商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險研究

●武漢大學(xué)社會保障研究中心 仙蜜花

商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險研究

●武漢大學(xué)社會保障研究中心 仙蜜花

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度在防止廣大居民“因病致貧，因病返貧”方面發(fā)揮重大作用，商業(yè)保險是其主要的運行方式。本文論述了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的概念以及商業(yè)保險參與大病醫(yī)療保險的實踐模式和操作模式，在分析了商業(yè)保險參與該項制度的優(yōu)勢及存在問題的基礎(chǔ)上提出了完善制度建設(shè)的對策，即加大政府的財政投入力度，加強對商業(yè)保險機構(gòu)參與大病醫(yī)療的準(zhǔn)入監(jiān)管，進(jìn)一步加強制度之間的銜接。

大病醫(yī)療保險 商業(yè)保險 運行機制 準(zhǔn)入制度

一、研究背景及文獻(xiàn)綜述

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至 2012年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)達(dá)到13.41億人，覆蓋率達(dá)到了99%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.85億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。中國的全民醫(yī)保，織起了世界上最大一張基本醫(yī)療保障網(wǎng)，使人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障。

由于目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合制度還不夠健全，保障水平較低，其中比較突出的一個問題就是當(dāng)人民群眾患大病后，個人仍要負(fù)擔(dān)高額的醫(yī)療費用，出現(xiàn)“一人得大病，全家陷困境”。因此迫切需要大病醫(yī)療保障來解決群眾的大病困境問題。與此同時，我國基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，且累計結(jié)余規(guī)模較大，基金流動性較弱，存在貶值風(fēng)險。

針對這一現(xiàn)象，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等6部門于2012年8月30日聯(lián)合公布 《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱意見）?！兑庖姟芬?guī)定：利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用，以此來提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的，對減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次醫(yī)療保障體系以及提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量發(fā)揮重大作用，是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì),促進(jìn)社會公平正義的重要舉措。

目前學(xué)術(shù)界對商業(yè)保險機構(gòu)參與基本醫(yī)療保險已有研究。楊紅燕等（2009）利用 Markowitz的 E-V（均值-方差）模型分得出保險公司參與新農(nóng)合既優(yōu)化了投資組合，又提高了獲利機會，是理性的投資選擇[1]。劉黃梅（2012）以成都市為例，介紹了通過委托商業(yè)保險公司承辦社會醫(yī)療保險存在風(fēng)險，但也能有效地控制醫(yī)療費用[2]。李?。?012）在介紹國外商業(yè)保險機構(gòu)承辦社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上提出了我國商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的幾種模式，并提出了完善這一合作模式的配套措施[3]。史紹文（2012）介紹了中國人壽青海分公司在參與青海補充醫(yī)療保險的重大意義及商業(yè)保險公司參與社會保障體系建設(shè)的思路和舉措[4]。上述文獻(xiàn)基本上側(cè)重于研究商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的效果和優(yōu)勢，而很少涉及商業(yè)保險機構(gòu)在承辦社會醫(yī)療保險時面臨的風(fēng)險及解決對策。在城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險在全國各地試點及推廣之際，對商業(yè)保險機構(gòu)介入大病醫(yī)療保險進(jìn)行探討具有重要的現(xiàn)實意義。

二、大病醫(yī)療保險的概況

城鄉(xiāng)居民大病保險是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排。具體做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，通過招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險公司購買大病保險。

（一）大病醫(yī)療保險主要內(nèi)容。根據(jù)《意見》，大病醫(yī)療保險主要涉及以下內(nèi)容：

表1 大病醫(yī)療保險主要內(nèi)容

上述特點決定了大病保險制度的性質(zhì)仍然屬于基本醫(yī)療保障范疇，是對基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是一個準(zhǔn)公共產(chǎn)品，其基本思路是通過購買商業(yè)服務(wù)實現(xiàn)公共目標(biāo)。

