累及右心的下腔靜脈瘤栓手術(shù)的麻醉處理

朱 斌，黃宇光，苗 齊

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1麻醉科 2心外科，北京 100730

累及右心的下腔靜脈瘤栓手術(shù)的麻醉處理

朱 斌1，黃宇光1，苗 齊2

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1麻醉科2心外科，北京 100730

下腔靜脈瘤栓主要來源于靜脈內(nèi)平滑肌瘤病和肝腎腫瘤。瘤體向上蔓延可累及右心、甚至肺動脈，造成嚴(yán)重循環(huán)梗阻。體外循環(huán)支持下的瘤體摘除術(shù)是治療累及右心的下腔靜脈瘤栓的最為有效方法。由于這種累及右心的下腔靜脈瘤栓極為罕見，文獻(xiàn)報道也多局限于手術(shù)處理的個例介紹，目前尚無臨床研究或者文獻(xiàn)綜述來討論這種累及右心的下腔靜脈瘤栓手術(shù)的麻醉處理，即便是有關(guān)麻醉處理的個案報道也極為罕見。本文將在簡述這類疾病的行為特點和手術(shù)方式的基礎(chǔ)上，結(jié)合筆者在這類手術(shù)上的初步經(jīng)驗，探討如何對這類手術(shù)實施麻醉和術(shù)中管理。

下腔靜脈瘤栓;心臟占位;麻醉;經(jīng)食管超聲心動圖

Acta Acad Med Sin，2014，36(3)：336-339

下腔靜脈瘤栓主要來源于靜脈內(nèi)平滑肌瘤病 (intravenous leiomyomatosis，IVL)，也有肝腎腫瘤直接蔓的報道。IVL是一種罕見的腫瘤性疾病，腫瘤原發(fā)于子宮或子宮盆腔的靜脈壁，在組織學(xué)上是良性腫瘤，其生物學(xué)行為卻呈惡性表現(xiàn)。無論是源于IVL，還是肝腎腫瘤的直接蔓延，瘤體在突入侵及下腔靜脈以后，可以沿下腔靜脈向上延伸擴展至肝上水平和右房，甚至經(jīng)三尖瓣進(jìn)入右心室、肺動脈，造成嚴(yán)重的循環(huán)障礙，嚴(yán)重時可導(dǎo)致猝死。

自1974年第1例累及右心的IVL被報道以來，至2012年9月，總計有194例心腔內(nèi)平滑肌瘤病見諸于文獻(xiàn)報道［1］。其中，81例患者的瘤體跨越三尖瓣;22例患者跨越肺動脈瓣，延伸至肺動脈水平。這類疾病發(fā)病隱匿，一些患者就診時往往已出現(xiàn)右心系統(tǒng)梗阻癥狀，從而給外科治療和麻醉處理帶來極大挑戰(zhàn)。Baehner等［2］曾經(jīng)報道過1例原發(fā)胰腺的下腔靜脈瘤栓，穿過右心，直達(dá)肺動脈，患者以右心衰和肺梗塞所產(chǎn)生的呼吸困難急診入院。由于病情危急，外科醫(yī)生被迫行急診手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)后，患者出現(xiàn)明顯右心系統(tǒng)梗阻、血壓下降和嚴(yán)重低氧血癥，緊急從上腔靜脈建立單管體外循環(huán)。由于心腔內(nèi)瘤體與心房和三尖瓣黏連較重，手術(shù)僅為姑息性切除，該患者最終沒能度過圍術(shù)期。

對于下腔靜脈瘤栓，特別是已經(jīng)出現(xiàn)右心受累的病例，盡快摘除下腔靜脈和/或心腔內(nèi)瘤體，解除梗阻，恢復(fù)管腔通暢是治療這類疾病最為有效的方法［3］。下腔靜脈瘤栓手術(shù)的創(chuàng)傷大小和難度與原發(fā)疾病、瘤栓位置、長度、侵及范圍以及與周圍組織關(guān)系密切相關(guān)。總體而言，這類手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率相對較高，以肝上型和肝后型下腔靜脈瘤栓手術(shù)最為顯著，特別是對于瘤栓累及右側(cè)心腔者。

