關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐中的思考

馮敏　曾國彬

摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育體系中重要的組成部分，是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的必須途徑?；诖耍偨Y(jié)武警福建總隊醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗和方法，并探討了住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)過程中存在的問題，以期為相關(guān)工作的開展提供借鑒。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；體會；問題

中圖分類號：R192.3 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1001-7836（2014）08-0188-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育體系中重要組成部分，是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才必須途徑，是提高醫(yī)院診療水平的重要措施，關(guān)系到醫(yī)院內(nèi)涵和規(guī)模建設(shè)[1]。隨著醫(yī)改政策的持續(xù)推進，如何提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量和水平越來越受到各醫(yī)院的重視。目前，部隊尚未建立統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，結(jié)合部隊醫(yī)院大幅度減員的特殊性，為完善醫(yī)師畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，實現(xiàn)軍民融合式發(fā)展，武警福建總隊醫(yī)院經(jīng)過幾年的探索和實踐，逐步建立了適合部隊醫(yī)院的規(guī)范化培訓(xùn)方式，并積累了一些經(jīng)驗，取得了一定成績。

1武警福建總隊醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)概況

2011年，武警福建總隊醫(yī)院對新分配至新分配來院的軍醫(yī)、地方合同制醫(yī)師、社會人進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。嚴(yán)格按照《福建省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則》精神，采取先輪轉(zhuǎn)后定科的方式進行培訓(xùn)。具體培訓(xùn)年限為應(yīng)屆臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生輪轉(zhuǎn)3年；醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位碩士、本科階段為非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士輪轉(zhuǎn)2年；醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士、醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位博士輪轉(zhuǎn)1年，由醫(yī)務(wù)處組織實施。武警福建總隊醫(yī)院出臺了一系列“拴心留人”的政策，住院醫(yī)師工資獎金福利采取激勵機制，由醫(yī)院統(tǒng)一協(xié)調(diào)分配，努力提高培訓(xùn)對象福利待遇。

2住院醫(yī)師規(guī)范化的培訓(xùn)體會

2.1領(lǐng)導(dǎo)重視，職責(zé)明確

院黨委十分重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，在原有管理機構(gòu)的基礎(chǔ)上，建立和完善醫(yī)院、基地、科室三級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的組織管理體系。專門成立了以院長、政委任組長的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)培訓(xùn)辦公室，醫(yī)務(wù)處主任為辦公室主任，具體負(fù)責(zé)制定輪轉(zhuǎn)計劃、培訓(xùn)方案。建立了以醫(yī)院德高望重返聘老專家組成的培訓(xùn)督導(dǎo)小組及考核小組，負(fù)責(zé)實時監(jiān)督檢查培訓(xùn)計劃的實施情況，進行階段考核、年度考核、輪轉(zhuǎn)考核。通過各小組的協(xié)作，確保培訓(xùn)工作有條不紊地開展。

2.2完善制度，規(guī)范培訓(xùn)

根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，結(jié)合醫(yī)院實際，先后制定了一系列的管理制度和措施，主要有《醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則（試行）》、《醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核大綱（試行）》等，明確培訓(xùn)對象、培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容、建立考核標(biāo)準(zhǔn)與考核制度，加強教學(xué)督導(dǎo)，不斷規(guī)范教學(xué)行為，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作有章可循、有據(jù)可依，力求達到住院醫(yī)師培訓(xùn)管理有目標(biāo)、考核有制度、實施有成效的目的。

2.3注重環(huán)節(jié)，嚴(yán)把質(zhì)量

為加強管理，確保住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，經(jīng)過總結(jié)經(jīng)驗，廣泛調(diào)研學(xué)習(xí)，初步建立了一套質(zhì)量過程管理體系。住院醫(yī)師到院報到后，首先參加為期二周的軍訓(xùn)和崗前培訓(xùn)，通過國防、責(zé)任和崗位教育，錘煉意識，培養(yǎng)優(yōu)良作風(fēng)；嚴(yán)格落實住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)計劃，如確因科室需要抽調(diào)人員，須由基地主任同意并報培訓(xùn)辦公室批準(zhǔn)；組織形式多樣的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，采取學(xué)分累計制，規(guī)定每年參加講座不少于20次；采取教考分離、培訓(xùn)督導(dǎo)小組抽查等方式，嚴(yán)格落實考核制度，加強了《住院醫(yī)師培訓(xùn)考核手冊》的管理；利用每年二次的“三基”考核，以考促學(xué)，大大提高了住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性；以電子考勤系統(tǒng)實現(xiàn)科學(xué)的管理，嚴(yán)格請銷假制度，保證臨床培訓(xùn)時間和工作量。