（二）相關(guān)概念界定

1．大病。傳統(tǒng)意義上的大病是指醫(yī)治花費巨大且在較長一段時間內(nèi)嚴(yán)重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：惡性腫瘤、兒童先天性心臟病等125種重特大疾病。大病醫(yī)療保險制度中的“大病”不是醫(yī)學(xué)意義上的病種概念，而是根據(jù)患病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力的對比，以此判定是否會因病致貧返貧。大病醫(yī)療保險制度參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(食品支出)后家庭剩余收入的40%。將家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出換算成國內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)，按2011年數(shù)據(jù)計算，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入的水平。只要參保參合人自負(fù)的醫(yī)療費用超過這個水平，大病醫(yī)療保險就開始發(fā)揮補償作用。

2．合規(guī)醫(yī)療費用。指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項)。

3．高額醫(yī)療費用。以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由各地方政府確定。

（三）商業(yè)保險機構(gòu)參與大病醫(yī)療保險的模式

1．湛江模式。該模式是指當(dāng)?shù)厣绫C構(gòu)引入商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病補助保險，從基本醫(yī)?；鹬刑崛∫欢ū壤徺I商業(yè)保險服務(wù)，按照醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，對患重特大疾病的參保居民進(jìn)行二次補助，使患重特大疾病的參保居民在獲得基本醫(yī)療保險補償后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用獲得再次保障的制度運行模式。最大特色是“政企合作”，即在湛江市政府部門主導(dǎo)下，保險公司也參與基本醫(yī)療和補充醫(yī)療管理服務(wù)，由中國人民健康保險股份有限公司湛江中心支公司承辦。

“湛江模式”的真正創(chuàng)新點在于，在中國開辟了基本醫(yī)療保障的社會再保險模式，即將基本醫(yī)療保障體系中社會醫(yī)療保險基金的部分或全部支付業(yè)務(wù)以再保險的方式委托給商業(yè)健康保險公司管理，并在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)后者的支付(賠付)支出不小于保費收入。

2．太倉模式。所謂“太倉模式”，就是指當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險部門運作社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，通過向商業(yè)保險機構(gòu)招標(biāo)，引入商業(yè)保險管理優(yōu)勢，加強醫(yī)療管理，對社會醫(yī)療保險參保人員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上發(fā)生的大額住院自負(fù)醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司進(jìn)行再次補償①。為了提升經(jīng)辦效益，經(jīng)辦管理則通過引入市場化機制，選擇商業(yè)保險機構(gòu)，實行服務(wù)外包。由人保健康公司承辦。

“湛江模式”、“太倉模式”是保險合同模式，利用社?；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險，各方權(quán)利義務(wù)由保險合同來約定?！罢拷Ｊ健边m用于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，而“太倉模式”適用于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。

3．洛陽模式。該模式的核心是“五險一金”和委托管理。委托管理就是由政府出資購買服務(wù)，與專業(yè)的商業(yè)保險公司簽訂協(xié)議，將醫(yī)療保險病例初審等社保的非核心業(yè)務(wù)委托其辦理，而社?；鹫骼U、財政賬戶設(shè)置、結(jié)算支付渠道不變，仍由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理，實行社會保險基金收支兩條線，單獨建賬管理②。由中國人壽河南分公司承辦。

4．江陰模式。2001年，太平洋人壽保險公司（以下簡稱太保人壽）受江陰市政府委托專門成立新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中心，作為第三方為新農(nóng)合提供專業(yè)的業(yè)務(wù)管理。隨后，“政府主導(dǎo)推動、衛(wèi)生部門監(jiān)管、保險公司經(jīng)辦”的新農(nóng)合“江陰模式”不斷健全完善，實現(xiàn)了“管、辦分離，征、管、監(jiān)相互合作、互相監(jiān)督”的新農(nóng)合資金管理方式。在承辦大病醫(yī)療保險時也是延續(xù)了這種模式③。

“洛陽模式”和“江陰模式”都屬于第三方委托管理模式，即政府委托商業(yè)保險機構(gòu)對醫(yī)療保險基金進(jìn)行管理和運作，商業(yè)保險機構(gòu)收取管理費用，但不承擔(dān)風(fēng)險。當(dāng)?shù)卣P委托商業(yè)機構(gòu)辦理大病醫(yī)療保險事宜。

