經(jīng)傷椎椎弓根撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂型骨折脫位

葛生浩

【摘要】 目的 探討經(jīng)傷椎椎弓根撬撥復(fù)位內(nèi)固定并橫突間植骨治療胸腰椎爆裂型骨折脫位的臨床療效。方法 行經(jīng)傷椎椎弓根撬撥復(fù)位內(nèi)固定并橫突間植骨治療患者68例， 伴有截癱癥狀者同時(shí)切開(kāi)椎板行椎管內(nèi)徹底減壓。結(jié)果 68例病例均有完整隨訪資料， 平均隨訪18個(gè)月。X線檢查傷椎椎體高度由術(shù)前平均40%恢復(fù)至術(shù)后平均>90%， 椎體序列規(guī)整， 植骨融合， 神經(jīng)功能有明顯的恢復(fù)和改善。結(jié)論 后路經(jīng)傷椎椎弓根撬撥復(fù)位內(nèi)固定椎弓螺釘系統(tǒng)復(fù)位固定及直接間接減壓， 克服了傳統(tǒng)短節(jié)段四釘法固定易出現(xiàn)的傷椎復(fù)位不良、術(shù)后斷釘斷棒、矯正角度丟失及遲發(fā)后凸畸形等并發(fā)癥， 較以前的固定方法有明顯的優(yōu)越性。

【關(guān)鍵詞】 傷椎；撬撥；胸椎；腰椎；爆裂型骨折脫位

不穩(wěn)定爆裂型胸腰椎骨折脫位臨床上較常見(jiàn)， 傳統(tǒng)上采用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定兩棒四釘法進(jìn)行復(fù)位固定， 但在臨床實(shí)踐中常常會(huì)遇到術(shù)中傷椎復(fù)位不良、脊柱側(cè)方移位糾正欠佳、矯正角度丟失、斷釘斷棒等術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥[1]， 2009年12月～2013年12月采用經(jīng)傷椎椎弓根撬撥復(fù)位內(nèi)固定并橫突間植骨治療此類患者68例， 伴有截癱癥狀者同時(shí)切開(kāi)椎板行椎管內(nèi)徹底減壓， 療效滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 68例患者中， 男48例， 女20例， 年齡18～58歲， 平均年齡36歲， 致傷原因：墜落傷、交通傷、砸壓傷及其他， 損傷節(jié)段T107例， T119例， T1219例， L116例， L211例， L34例， L42例， 伴有截癱癥狀者42例， 按Frankel分級(jí)：A級(jí)21例， B級(jí)28例， C級(jí)19例。所有患者術(shù)前均行X線、CT及MRI檢查， 了解爆裂骨折脫位骨塊移位、椎管骨塊占位情況及椎弓根完整程度。

1. 2 手術(shù)方法 患者俯臥位， 腹部懸空， 采用椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全麻， 常規(guī)C形臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)下手術(shù)， 按Weinstein法定位（即植釘椎上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點(diǎn)緊靠骨嵴的外上方）于傷椎上下相鄰椎打入椎弓根釘共4枚， 傷椎兩側(cè)打入1～2枚椎弓根釘， 植釘前先用絲攻處理釘?shù)篮笤僦册敚?植釘完成后， 伴有截癱患者行切開(kāi)椎板減壓， 去除壓在硬膜上的碎骨片等壓迫組織， 徹底減壓， 復(fù)位外露的神經(jīng)并縫合破損的硬膜。全部采用釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)， C形臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)下?lián)伍_(kāi)復(fù)位壓縮的傷椎， 不要造成過(guò)牽， 否則會(huì)加重脊髓損傷。利用撐開(kāi)器械使后突入椎管的骨片復(fù)位， 通過(guò)良好的撐開(kāi)復(fù)位達(dá)到間接減壓的效果， 探查椎管內(nèi)有無(wú)骨塊壓迫， 如有壓迫， 可用“L”形嵌入器將骨塊打壓入椎體內(nèi)。并取切除的棘突、椎板等去除軟組織， 制成顆粒狀， 植于橫突間行融合， 未行切開(kāi)椎板減壓者取髂后上棘松質(zhì)骨制成顆粒狀， 將椎板表面打毛糙后植于椎板表面行融合， 最后安放橫桿連接。術(shù)后臥床6～8周， 逐步腰背肌功能鍛煉， 然后帶支具扶雙拐下床行走。