對于累及右心的下腔靜脈瘤栓，手術(shù)方式一般分為分期手術(shù)和同期手術(shù)［3］。分期手術(shù)，即1期先常規(guī)全麻低溫體外循環(huán)下行心臟及下腔靜脈腫物切除術(shù)，然后2期切除子宮、附件及子宮病變組織，進(jìn)行盆腔清掃術(shù)。同期手術(shù)，即多科聯(lián)合手術(shù)，一次完成下腔靜脈內(nèi)和心腔內(nèi)瘤栓以及原發(fā)部位病變腫瘤的切除。對于一般情況好、循環(huán)障礙較輕的患者，適宜行同期根治術(shù)。對于一般情況較差、循環(huán)障礙重的患者，適宜行分期手術(shù)。分期手術(shù)是在心臟直視手術(shù)后的2～4周以后行婦科手術(shù)或/和腹部受累靜脈手術(shù)。同期手術(shù)存在時間長、創(chuàng)傷大和術(shù)后并發(fā)癥較多的缺點，分期手術(shù)則可避免上述不足。對于外科醫(yī)生而言，手術(shù)難度主要取決于瘤栓與血管壁或者心腔的黏連程度而非瘤栓的長度。對于麻醉醫(yī)生而言，麻醉難度主要取決于手術(shù)難度，如可能遇到的大出血、體外循環(huán)，甚至深低溫停循環(huán)所帶來的挑戰(zhàn);此外，瘤栓累及心腔的位置和是否造成血流的梗阻也都是麻醉醫(yī)生必須考量的風(fēng)險因素。

麻醉處理要點

右心系統(tǒng)梗阻麻醉醫(yī)師在為累及右心的下腔靜脈瘤栓手術(shù)患者實施麻醉前，首先要考慮的風(fēng)險因素是瘤栓是否已經(jīng)造成患者的血流動力學(xué)梗阻。對于瘤栓細(xì)長或者僅侵及右心房的患者，其對血流動力學(xué)影響一般不大，例如下腔靜脈瘤栓僅侵及下腔至右心房入口處 (圖1)。對于瘤栓較大或者已經(jīng)越過三尖瓣甚至肺動脈瓣者，患者容易出現(xiàn)右心系統(tǒng)的梗阻，例如巨大瘤栓越過三尖瓣蔓延生長接近肺動脈瓣 (圖2)。經(jīng)食管超聲心動圖 (transesophageal echocardiography，TEE)對下腔靜脈瘤栓是否已經(jīng)造成右心系統(tǒng)的梗阻具有重要的監(jiān)測與診斷價值［4-5］。此外，此類患者術(shù)前的影像學(xué)資料，如CT或經(jīng)胸心臟超聲心動圖，往往會有明顯發(fā)現(xiàn)，其術(shù)前也多伴有活動后胸悶氣短的主訴。

圖1 TEE經(jīng)胃肝靜脈-下腔長軸切面，下腔靜脈瘤栓侵及下腔至右心房入口處Fig 1 TEE TG hepatic vein-IVC LAX，the IVC tumor thrombus extends into the entrance of right atrium

圖2 TEE食管中段主動脈瓣短軸切面，瘤栓越過三尖瓣蔓延接近肺動脈瓣Fig 2 TEE ME aortic valve SAX，the tumor thrombus crosses the tricuspid valve and approaches the pulmonary valve

對于已經(jīng)出現(xiàn)右心系統(tǒng)梗阻的患者，在實施麻醉誘導(dǎo)時，由于麻醉藥物的影響，患者右心流入/流出道梗阻容易加重，出現(xiàn)血壓下降、心律失常，血氧難以維持，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心跳驟停。因此，這類患者的麻醉誘導(dǎo)應(yīng)注意以下幾點，來預(yù)防或者減輕瘤體對右心梗阻的影響：(1)術(shù)前應(yīng)該詳細(xì)了解患者是否有習(xí)慣體位，可以置患者于該體位下行麻醉誘導(dǎo)，以防止瘤體因體位變化而嵌入房室通道引起血流動力學(xué)劇變。(2)先建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測，必要時在完成中心靜脈置管后，才實施麻醉誘導(dǎo)，以確保對血流動力學(xué)實時準(zhǔn)確的監(jiān)測和確切迅速的給藥通道。但是，在給這類患者行中心靜脈穿刺置管時應(yīng)加倍小心，盡可能避免因?qū)Ыz置入過深對瘤體的直接碰觸，從而造成腫瘤組織脫落。(3)麻醉誘導(dǎo)應(yīng)盡可能平穩(wěn)，避免過深過快及血管的過度擴張。如果出現(xiàn)血壓下降，則避免使用正性肌力藥物，可以考慮通過擴容或/和縮血管來提升血壓，緊急情況下還可以采取頭低腳高位來快速增加回右心的血容量，改善瘤體造成的梗阻。(4)對于術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)明顯右心系統(tǒng)梗阻癥狀的患者或者術(shù)前影像資料提示瘤體巨大、右心梗阻明顯，麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)該有心外科醫(yī)生在場，并做好緊急建立體外循環(huán)的準(zhǔn)備。