（四）大病醫(yī)療保險保障模式。從大病醫(yī)療保險的實施情況來看，目前有兩種保障模式，即按病種報銷和按實際發(fā)生醫(yī)療費用報銷。

1．按病種報銷。以山東省為例，主要是針對新農(nóng)合。根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險工作的意見(試行)》規(guī)定，2013年1月1日起山東省將啟動新農(nóng)合大病保險?；I資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元，將20類重大疾病首先納入保障范圍，對國家確定的20類重大疾病醫(yī)療費用經(jīng)新農(nóng)合報銷后，個人負(fù)擔(dān)超過上年度山東省農(nóng)村居民人均純收入8000元以上的合理醫(yī)療費用進(jìn)行二次補償，補償實際支付比例不低于50%，個人最高年補償限額達(dá)20萬元。

對該模式的評價：由于大病醫(yī)療保險制度處于建立初期，按病種報銷有一定的可取之處。但按病種報銷會受到先前社保管理模式的限制，可能存在一些不透明的因素。等制度成熟、覆蓋面擴(kuò)大后，該模式會過渡到按費用報銷。

2．按費用付費以青海省為例。根據(jù)2012年10月發(fā)布的《青海省擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施方案(暫行)》，參保人員的住院醫(yī)療費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負(fù)部分達(dá)到5000元以上時，統(tǒng)一納入到大病醫(yī)療保險保障范疇，按實際發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行全額報銷。按照“基本醫(yī)保+大病醫(yī)療保險+醫(yī)療救助”的方式，將使城鄉(xiāng)居民住院費用實際支付比例達(dá)到80%，民政救助對象住院費用實際支付比例達(dá)到90%。

對該模式的評價：按費用報銷，對老百姓更實惠，報銷更加便捷和透明，且是大病醫(yī)療報銷的發(fā)展趨勢。

三、商業(yè)保險參與大病醫(yī)療保險的優(yōu)勢與缺陷

商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險既可以有效提高重特大疾病保障水平，防止人們因病致貧、返貧，完善基本醫(yī)療保險制度，又能為保險業(yè)提供新的發(fā)展契機，是商業(yè)保險和社會保險相互融合的現(xiàn)實例證。

（一）商業(yè)保險參與大病醫(yī)療保險的優(yōu)勢。商業(yè)保險積極參與大病醫(yī)療保險具有明顯的優(yōu)勢，能夠?qū)崿F(xiàn)雙贏。據(jù)華創(chuàng)證券統(tǒng)計，2011年保險業(yè)在參與基本醫(yī)療中實現(xiàn)保費收入82.34億元，同比增長16.67%，這部分資金主要來源于基本醫(yī)保部分資金購買大病補充商業(yè)保險④。在實現(xiàn)保險業(yè)務(wù)增長的情況下也促進(jìn)了社會醫(yī)療保險的發(fā)展。具體優(yōu)勢如下：

1．增加醫(yī)療保險基金收益，合理分擔(dān)醫(yī)療費用。目前我國大部分省市的社會保險基金是縣級統(tǒng)籌管理，為了保證醫(yī)保基金的安全，結(jié)余基金基本都是存入銀行。相對于其他投資渠道，基金存入銀行的收益率是很低的。我國的社保基金在投資運營渠道單一的前提下，安全性有了保證，但是在市場經(jīng)濟(jì)條件下很難規(guī)避通貨膨脹的風(fēng)險，存在貶值的可能，且從長遠(yuǎn)來看，基金的增值能力令人擔(dān)憂。近些年來，我國醫(yī)療保險基金結(jié)余規(guī)模不斷增大。從圖1可以看出，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余額從1995年的3.1億元增長到2012年的7644.5億元，是1995年的2466倍，加上新農(nóng)合基金結(jié)余，這一數(shù)額更大。巨大的基金結(jié)余為人們的醫(yī)療健康提供了保障，但單一的投資渠道也使基金面臨貶值風(fēng)險。從結(jié)余基金中抽出一部分為國民建立大病醫(yī)療保險既可以減輕人們的醫(yī)療壓力，防止因大病致貧、返貧，也是醫(yī)療保險制度的自我完善和發(fā)展。委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病醫(yī)療保險，對承辦機構(gòu)的營利性進(jìn)行合理的控制，既可以減少醫(yī)療保險機構(gòu)的負(fù)擔(dān)，在一定程度上增加結(jié)余基金的收益和合理配置，也可以使商業(yè)保險機構(gòu)分擔(dān)部分醫(yī)療費用，承擔(dān)部分社會責(zé)任，形成社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險的有益互動。