2.4強化教育，注重關(guān)懷

加強住院醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，始終把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)擺在突出位置，定期組織醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育及醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)活動，牢固樹立為患者服務(wù)意識；加強醫(yī)院醫(yī)師安全教育，定期開展醫(yī)療糾紛和相關(guān)法律講座，提高住院醫(yī)師的醫(yī)療安全意識；定期舉辦住院醫(yī)師文體活動，釋放工作壓力，對于家庭或個人方面有困難的學(xué)員，做好心理疏導(dǎo)工作，并給予幫助關(guān)懷；每年召開住院醫(yī)師座談會不少于三次，探討教學(xué)實踐體會，聽取培訓(xùn)人員的意見和建議，并現(xiàn)場解答疑問，增強相互理解，會后及時把相關(guān)問題反饋至各科室，督促其改進，及時糾正培訓(xùn)過程中出現(xiàn)的偏差。

2.5注重宣傳，提升基地能力

開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展必將產(chǎn)生深遠影響，有利于培養(yǎng)臨床醫(yī)師，鍛煉師資隊伍，提高理論及教學(xué)水平，促進醫(yī)教研協(xié)調(diào)發(fā)展。醫(yī)院加強宣傳教育和政策引導(dǎo)，定期召開籌備會議、基地管理工作會議、臨床教學(xué)動員大會，明確目的任務(wù)，統(tǒng)一思想認(rèn)識，并制定發(fā)放教學(xué)勞務(wù)補貼等鼓勵措施，促使醫(yī)務(wù)人員重視培訓(xùn)工作，激發(fā)基地管理人員和指導(dǎo)教師的積極性。醫(yī)院選派基地主任、基地秘書及教學(xué)骨干參加國家、省市組織的師資培訓(xùn)班，實行帶教教師遴選準(zhǔn)入制度，定期組織教學(xué)查房和病例討論觀摩評比，提高臨床教學(xué)水平。

2.6完善培訓(xùn)檔案

一個完整的培訓(xùn)過程，不但要有全面的考核標(biāo)準(zhǔn)，而且還要有翔實可信的培訓(xùn)檔案。參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師來自不同地區(qū)、級別的醫(yī)院，學(xué)歷、工作經(jīng)歷等方面不同，我們采取一人一檔的管理模式，為每位培訓(xùn)人員建立完整培訓(xùn)檔案，以利于制訂個人化培訓(xùn)和考核計劃。檔案中匯集學(xué)員整個培訓(xùn)過程的的資料，包括個人資料、輪轉(zhuǎn)計劃、工作量、考核成績、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、書寫病歷等。完整培訓(xùn)檔案的建立有利于針對個人信息實施個體化培訓(xùn)，動態(tài)追蹤和及時掌握培訓(xùn)過程及培訓(xùn)成果；院、基地、科三級培訓(xùn)組織不定期檢查培訓(xùn)檔案，及時解決問題，保證培訓(xùn)工作的順利進行。

2.7實行基地主任和帶教教師負(fù)責(zé)制

以培養(yǎng)臨床實踐能力為重點，實施住院醫(yī)師第一年24小時負(fù)責(zé)制，第二、三年12小時負(fù)責(zé)制。培訓(xùn)基地主任負(fù)責(zé)組織師資隊伍，對帶教教師進行資格審查和認(rèn)定，要求每位教師對住院醫(yī)師認(rèn)真培訓(xùn)。帶教老師負(fù)責(zé)對培訓(xùn)人員日常的臨床工作量、收治病種及例數(shù)、技能操作、勞動紀(jì)律等方面進行考核，建立培訓(xùn)考核工作與日常業(yè)務(wù)工作相結(jié)合制度，并將其與獎勵相掛鉤；建立帶教教師與培訓(xùn)人員連帶責(zé)任制，每年進行帶教質(zhì)量雙向評議，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中表現(xiàn)突出的教師給予表彰獎勵，優(yōu)先考慮晉升職稱；對反映差、發(fā)生醫(yī)患糾紛、違法醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的個人給予通報批評，甚至撤銷帶教資格。endprint