出血與體外循環(huán)累及右心的下腔靜脈瘤栓手術(shù)的出血考慮主要來自于兩個方面：(1)心腔內(nèi)手術(shù)和體外循環(huán)所造成的出血，這與常規(guī)的心臟手術(shù)類似，一般不會出現(xiàn)意外的大出血。(2)腔靜脈內(nèi)瘤栓剝離可能造成的出血。如果瘤體大，侵及面廣而且與下腔靜脈黏連較重，強行從右心房牽拉腫瘤，有可能撕破下腔，發(fā)生致死性腹腔出血。因此，建議進(jìn)行多科協(xié)作的胸腹聯(lián)合手術(shù)。先開腹、游離下腔靜脈，再建立體外循環(huán)，最后在深低溫停循環(huán)條件下，完成瘤栓的摘除。

在惡性腫瘤患者手術(shù)中，是否能應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)一直存在頗多爭議，主要的問題是體外循環(huán)是否加快甚至促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的播散。鑒于此類患者瘤體在術(shù)前已經(jīng)持續(xù)地/浸浴在血液循環(huán)之中，而體外循環(huán)又是完成這里手術(shù)必不可少的技術(shù)手段，因此，體外循環(huán)可能造成的播散風(fēng)險遠(yuǎn)小于不采取外科手術(shù)的危險。此外，累及右心的下腔靜脈瘤栓源于IVL者居多，而IVL在組織學(xué)上為良性腫瘤。事實上，就算是惡性腫瘤來源的下腔靜脈瘤栓，如果瘤體已經(jīng)侵及右心，體外循環(huán)，甚至深低溫停循環(huán)幾乎成了技術(shù)上的必須選擇，以確保徹底切除瘤體并避免惡性的手術(shù)意外;在此基礎(chǔ)上，外科手術(shù)切除惡性腫瘤來源的下腔靜脈瘤栓，已經(jīng)被證明是治療這類疾病最確切的專業(yè)選擇［6-7］。

TEE的應(yīng)用價值

參與外科決策下腔靜脈瘤栓的位置、長度、侵及右心范圍、與周圍組織關(guān)系密切相關(guān)以及是否存在梗阻決定了外科手術(shù)的方式，而這些資料一般由術(shù)前的CT和經(jīng)胸心臟超聲 (transthoracic echocardiography，TTE)來提供。對于外科醫(yī)生，術(shù)前CT和TTE所提供信息的主要問題是缺乏實時和動態(tài)的價值。麻醉誘導(dǎo)后，麻醉醫(yī)生經(jīng)食管放置TEE探頭，能夠提供瘤體即時的信息并可實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測，有時甚至可以糾正術(shù)前診斷而且并不影響手術(shù)進(jìn)行，這些對于外科決策以及手術(shù)操作極為重要［4-5］。術(shù)中應(yīng)用TEE提供監(jiān)測與診斷信息在國內(nèi)還屬于起步階段，即便是在一些大的?？菩呐K中心，術(shù)中連續(xù)的TEE監(jiān)測也難以實現(xiàn)。

筆者曾經(jīng)進(jìn)行過1例累及右心的下腔靜脈瘤栓手術(shù)。術(shù)前CT顯示瘤體充滿整個下腔靜脈管腔 (圖3)，估計手術(shù)難度大，需要多科協(xié)作手術(shù)。然而，在麻醉誘導(dǎo)后，置入TEE探頭顯示瘤體并未完全占據(jù)下腔靜脈管腔，明顯可見血流通過 (圖4)。術(shù)中所見也證實瘤體細(xì)長，不可能完全占據(jù)下腔靜脈 (圖5)。