圖1 1995-2012年我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余

2．提高醫(yī)療保險服務(wù)水平，放大制度保障效應(yīng)。承辦大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)憑借其自身的專業(yè)技術(shù)、人員優(yōu)勢和廣泛的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，在激烈的競爭和嚴(yán)格的監(jiān)管下，為參保者提供便捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足城鄉(xiāng)居民多層次的醫(yī)療需求。由于制度規(guī)定實際報銷比例不低于50%，在實際的運行中，商業(yè)保險機構(gòu)為患者報銷額度較之前有很大提高，因此放大了制度的保障效應(yīng)。如：早在2001年，中國人壽鄭州市分公司就開始為河南省省直機關(guān)以及鄭州全市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險提供大額補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，服務(wù)220余萬參保職工，將醫(yī)療保障水平由6萬提高至24萬，顯著放大了保障效應(yīng)⑤。在太倉，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，制度運行一年來成效顯著。一方面，實際報銷比例明顯提高，群眾重大疾病得到有力保障，全年住院治療總費用超過15萬元的有207人，實際報銷比例普遍達(dá)到80%以上。另一方面，醫(yī)保基金效應(yīng)得到放大，全年全市參保人員超過53萬人，大病補充醫(yī)?；I資2000余萬元，只相當(dāng)于全市醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余的3%，而惠及大病患者2604人，有效減輕了人們的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)⑥。在湛江，2012年8月1日推出大病保險制度，大病患者在醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院費用，起付線以上、封頂線以下的個人自付比例部分可以再報50%，超過封頂線以上的部分可以再報70%，由此，大病患者醫(yī)療費用的實際“封頂線”從原來的16萬元提高至30萬元，保障程度大幅度提高，制度的互助共濟(jì)功能得到發(fā)揮。由于大病保險制度在設(shè)計過程中采取高費用、高保障理念，因此對于少數(shù)高額醫(yī)療費用患者作用明顯，有效緩解了因病致貧、因病返貧問題。例如，有一名癌癥患者的單次住院總費用達(dá)到47.8萬元，按基本醫(yī)保政策，個人需負(fù)擔(dān)15.5萬元，經(jīng)大病保險再次補償10.4萬元后，個人只需要付5.1萬元，實際補償比例接近90%。實踐證明，利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險，提高了參保人群高額醫(yī)療費用的補償比例，放大了基本醫(yī)保的效用。

3．提高效率，控制醫(yī)療費用，降低成本。商業(yè)保險機構(gòu)利用業(yè)已形成的廣泛的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、較強的醫(yī)療保險服務(wù)能力、專業(yè)隊伍和一套成熟的監(jiān)管制度參與大病醫(yī)療保險，可以提高大病醫(yī)療保險的管理水平，顯著地提高辦事效率。如果由政府機構(gòu)舉辦，則需要巨額的開支。如根據(jù)河南洛陽市社會保險事業(yè)管理局的測算，洛陽市開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，需要增加人員編制約100人，財政投入每年約1000萬元，而把部分業(yè)務(wù)委托給中國人壽后，服務(wù)本質(zhì)沒有改變，運營成本大幅降低，2011年的委托管理費用僅為180萬元⑦。