1. 3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前自X線側(cè)位片測(cè)量患椎前緣高度， 術(shù)后及術(shù)后6個(gè)月再次測(cè)量并對(duì)比。神經(jīng)功能恢復(fù)療效評(píng)估采用日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分法， 對(duì)患者術(shù)前術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能評(píng)分計(jì)算改善率， 改善率=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（15-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， 以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例平均手術(shù)時(shí)間1.5～3.0 h左右， 平均出血量300～600 ml， 術(shù)前0.5～1 h及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。受傷到手術(shù)時(shí)間2～15 d， 平均時(shí)間5 d， 以上病例均有完整隨訪資料， 平均隨訪18個(gè)月。X線檢查傷椎椎體高度由術(shù)前平均40%恢復(fù)至術(shù)后平均>90%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 術(shù)后傷椎高度與術(shù)后6個(gè)月相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。椎體序列規(guī)整， 植骨融合， 神經(jīng)功能恢復(fù)Frankel分級(jí)A級(jí)1例， B級(jí)2例， C級(jí)5例， D級(jí)30例， E級(jí)30例， 手術(shù)前后JOA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3. 1 經(jīng)傷椎椎弓根植釘固定的生物學(xué)機(jī)理 目前短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折脫位技術(shù)比較成熟， 即在傷椎上下相鄰椎體各植入2枚椎弓根螺釘， 撐開(kāi)固定， 但該技術(shù)是基于前后縱韌帶完整的基礎(chǔ)下進(jìn)行的， 如果前縱韌帶不完整， 就失去了傷椎間接復(fù)位的基礎(chǔ)， 則容易出現(xiàn)復(fù)位不良、前柱過(guò)撐而后柱卻序列不良、左右兩側(cè)無(wú)法恢復(fù)同一高度、椎體高度恢復(fù)良好卻序列不良或前柱間隙過(guò)大而椎體不能恢復(fù)正常高度等情況， 而傷椎椎弓根植釘技術(shù)增強(qiáng)脊柱固定的穩(wěn)定性[2]， 增加了傷椎的直接操控性， 能顯著克服上述弊端， 復(fù)位效果明顯提高。

3. 2 經(jīng)傷椎椎弓根植釘固定的可行性和優(yōu)越性 復(fù)位是為了盡可能恢復(fù)椎體高度和序列， 達(dá)到減壓和預(yù)防畸形導(dǎo)致繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷的目的[1]。作者發(fā)現(xiàn)， 胸腰段椎體骨折脫位絕大部分發(fā)生在傷椎上緣， 針對(duì)上述問(wèn)題， 作者受到跟骨撬撥復(fù)位機(jī)理的啟發(fā)， 采用傷椎置釘并改良術(shù)中椎體撐開(kāi)的方法和次序， 獲得了意想不到的好效果。方法是：先按規(guī)范置好椎弓根釘， 兩端用長(zhǎng)尾釘， 中間的傷椎用長(zhǎng)尾釘或萬(wàn)向釘， 減壓完畢后安放預(yù)彎的鈦棒， 先將遠(yuǎn)端的釘擰緊， 然后適當(dāng)撐開(kāi)近端的釘并擰緊， 再輕輕撐開(kāi)近端釘與傷椎釘之間， 撬撥傷椎上緣使傷椎上緣復(fù)位， 擰緊傷椎螺帽， 松開(kāi)遠(yuǎn)端椎弓根釘螺帽使釘適當(dāng)回縮再擰緊， 減少棒所承受的應(yīng)力并防止過(guò)撐， 防止術(shù)后斷釘斷棒， 最后安放棒間橫連。本組病例均采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定， 取得了良好的復(fù)位固定效果， 椎體高度恢復(fù)>90%。

