外傷性顱內(nèi)出血的診治分析

胡志卿

顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病，其臨床表現(xiàn)重，預(yù)后差，病死率高[1]。目前隨著交通的高速發(fā)展，交通事故日益增加，導致外傷性顱內(nèi)出血的患者隨之增加。顱內(nèi)出血后采取何種措施提高患者的存活率和生存質(zhì)量與手術(shù)時機的掌握及手術(shù)方法的改進存在密切的關(guān)系。本研究就本院外傷性顱內(nèi)出血患者的診療進行分析，以探討診療中影響預(yù)后的因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院2010年2月-2012年12月收治入院外傷性顱內(nèi)出血手術(shù)患者40例進行回顧性分析。所有患者的診斷均符合第四屆全國腦血管病學會的診斷標準，并經(jīng)CT檢查確診，并積極進行手術(shù)。40例患者中男28例，女12例；年齡為35～76歲，平均年齡為（46.4±4.6）歲；發(fā)病到手術(shù)時間為2.1～64.2h，平均（8.9±7.1）h。受傷原因：26 例因車禍導致，高處墜落傷6例，鈍器擊傷2例，摔傷6例。本組病例均無既往顱內(nèi)出血病史。

40例患者術(shù)前進行格拉斯哥昏迷量表（GOS）評分[2]，其中9～12分的有11例，6～8分有14例，3～5分有15例；血腫位于左側(cè)25例，右側(cè)15例，血腫量為36～72ml，平均（51.1±8.1）ml，其中≥50ml 28例，<50ml 12例；40例患者入院經(jīng)CT檢查確定后，立即進行手術(shù)，其中常規(guī)開顱的有12例，手術(shù)時間1.7～6.8h，術(shù)中出血140～980ml，術(shù)后殘余血腫約0～56ml。微創(chuàng)治療的有18例：手術(shù)時間1.2～5.8h，術(shù)中出血100～880ml，術(shù)后殘余血腫約0～50ml。10例患者行常規(guī)的保守治療。

1.2 治療方法 患者入院后進行積極的CT的檢查，判斷出血的部位以及出血量的多少，制定合適的治療方法。40例患者有12例進行常規(guī)的開顱手術(shù)，18例進行微創(chuàng)手術(shù)，10例進行保守治療。并積極給予相關(guān)預(yù)防感染，降低顱內(nèi)壓，止血以及各類并發(fā)癥的治療。

1.3 分析方法 觀察患者術(shù)前GOS評分、顱內(nèi)血腫量、血腫類別、術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量等多項指標進行分。患者預(yù)后以隨訪6個月后GOS評分評定，將GOS評分1～2分視為預(yù)后不良，3～5分視為預(yù)后較好[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0軟件分析。計量資料采用(）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后結(jié)果 40例患者經(jīng)過手術(shù)、微創(chuàng)、藥物及高壓氧等綜合治療，其預(yù)后GOS評分：良好25例，輕殘8例，重殘4例，植物狀態(tài)1例，死亡2例。

2.2 患者診療相關(guān)因素進分析 對手術(shù)患者的診療相關(guān)因素分析，包括手術(shù)時間，術(shù)中出血量以及殘余血腫量，手術(shù)時間（t=1.892，P>0.05）與患者預(yù)后關(guān)系較小，術(shù)中出血量（t=3.892，P<0.05）和殘余血腫量（t=2.437，P<0.05）對患者的預(yù)后有較大的關(guān)系。

2.3 不同治療方式治療前后GOS評分比較 入院時不同GOS評分給予對癥治療后（開顱手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、保守治療）GOS評分的比較。與開顱手術(shù)相比，保守治療GOS評分明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 不同治療方式治療前后GOS評分比較

3 討論

外傷性顱內(nèi)出血患者面臨的主要危險可能與血腫急性膨脹直接破壞腦組織有關(guān)，出血形成占位效應(yīng)引起腦疝和機械壓迫同時造成血腫周邊的腦組織缺血[3]。出血后，血腫在凝結(jié)和液化分解過程中產(chǎn)生很多毒性物質(zhì)，包括凝血酶、補體、血紅蛋白分解產(chǎn)物等，可引起繼發(fā)性腦損傷[4]。因此外科治療的主要目的是通過手術(shù)的方式進行血腫的引流，或清除血腫，緩解血腫形成的顱內(nèi)高壓、腦血流下降和腦組織缺血缺氧，同時清除血腫可防止其產(chǎn)生的毒性物質(zhì)對腦組織的繼發(fā)性損害，并制止破裂血管的活動性出血，使患者安全、平穩(wěn)的度過危險期。

患者頭部受到外力作用后，造成血管壁及內(nèi)膜的損傷，如常見的頸部過度彎曲，造成頸內(nèi)動脈的壓迫，從而造成血管壁和內(nèi)膜的損傷，導致血腫的形成。目前報道來看，外傷后形成顱內(nèi)血腫是顱腦損傷的嚴重合并癥之一[5]。顱內(nèi)血腫的存在和發(fā)展，最終可導致腦疝的發(fā)生，嚴重威脅著患者的生命。因此早期的診斷、及時的治療對于提高患者的預(yù)后有著重要的意義。

本研究結(jié)果表明，外傷性顱內(nèi)出血患者的預(yù)后與原發(fā)性腦損傷的程度及臨床治療有著密切的關(guān)系。當CT顯示有顱內(nèi)血腫，且幕上>40ml或幕下>10ml時需要進行盡早手術(shù)，盡早解除顱內(nèi)壓迫，主要包括常規(guī)的開顱手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)。對于輕度患者，為減少患者手術(shù)的風險，進行保守治療。從本研究來看，術(shù)中出血量（t=3.892，P<0.05）和殘余血腫量（t=2.437，P<0.05）對患者的預(yù)后有較大的關(guān)系?？梢?，手術(shù)過程中出血量的多少以及殘余血量的多少明顯影響患者的預(yù)后。

對于輕度的患者進行保守治療，主要包括降低血液的高凝狀態(tài)，稀釋血液；及時的解除血管的痙攣，清除氧自由基以及配合高壓氧的治療。藥物治療需要掌握嚴格的適應(yīng)證。對于危重患者，需要及時補充足夠的血容量，防止患者低血壓的發(fā)生，從而引起腦組織灌注不足[5]。脫水劑的使用需要注意的是用量的大小和患者的病情嚴重度有明顯關(guān)系。過度脫水會導致患者體液平衡失調(diào)，甚至電解質(zhì)平衡紊亂，從而導致患者的死亡。另外就是止血藥物的使用。有研究報道，止血藥物應(yīng)用不當，可誘發(fā)或加重外傷性顱內(nèi)出血患者血腫的形成[6-7]?？傮w來看，對于輕度的外傷性顱內(nèi)出血患者的治療，臨床醫(yī)生要把握好，有時手術(shù)可能不一定是最好的治療方法。顱腦損傷后，只要患者的生命體征平穩(wěn)，盡早使用高壓氧治療，可以較好地預(yù)防血腫的形成，有效地解除腦血管痙攣，清除自由基，減少細胞的凋亡，從而改善腦損傷狀況。從本研究的3種治療方式來看，無手術(shù)指征的患者，經(jīng)過保守治療，其預(yù)后GOS評分明顯高于開顱手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上，外傷性顱內(nèi)出血的發(fā)生發(fā)展與多種因素有關(guān)，及早的診斷及正確的處理可以提高其治愈率，提高患者的生活質(zhì)量。

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