這減輕政府增設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)及人員編制方面的壓力，減少了社保部門的人員投入和運營成本，大大降低了政府的成本支出，提升了行政效率和公共服務(wù)水平。其次，由于商業(yè)保險機構(gòu)以營利為目的，在承辦大病醫(yī)療業(yè)務(wù)過程中，必然會加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的監(jiān)控和制約，這對于減少醫(yī)療機構(gòu)與患者合謀騙取保費現(xiàn)象、降低不合理的醫(yī)療行為起到積極作用。能有效降低診療成本，使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到優(yōu)化配置。

4．保障基金安全。根據(jù)保監(jiān)會發(fā)布的《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》第六章的規(guī)定，保險公司應(yīng)單獨核算和報告大病保險業(yè)務(wù)；應(yīng)建立大病保險保費收入上劃機制，遵循“收支兩條線”原則，嚴(yán)格按照賬戶類型及用途劃撥和使用資金；應(yīng)設(shè)立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，并按照收付費管理相關(guān)監(jiān)管規(guī)定的要求，積極推動大病保險業(yè)務(wù)非現(xiàn)金給付，切實保障大病保險資金安全。上述規(guī)定原則上加強了大病醫(yī)?；鸬陌踩?。以洛陽為例，中國人壽依托其現(xiàn)成的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、較強的專業(yè)技術(shù)力量以及在風(fēng)險管理、精算技術(shù)等方面的優(yōu)勢幫助政府改進(jìn)了大病醫(yī)療保障方案設(shè)計，實現(xiàn)基金管、辦分離，減少了人情通融賠付,在政府監(jiān)管下,有效保證了基金安全。在太倉，承辦保險公司市場化運作效益不斷提升，這有利于項目的可持續(xù)發(fā)展。截至目前，太倉市醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余8億多，若按照大病補充醫(yī)保籌資2100萬元左右的水平，大病補充醫(yī)保資金僅占基金總額的2.5%左右，用基金的利息收入即可實現(xiàn)支付。而且這一比例還呈進(jìn)一步下降趨勢。在此趨勢下，不但醫(yī)?；鸬陌踩浴⒖沙掷m(xù)性得到極大保障，而且城鄉(xiāng)居民的大病補充醫(yī)保報銷比例也有了進(jìn)一步提升的空間。

5．使商業(yè)保險機構(gòu)的優(yōu)勢得到發(fā)揮，為保險業(yè)發(fā)展注入新的活力。我國保險業(yè)在長期的發(fā)展過程中積累了豐富的經(jīng)營管理經(jīng)驗，培養(yǎng)出優(yōu)秀的專業(yè)技術(shù)人員，且形成了廣泛的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在參與大病醫(yī)療保險的過程中，商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢、品牌優(yōu)勢、先發(fā)優(yōu)勢、成本優(yōu)勢和服務(wù)優(yōu)勢將得到充分發(fā)揮。從國際經(jīng)驗看，政府通過“服務(wù)外包”的形式提供公共服務(wù)已經(jīng)成為趨勢。在大病醫(yī)療保險引入商業(yè)保險并進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，一方面可以減輕政府負(fù)擔(dān)，提高運作效率。另一方面商業(yè)保險也開辟了業(yè)務(wù)增長的新領(lǐng)域。 商辦大病保險全面鋪開后，預(yù)計參保人數(shù)將達(dá)到10.5億人。這對保險業(yè)是一個重大發(fā)展機遇，將帶來爆發(fā)式的收入。如據(jù)了解，新醫(yī)改實施以來，人保健康在參與基本醫(yī)保管理上業(yè)務(wù)大幅上漲，2011年其承包項目比2010年增長了50%⑧。雖然大病保險涉及各地政府根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，當(dāng)?shù)卣軌蚰贸龆啻蟮谋壤徺I保險公司的服務(wù)還難以量化，但是大病保險實行市場化運作，長期利好保險行業(yè)，這可能成為我國商業(yè)保險的發(fā)展的巨大機遇。與此同時，商業(yè)保險機構(gòu)在承辦業(yè)務(wù)的過程中也將提升其自身管理和服務(wù)水平，也是自身綜合能力全面提升的大好時機。

