xiàn)過血壓過低（79/45 mm Hg），24 h后在ICU出現(xiàn)急性大面積腦梗死，不排外除術(shù)中血壓過低導(dǎo)致大面積腦梗死。

動(dòng)脈瘤患者術(shù)后要繼續(xù)控制血壓，一般根據(jù)患者血壓的情況調(diào)整降壓藥物類型和劑量，一般情況下，術(shù)后2 d患者血壓相對(duì)趨于穩(wěn)定，可適量減少降壓藥物的劑量，有靜脈改為口服；特殊患者必需根據(jù)病情需調(diào)整。本組50例患者術(shù)后平均監(jiān)護(hù)時(shí)間36 h，3例較重并發(fā)癥的患者術(shù)后監(jiān)測(cè)72 h，其余患者一般能在48 h內(nèi)血壓趨于平穩(wěn)，依據(jù)患者心臟、腦血管情況改為口服降壓，并每日隨機(jī)監(jiān)測(cè)血壓，但少數(shù)依從性較差患者不能按時(shí)服用降藥物導(dǎo)致血壓波動(dòng)大，引起夾層動(dòng)脈瘤的逆向撕裂，不得不再次手術(shù)，所以說血壓調(diào)節(jié)的好壞貫穿整個(gè)動(dòng)脈瘤治療的始末。

1.3.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥的護(hù)理 在微創(chuàng)介入手術(shù)中，由于直接在血管腔內(nèi)操作，易引起血管破裂出血，最直接觀察是患者血壓、心率、外周血氧飽和度的變化，所以除在術(shù)中所必需的監(jiān)護(hù)外，應(yīng)該為患者建立3條以上通暢的靜脈通路，其中中心靜脈通道是必須，其余通道以備急用，此外術(shù)中導(dǎo)絲、導(dǎo)管對(duì)血管的刺激引起血管痙攣，最易引起心律失常，常見為室早，嚴(yán)重的會(huì)心臟心臟驟停，而常見的心肌缺血、乃至急性心梗也會(huì)失常發(fā)生，所以整個(gè)介入手術(shù)過程中要嚴(yán)密觀察患者監(jiān)測(cè)的心電圖，及時(shí)予以對(duì)癥處理，本組患者中有1例24 h后死于急性心梗，一方面與患者高齡、病情危重相關(guān)，但不排除手術(shù)中誘發(fā)心梗的可能。

主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)中、術(shù)后均有可能出現(xiàn)瘤體附壁血栓或斑塊脫落，若脫落栓子栓塞發(fā)生在下肢，可引起遠(yuǎn)端肢體缺血，若栓塞發(fā)生在腦部，患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、失語(yǔ)、昏迷等中風(fēng)癥狀，所以術(shù)后24 h內(nèi)主管護(hù)士必須密切觀察患者神志、肢體的動(dòng)脈搏動(dòng)，語(yǔ)言對(duì)答以及患者肢體的顏色、膚溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題報(bào)告醫(yī)生緊急處理[6]。本組患者出現(xiàn)1例急性下肢缺血，予以溶栓后緩解不明顯，下肢出現(xiàn)花斑，感染性休克，予以術(shù)后48 h內(nèi)截掉患肢；其中1例出現(xiàn)急性大面積腦梗死，患者家屬放棄積極治療，術(shù)后72 h后死亡。

主動(dòng)脈瘤介入治療過程中需要對(duì)動(dòng)脈瘤的位置、真假腔判斷、手術(shù)結(jié)束需再次造影顯示真血流及支架有無內(nèi)漏，術(shù)中使用大量造影劑，需觀察造影劑對(duì)肝腎功能變化，絕大多數(shù)患者注入造影劑后無反應(yīng)，但有少數(shù)患者出現(xiàn)造影劑反應(yīng)，如：頭暈、口干、惡心、嘔吐、嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難，極少數(shù)患者甚至出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、四肢冰冷、過敏性休克癥狀，護(hù)理上需嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)立即急診處理，給以激素等對(duì)癥處理，此外造影劑可影響患者肝腎功能，這一過程是緩慢的，早期患者可出現(xiàn)少尿、黃疸、肌酐、尿素氮升高，主管護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者尿量、顏色變化，對(duì)于術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿至術(shù)后48 h，并囑患者多飲水以利造影劑排出，必要時(shí)予以水化，減少造影劑對(duì)腎功能的損傷。

2 結(jié)果

本組50例胸、腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)治療全部獲得成功，手術(shù)時(shí)間平均約2 h。術(shù)中個(gè)別患者出現(xiàn)小幅度的血壓波動(dòng)和血氧改變，經(jīng)對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)大出血、休克并發(fā)癥，2例血氧低出現(xiàn)術(shù)后拔管延遲，延遲8 h后拔管，患者恢復(fù)良好；其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口感染，愈合緩慢；1例急性下肢缺血，術(shù)后48 h予以截肢；1例術(shù)后24 h死于急性心肌梗死；1例急性腦梗塞者術(shù)后72 h后死亡，其余患者隨訪1～3年，平均隨訪1.5年，其中2例患者出現(xiàn)內(nèi)漏，1例患者出現(xiàn)升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，后行外科升主動(dòng)脈置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，余患者血壓控制良好，隨訪至今暫無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

主動(dòng)脈瘤行腔內(nèi)隔絕術(shù)與外科手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷小，介入術(shù)中護(hù)理若能嚴(yán)格觀察病情，為醫(yī)生提供了有價(jià)值的診斷資料，及時(shí)制定可行的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施于行動(dòng)，可降低患者病死率，對(duì)于部分患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染不愈合問題，要從多個(gè)方面考慮，一個(gè)是目前國(guó)內(nèi)介入室采用的是普通消毒措施，增加感染幾率；二是認(rèn)為腔內(nèi)隔絕術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前預(yù)防感染及術(shù)后抗感染不夠及時(shí)。而對(duì)術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死情況，可以查到的直接線索為術(shù)中出現(xiàn)較低血壓，所以對(duì)老年患者低血壓也是一種致命的損害，盡量避免出現(xiàn)血壓波動(dòng)，所以術(shù)中護(hù)士注意力不同于醫(yī)生專注于手術(shù)，更應(yīng)發(fā)揮早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告減少出現(xiàn)類似情況發(fā)生，此外患者的心電觀察、神志觀察也是必須的，術(shù)后對(duì)患者健康教育同患者中遠(yuǎn)期療效也是密不可分；因此可以認(rèn)為醫(yī)護(hù)良好配合是整個(gè)介入手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] Januzzi J L，Isselbacher E M，F(xiàn)atrori R，et al.Characterizing the young patient with aortic dissection：results from the international registry of aortic dissection（IRAD）[J].J Am CoU Cardiol，2004，43（4）：665-669.

[2] Lauterbach S R，Cambria R P，Brewster D C，et al.Contemporary management of aortic branchcomprise resulting from acute aortic dissecn[J].J Vas Surg，2001，33（6）：1185.

[3] Huang P G，Nienaber C A，Isseibacher E M，et al.The international registery of acute aortic dissection（IRAD）[J].JAMA，2000，283（5）：897.

[4] Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J].Chest，2000，117（5）：1271.

[5] 王永媛.腹主動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理[J].中外醫(yī)療，2009，28（25）：45-47.

[6]梁頻.護(hù)理部在基層醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的作用分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（3）：72-73.

（收稿日期：2014-04-24） （本文編輯：陳丹云）endprint