3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題

3.1缺乏統(tǒng)一的考核評估體系

在同一起跑線上的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生分配到各醫(yī)院規(guī)培，幾年后迅速拉開水平。這是由于目前我省還沒有一套統(tǒng)一培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，各培訓(xùn)醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)高低不同，考核不規(guī)范，隨意性大，培訓(xùn)效果也參差不齊。因此，建立全省統(tǒng)一、系統(tǒng)化、正規(guī)化的“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)量化考核評估體系”勢在必行，使考核工作易于操作，盡可能客觀、公正、全面地反映每位培訓(xùn)對象的能力素質(zhì)[2]。

3.2缺乏嚴(yán)格縝密的檢查督導(dǎo)

對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，應(yīng)進一步加強指導(dǎo)和監(jiān)督，明確規(guī)定日常檢查督導(dǎo)的具體職能部門，制定可行的檢查制度，加大日常培訓(xùn)工作力度。職能部門要有計劃地定期深入病房，對各科室的培訓(xùn)考核計劃落實情況進行全面檢查或抽查；不定期參加科室早會、入科教育、疑難病例討論、出科考核等方式對培訓(xùn)過程進行實時檢查。通過不斷檢查、督促、改進，切實落實各項培訓(xùn)制度，做到培訓(xùn)過的持續(xù)改進。

3.3缺乏良好的淘汰競爭機制

住院醫(yī)師培訓(xùn)淘汰制度的建立和執(zhí)行是住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的有力保證。建立以“社會人”身份進行培訓(xùn)模式，打破以往“單位人”、“鐵飯碗”的觀念。三年輪轉(zhuǎn)結(jié)束，通過結(jié)業(yè)綜合考核，取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》，培訓(xùn)對象與培訓(xùn)基地進行雙向選擇，進行第二次分配。這樣能夠增強培訓(xùn)對象的競爭意識，實現(xiàn)淘汰機制，更好地激勵培訓(xùn)對象學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識和參與臨床實踐積極性和主動性。

3.4缺乏專項培訓(xùn)經(jīng)費

為了確保培訓(xùn)質(zhì)量，方便培訓(xùn)學(xué)員生活和學(xué)習(xí)，醫(yī)院需對基地建設(shè)和管理經(jīng)費進行投入，為培訓(xùn)提供保障。基地各類軟硬件建設(shè)需要大量經(jīng)費（如臨床技能培訓(xùn)中心、實驗室、教學(xué)設(shè)備、電子圖書館、學(xué)員公寓及福利待遇等），但地方財政下達部分學(xué)員生活補助只解決一小部分問題，大量的經(jīng)費主要依靠培訓(xùn)醫(yī)院自籌資金。雖然醫(yī)院和基地努力為學(xué)員提供基本的生活保障和學(xué)習(xí)環(huán)境，但醫(yī)院的資金流向日趨增多，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的支持受到多方面因素的制約。呼吁政府在培訓(xùn)軟硬件上增加投入，向民間組織籌集經(jīng)費，設(shè)立專項培訓(xùn)經(jīng)費，培訓(xùn)工作會有更加建設(shè)性的實效。

3.5研究生教育的沖擊

面對日益嚴(yán)峻的就業(yè)壓力，很多培訓(xùn)對象在培訓(xùn)期間選擇考取研究生繼續(xù)深造或跳槽導(dǎo)致終止培訓(xùn)，造成教學(xué)資源的浪費。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)有機結(jié)合起來，既可以使住院醫(yī)師在科研能力上有所提高，又能使住院醫(yī)師安心完成臨床基本功的培訓(xùn)，提高人才培養(yǎng)效率，也符合國際醫(yī)學(xué)教育主流趨勢[3]。因此，探討一條適合我國國情的醫(yī)學(xué)教育之路是亟待解決的問題。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項關(guān)系到國民健康的大事，是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的必然要求。醫(yī)院雖然在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作實踐中摸索出一些經(jīng)驗，但也存在一些不足，我們將繼續(xù)努力探索適合部隊醫(yī)院特色的培訓(xùn)方法。

參考文獻：

[1]王錦倩，劉雁飛，祁國明.我國專科醫(yī)師培養(yǎng)與準(zhǔn)入的現(xiàn)狀、問題與對策[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2004，（2）：116.

[2]涂師平，王全榮，楊雪珍.臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀和對策[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2003，（1）：55.

[3]胡偉力，陳地龍，陳怡婷，汪玲.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”的難點及對策研究[J].學(xué)位與研究生教育，2013，（2）：41.endprint