（二）商業(yè)保險參與大病醫(yī)療保險面臨的問題

1．“保本微利”的制度規(guī)定可能會影響商業(yè)保險機構(gòu)的參與積極性及制度的可持續(xù)發(fā)展。根據(jù)《指導(dǎo)意見》，參與大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構(gòu)要堅持 “收支平衡、保本微利”原則。商業(yè)保險機構(gòu)參與到社會醫(yī)療保險一方面可以使保險機構(gòu)合理分擔(dān)部分醫(yī)療費用，承擔(dān)部分社會責(zé)任，另一方面商業(yè)保險機構(gòu)也有營利性的一面。如果對其收益限制過緊，在增加其負(fù)擔(dān)的情況下可能會影響其開展業(yè)務(wù)的積極性。備受推崇的湛江模式3年來一直是虧損經(jīng)營，2012年才有可能實行微利。從廣東各試點運行情況來看，如果將收益率限定在5%，很多保險公司難以承辦。如果強行承辦，那么保障額度和水平必將大幅度降低。在太倉，2011年度，人保健康江蘇分公司經(jīng)辦的大病醫(yī)療項目共籌資2037.2萬元，扣除各項成本支出后，結(jié)余率約為5%，盈利有限。短期內(nèi)，商業(yè)保險機構(gòu)可以支撐這一局面，但長此以往，必將影響保險機構(gòu)參與此項業(yè)務(wù)的積極性。

2．商業(yè)保險機構(gòu)承辦業(yè)務(wù)的自主性將受到限制。由前面的分析可知，大病保險制度屬于基本醫(yī)療保障范疇，是一個準(zhǔn)公共產(chǎn)品，主要通過政府購買商業(yè)服務(wù)來實現(xiàn)。由于大病醫(yī)療保險的特殊性，商業(yè)保險機構(gòu)在提供該準(zhǔn)公共產(chǎn)品時，其自主性將會受到一定的限制。首先大病醫(yī)保屬政府采購，商業(yè)保險公司在于政府的議價過程中處于不利地位，議價能力有限。其次，政府已規(guī)定的大病報銷的比例不低于50%，在實際報銷中，每一種病具體需要報多少并不確定，也就是說能賠多少，保險公司并沒有把握。而商業(yè)保險公司對其承辦的重疾險的賠償是有上限的。最后，商業(yè)保險公司在參與大病醫(yī)療支付業(yè)務(wù)中，繳費及補償水平都是由地方政府確定，保險公司沒有自主定價的權(quán)力。在這種情況下，商業(yè)保險機構(gòu)的積極性將會受到影響。

3．大病醫(yī)療保險缺乏充足的財政支持。根據(jù)《指導(dǎo)意見》，大病保險資金來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出的一定比例或額度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,并逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金從基本醫(yī)?；鹬邪才?，其籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平關(guān)系到基本醫(yī)保基金的收支平衡和大病保險的順利運行，是開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的基礎(chǔ)。目前，城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基金整體上有一些結(jié)余，為開展大病保險提供了較好的財務(wù)基礎(chǔ)。但從長期看，由于潛在經(jīng)濟(jì)增長率和財政收入增速的放緩，以及人口老齡化趨勢的加快和醫(yī)療支出的上升，基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余很可能會在未來某個階段開始有所減少甚至轉(zhuǎn)為赤字⑨，將會影響大病保險制度的可持續(xù)性。從目前的情況看，我國部分省份財政實力有限，沒有足夠的資金投入到大病保險中，使該項制度面臨資金短缺的壓力。此外，由于商業(yè)保險機構(gòu)實行自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，由機構(gòu)自身承擔(dān)管理費用，這在一定程度上加重了保險機構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4．商業(yè)保險機構(gòu)面臨醫(yī)療保險市場中的道德風(fēng)險。醫(yī)療行為的信息不對稱以及疾病的客觀性、嚴(yán)重性、復(fù)雜性、多樣性等本質(zhì)特征導(dǎo)致醫(yī)療保險成為道德風(fēng)險發(fā)生頻率最高、造成損失最大、又難以有效規(guī)避風(fēng)險的險種。道德風(fēng)險是醫(yī)療保險市場失靈的重要表現(xiàn)。其中投保前的道德風(fēng)險稱為逆選擇，投保后的風(fēng)險稱為事后道德風(fēng)險。大病醫(yī)療保險也不例外，政府向商業(yè)保險機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，可能會隱藏或掩飾部分居民的健康信息，將已患有重病或易患重病的居民優(yōu)先考慮。投保之后，當(dāng)居民患大病，由于購買了大病醫(yī)療保險，可能會發(fā)生醫(yī)生誘導(dǎo)需求，醫(yī)生與患者合謀騙取醫(yī)療保險金的現(xiàn)象。這將使商業(yè)保險機構(gòu)面臨較大的風(fēng)險。