經(jīng)傷椎椎弓根植釘固定的優(yōu)越性：六釘固定較四釘固定有顯著的力學(xué)優(yōu)勢(shì)， Dick等[3]報(bào)道在牛腰椎模型上及 Mahar等[4]在人體標(biāo)本上實(shí)驗(yàn)均證實(shí)六釘固定法軸向承載能力、抗屈能力和抗扭轉(zhuǎn)能力均高于四釘。尤其是伴隨有前縱韌帶斷裂的椎體爆裂骨折， 經(jīng)傷椎植釘法使以前比較棘手的“平行四邊形效應(yīng)”得以解決；可以對(duì)傷椎產(chǎn)生類似跟骨骨折復(fù)位的撬撥作用， 更好更輕松的使傷椎恢復(fù)到更理想的形態(tài)。增加了傷椎固定的穩(wěn)定性， 直接對(duì)傷椎產(chǎn)生向前的推動(dòng)力， 有利于更好地糾正后凸畸形及脫位。產(chǎn)生傷椎椎體占位效應(yīng)， 對(duì)椎體“蛋殼樣效應(yīng)”有一定充填作用， 對(duì)恢復(fù)傷椎形態(tài)有利及降低矯正丟失率。分散了釘棒的應(yīng)力作用， 避免了應(yīng)力集中， 使斷釘斷棒幾率大大降低。直接操控了傷椎的位移， 降低了傷椎的“漂浮效應(yīng)”、“懸掛效應(yīng)”， 增加了固定的牢固程度。endprint

有人認(rèn)為， 難復(fù)性胸腰椎骨折脫位是由于前縱韌帶斷裂造成， 單純采用后路固定并不符合脊柱本身的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)， 應(yīng)用前路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)效果會(huì)更好， 誠(chéng)然， 這兩種手術(shù)方案均優(yōu)于單純后路手術(shù)， 但是前路手術(shù)由于創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大等原因一直未能廣泛應(yīng)用。也有人認(rèn)為， 增加傷椎椎弓根釘會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 但是作者的觀點(diǎn)卻恰恰相反。單純的兩棒四釘固定誠(chéng)然能解決部分腰椎骨折問(wèn)題， 但是有相當(dāng)一部分較嚴(yán)重的爆裂骨折脫位特別是前縱韌帶斷裂者兩棒四釘固定常常會(huì)出現(xiàn)難堪的“平行四邊形效應(yīng)”， 導(dǎo)致復(fù)位效果欠佳。以前的做法是增加固定節(jié)段， 即兩端各增加固定1個(gè)健康椎體， 改用兩棒八釘固定， 其結(jié)果是增加了固定椎體達(dá)5個(gè)， 增加了創(chuàng)傷和出血， 增加了固定節(jié)段， 損失了更多運(yùn)動(dòng)單元， 反而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 其固定效果有時(shí)也不甚滿意。

3. 3 植骨融合 脊柱融合可維持脊柱的穩(wěn)定性， 可防止因壓縮骨折過(guò)重?fù)伍_(kāi)后呈“蛋殼樣”椎體， 椎體愈合不良致矯正角度丟失。有學(xué)者主張通過(guò)傷椎椎弓根向傷椎椎體內(nèi)植骨來(lái)防止“蛋殼”效應(yīng)[5]， 亦有學(xué)者主張向傷椎內(nèi)灌注骨水泥來(lái)增加傷椎即時(shí)穩(wěn)定性[6]。作者采用自體顆粒狀松質(zhì)骨橫突間或椎板間植骨， 操作簡(jiǎn)便迅速， 創(chuàng)傷小， 植骨接觸面積大， 融合率高， 不牽拉神經(jīng)， 避免增加神經(jīng)損傷幾率及加重神經(jīng)癥狀， 無(wú)骨水泥椎管內(nèi)滲漏風(fēng)險(xiǎn)。橫突間植骨增加融合率的關(guān)鍵是橫突間顯露充分， 植骨床良好的處理， 有充足的植骨量與植骨床接觸。本組病例均采用橫突間或椎板間植骨融合， 術(shù)后隨訪植骨融合滿意。

總之， 經(jīng)傷椎椎弓根植釘撬撥復(fù)位內(nèi)固定并橫突間植骨治療不穩(wěn)定爆裂型胸腰椎骨折脫位克服了傳統(tǒng)短節(jié)段四釘法固定易出現(xiàn)的傷椎復(fù)位不良、術(shù)后斷釘斷棒、矯正角度丟失及遲發(fā)后凸畸形等并發(fā)癥。但本組病例隨訪時(shí)間短， 遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步隨訪。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2014-05-09]endprint