圖3 胸腹聯(lián)合CT，瘤體充滿下腔靜脈管腔Fig 3 Combined thoraco-abdominal CT．IVC is fully occupied by the tumor thrombus

評估手術(shù)效果 TEE在此類手術(shù)的應(yīng)用價值不僅體現(xiàn)在其實時動態(tài)的監(jiān)測和診斷，還在于對手術(shù)效果的評估［4-5］。手術(shù)切除后，瘤體是否切除徹底、管腔是否干凈、心腔尤其是三尖瓣是否有損傷，TEE都能夠提供不可替代的診斷信息。從而最大限度避免手術(shù)患者回到病房，循環(huán)難以維持，緊急經(jīng)TTE發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)功能異常，被迫回手術(shù)室進(jìn)行第二次手術(shù)的風(fēng)險。因此，在脫離體外循環(huán)之前，TEE應(yīng)該就重點部位或者外科醫(yī)生所關(guān)心的部位進(jìn)行初步檢查。在脫離體外循環(huán)以后，應(yīng)該實施全面的TEE檢查，既覆蓋重點，又避免遺漏。

指導(dǎo)麻醉管理對于全麻患者，術(shù)中的管理主要是呼吸和循環(huán)的管理。而在氣管插管完成、對患者實施機械通氣以后，術(shù)中麻醉管理的核心就是循環(huán)管理。循環(huán)的核心是心臟，而TEE又能夠提供對心臟實時動態(tài)的監(jiān)測，并且并不影響手術(shù)的操作，術(shù)中麻醉的管理變得更加有效和容易［4］。無論是在食管中段的四腔心切面還是經(jīng)胃短軸切面，直視可見心臟的功能狀態(tài)和左心室前負(fù)荷 (即血容量多少)使得血流動力學(xué)穩(wěn)定三要素中，2個成為客觀已知，最終使臨床問題的經(jīng)驗處理升華為循證處理，提高了處理的準(zhǔn)確性。

圖4 TEE經(jīng)胃肝靜脈-下腔長軸切面，瘤體未完全占據(jù)下腔靜脈管腔，明顯可見血流通過Fig 4 TEE TG hepatic vein-IVC LAX，IVC is partially occupied by the tumor thrombus，in which flowing blood is visible

圖5 手術(shù)切除的下腔靜脈瘤栓標(biāo)本，可見處于下腔靜脈內(nèi)的瘤體細(xì)長Fig 5 Tumor thrombus after resection，long and slim tumor body is noted

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Anesthesia Management for Surgical Resection of Inferior Vena Caval Tumor Thrombus Extending into Right Cardiac Cavities

ZHU Bin1，HUANG Yu-guang1，MIAO Qi2

1Department of Anesthesiology，2Department of Cardiac Surgery，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

ZHU Bin Tel：010-69152020，E-mail：zhubin1998@hotmail．com

Inferior vena caval(IVC)tumor thrombus，majorly originated from intravenous leiomyomatosis(IVL)and renal or hepatic carcinoma，can extend into right cardiac cavities．Complete tumor resection，supported by cardiopulmonary bypass(CPB)，has been proved to be the most effective treatment but also to be dramatically challenging．Randomized clinical trials of the surgical treatment for IVC tumor with cardiac extension are very limited due to the disease rarity，whereas publications on IVC tumor surgery are predominately confined to case report．So far，no clinical research or review，focused on intraoperative anesthesia management for surgical resection of IVC tumor with cardiac extension，has been identified;even anesthesia-targeted case report can not be found．In this article，we briefly introduce the disease characteristic and related surgical procedure and offer some suggestions upon the anesthesia management based on our own clinical experiences．

inferior vena caval tumor thrombus;cardiac mass;anesthesia;transesophageal echocardiography

朱 斌 電話：010-69152020，電子郵件zhubin1998@hotmail．com

R654．2

A

1000-503X(2014)03-0336-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．03．021

北京協(xié)和醫(yī)院2012年中青年轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)科研基金Supported by the Young and Middle-aged Scientific Research Foundation for Translational Medicine (2012)，Peking Union Medical College Hospital

2013-12-09)

·綜 述·