5．對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管問題。主要涉及到對商業(yè)保險機構(gòu)的準(zhǔn)入監(jiān)管?！吨笇?dǎo)意見》規(guī)定：政府通過公開招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險,承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,自負(fù)盈虧。在招標(biāo)過程中，如果投標(biāo)人弄虛作假，相互串通投標(biāo)報價，惡意壓價競爭，妨礙其他投標(biāo)人的公平競爭，以向招標(biāo)人、評標(biāo)委員會成員行賄或者采取其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標(biāo)，泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息等，將會影響招標(biāo)效果，損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人以及廣大民眾的合法權(quán)益。

6．商業(yè)保險機構(gòu)的趨利行為需加以控制。盈利是保險公司生存和發(fā)展的必要條件，開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)也同樣需要有盈利才能使業(yè)務(wù)持續(xù)。商業(yè)保險機構(gòu)以實現(xiàn)利益最大化為其活動目的，在承辦大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)時實行自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。由于以營利為目的性質(zhì)與社會醫(yī)療保險公共目標(biāo)之間存在沖突，需要對其進(jìn)行合理控制，使其合理分?jǐn)傖t(yī)療費用。與純粹商業(yè)保險不同，大病保險是一個準(zhǔn)公共產(chǎn)品，體現(xiàn)社會責(zé)任，商業(yè)保險機構(gòu)不應(yīng)從中獲取過高利潤，只能是微利。怎樣合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率也是亟待解決的問題。

四、完善商業(yè)保險參與大病醫(yī)療保險的對策及建議

城鄉(xiāng)居民大病保險采取委托商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同承辦的方式，引入商業(yè)保險，體現(xiàn)了新醫(yī)改中“政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合”的原則，是新醫(yī)改“建機制”重大創(chuàng)新和突破的體現(xiàn)，對于合理界定政府和市場的責(zé)任，充分發(fā)揮政府和市場兩方的優(yōu)勢起到重要作用。同時也有利于商業(yè)健康保險進(jìn)一步發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢、提升專業(yè)能力，更好地服務(wù)醫(yī)療保障體系建設(shè)，使商業(yè)健康保險更好地發(fā)揮其作為醫(yī)療保障體系重要組成部分的積極作用。但是商業(yè)保險機構(gòu)參與大病醫(yī)療保險業(yè)存在一些問題和缺陷，因此需要完善這一機制。

(一)嚴(yán)格商業(yè)保險機構(gòu)準(zhǔn)入機制。根據(jù)《意見》，政府通過招標(biāo)的方式選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，主要參考投標(biāo)公司的補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。這是一個指導(dǎo)性規(guī)定，在具體的實施過程中，不排除部分投標(biāo)人弄虛作假，相互串通投標(biāo)報價，惡意壓價競爭，妨礙其他投標(biāo)人的公平競爭，并通過非正常手段以向招標(biāo)人、評標(biāo)委員會成員行賄或者采取其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標(biāo)等。因此嚴(yán)格商業(yè)保險機構(gòu)準(zhǔn)入機制，通過制定并嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入法規(guī)，選定有資質(zhì)的保險機構(gòu)來承辦大病醫(yī)療業(yè)務(wù)。

（二）加大對大病醫(yī)療保險的財政支持力度。由上文可知，大病醫(yī)療保險基金來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金結(jié)余部分或者通過提高籌資標(biāo)準(zhǔn)獲取部分，短期內(nèi)這一做法還可以維持，但長期來看，醫(yī)療保險基金很可能會出現(xiàn)赤字。在地方政府財政吃緊的情況下，應(yīng)加大中央財政對大病醫(yī)療保險的投入力度。大病保險需要在一開始就建立長期穩(wěn)定的籌資機制，可從新增財政補貼和個人繳費中應(yīng)予以解決形成多渠道籌資機制。

（三）進(jìn)一步強化對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管。一方面要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。另一方面，還要強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。同時，要建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督⑩。政府對所有參與管理社會保險的商業(yè)保險公司的行為進(jìn)行監(jiān)督,禁止商業(yè)保險公司對合作管理社會保險的內(nèi)容進(jìn)行私自修改,禁止保險公司搭售商業(yè)保險產(chǎn)品等行為?！?/p>

注釋：

①中國保險報.“太倉模式”何以成為大病范本？[EB/OL].http://finance.ifeng.com/money/insurance/hydt/20120920/6995118.shtml.

②洛陽日報.社會保險委托辦理 “洛陽模式”解讀[EB/OL]http://lyrb.lyd.com.cn/html/2012-07/17/content_851985.htm.

③中國城鄉(xiāng)金融報.解讀“江陰模式”：專業(yè)化管理 著眼深度開發(fā) [EB/OL].http://www.cn-healthcare.com/news/yigai/2013-01-09/content_416671.html.

④第一財經(jīng)日報.江陰模式:醫(yī)?！吧剔k”的典范[EB/OL].http://www.yicai.com/news/2012/09/2083802.html.

⑤新聞中心-中國網(wǎng).透過“洛陽模式”看商業(yè)公司經(jīng)辦大病保險的優(yōu)勢 [EB/OL].http://news.china.com.cn/live/2012-11/30/content_17442463.htm.

⑥揚子晚報.江蘇太倉大病保險報銷不封頂居民每年僅繳20元[EB/OL].http://finance.eastmoney.com/news/1344,20-120831248768398.html.

⑦新聞中心-中國網(wǎng).透過“洛陽模式”看商業(yè)公司經(jīng)辦大病保險的優(yōu)勢 [EB/OL].http://news.china.com.cn/live/2012-11/30/content_17442463.htm.

⑧大洋網(wǎng)-廣州日報.商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險將被控制盈利[EB/OL].http://finance.sina.com.cn/money/insurance/bxdt/20120831/074013009191.shtml.

⑨陳文輝.我國城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式研究[M].北京:中國經(jīng)濟(jì)出版社,2013:2.

⑩證券時報網(wǎng).大病醫(yī)保新政全面推開，保險業(yè)迎最大發(fā)展機遇[EB/OL].http://money.163.com/12/0831/10/8A7RH9U-600253B0H.html.

1.楊紅燕等.2009.商業(yè)保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題研究[J].西安電子科技大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）,3。

2.劉黃梅.2012.成都市社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦下的醫(yī)療費用控制[D].成都:西南財經(jīng)大學(xué)。

3.李俊.2012.商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式研究[D].成都:西南財經(jīng)大學(xué)。

4.史紹文.2012.商業(yè)保險參與補充醫(yī)療保險初探[J].青海金融,6。

5.國家發(fā)展改革委員會網(wǎng)站.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見 (全文)[EB/OL]http://news.xinhuanet.com/2012-08/30/c_112908096.htm.

6.中央政府門戶網(wǎng)站.國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見 [EB/OL]http://www.gov.cn/zwzw/2006-06/26/content_320050.htm.

7.中華人民共和國中央人民政府網(wǎng).“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案[EB/OL].http://politics.people.com.cn/GB/17473003.html.

8.中華人民共和國中央人民政府網(wǎng).中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.html.