鼓室成形術(shù)在慢性化膿性中耳炎手術(shù)中的適應(yīng)證及其對術(shù)后聽力效果的影響

王躍武 謝瑞昀 朱友蓮 葉偉偉

慢性化膿性中耳炎是耳鼻咽喉科中的常見疾病，其發(fā)病率約為2.0%，主要癥狀表現(xiàn)為患者耳內(nèi)出現(xiàn)間斷性或長期性的流膿，患者鼓膜穿孔、聽力下降等[1]。如不及時治療，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱外及顱內(nèi)并發(fā)癥。鼓室成形術(shù)是治療慢性化膿性中耳炎的常用術(shù)式[2]。隨著人們對聽力要求的提高及耳顯微手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，臨床上對該疾病的治療理念產(chǎn)生了明顯的改變。傳統(tǒng)手術(shù)治療的目的是及時清除病灶，防止和避免再次復(fù)發(fā)，并增加傳音機(jī)制，重建中耳含氣腔[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，患者對術(shù)后遠(yuǎn)期效果越來越重視，手術(shù)治療的目的側(cè)重于改善患者術(shù)后遠(yuǎn)期聽力水平及保持情況。為探討鼓室成形術(shù)對慢性化膿性中耳炎的適應(yīng)證及術(shù)后聽力的影響，本院對168例慢性化膿性中耳炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年1月-2013年12月收治168例慢性化膿性中耳炎患者，患者均行CT冠狀位、水平位平掃，并進(jìn)行電測聽檢查，均符合慢性化膿性中耳炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男76例，女92例；年齡22~75歲，平均（31.8±2.1）歲；左耳53例，右耳115例；其中中耳乳突膽脂瘤病變49例，中上鼓室軟組織病變81例，單純鼓膜穿孔38例。患者術(shù)前平均氣導(dǎo)為（56.1±6.5）dB，平均骨導(dǎo)為（13.7±7.6）dB。術(shù)前出現(xiàn)并發(fā)癥：腦膿腫1例，不完全面癱9例，眩暈15例，耳后膿腫3例，耳后瘺管2例。

1.2 方法

1.2.1 聽力測試方法 全部患者在術(shù)前7 d及術(shù)后進(jìn)行常規(guī)純音測聽，依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)零級校正，測聽室噪音需低于30 dB（A），骨導(dǎo)聽閾檢測需進(jìn)行常規(guī)對側(cè)掩蔽[5]。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均行全身麻醉，做耳后切口，將肌骨瓣膜分離，上緣與顳線齊平，下緣接近乳突尖，前緣接近外耳道后壁，做一形肌骨膜瓣蒂留前側(cè)。先用電鉆逐層磨去乳突骨質(zhì)，留無病變骨粉備用。氣化不良的乳突僅需切除氣化部分的乳突；氣化型乳突需進(jìn)行乳突腔輪廓化，在乳突方向磨薄外耳道后壁；將外耳道鼓膜皮瓣分離后進(jìn)入鼓室，對鼓室病灶進(jìn)行清理，并將聽骨鏈暴露、探查。從篩區(qū)向內(nèi)側(cè)開放鼓竇，將鼓竇注水檢查中鼓室與鼓竇之間是否通暢，如注水實(shí)驗(yàn)結(jié)果呈陽性，則可保留該患者的聽骨鏈以及外耳道后壁，行完壁式鼓室成形術(shù)，修補(bǔ)好破損鼓膜即可[6]。如注水結(jié)果呈陰性，則需將上鼓室開放，遵循從乳突、鼓竇入路開放上鼓室的原則，術(shù)中將上鼓室外側(cè)壁去除，用薄層軟骨進(jìn)行修復(fù)。去除外耳道后壁，并“斷橋”；將聽骨鏈分離砧鐙關(guān)節(jié)，清除病變組織，注意勿損傷外半規(guī)管、面神經(jīng)、乙狀竇壁及鼓室天蓋等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)外半規(guī)管破損，勿吸引及時用筋膜覆蓋，去除上鼓室砧骨、錘骨頭及肉芽，將面神經(jīng)隱窩開放[7]。探查鐙骨底板活動情況，用留置針管探查咽鼓管通暢情況。取好顳筋膜備用，聽骨鏈重建為異體或自提砧骨搭橋、部分人工聽骨置入、鐙骨加帽等方式，術(shù)腔及中耳腔放置明膠海綿，放人工聽骨或自體聽骨與鐙骨底板上，取備用顳筋膜放置殘留鼓膜下方聽骨上方，備用骨粉填塞乳突腔。去除部分耳甲腔軟骨，行耳甲腔成形術(shù)，擴(kuò)大外耳道口，術(shù)腔填塞碘仿沙條，縫合耳后切口。對于中耳黏膜有不可逆病變的患者需進(jìn)行分期聽骨鏈?zhǔn)中g(shù)，一期手術(shù)主要為清除病灶，取出砧骨及錘骨頭，將鼓室及鼓竇通道開放后，置入硅膠膜支撐新骨膜，以維持鼓室空間，防止發(fā)生粘連。間隔10個月左右進(jìn)行二期手術(shù)，將硅膠膜取出后行骨鏈重建術(shù)。術(shù)后給予抗生素治療，7 d后拆線，10 d后將外耳道填塞物進(jìn)行清理[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 對患者治療前后純音測聽結(jié)果進(jìn)行觀察和記錄，對患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察，記錄患者隨訪6個月的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本組所有數(shù)據(jù)均通過統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS 18.0實(shí)現(xiàn)錄入及處理，計量資料以（±s）表示，組間對比行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比行 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后純音測聽結(jié)果的比較 治療前，患者氣導(dǎo)聽閾為（47.7±4.3），骨導(dǎo)聽閾為（23.6±2.1）；治療后，氣導(dǎo)聽閾為（27.6±5.1），骨導(dǎo)聽閾為（15.1±1.6）?；颊咧委熐昂髿鈱?dǎo)聽閾與骨導(dǎo)聽閾的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具體見表1。

表1 患者治療前后純音測聽結(jié)果對比（±s）

表1 患者治療前后純音測聽結(jié)果對比（±s）

項(xiàng)目 治療前 治療后 字2值 P值氣導(dǎo)聽閾（n=168） 47.7±4.3 27.6±5.1 39.0545 0.0000骨導(dǎo)聽閾（n=168） 23.6±2.1 15.1±1.6 41.7308 0.0000

2.2 患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率情況 術(shù)前并發(fā)癥得到有效控制，術(shù)后無顱腦感染、面癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，26例患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)率為15.48%。

3 討論

慢性化膿性中耳炎是一種慢性化膿性炎癥，屬臨床多發(fā)病癥，主要致病菌各異，一些嚴(yán)重患者有可能是幾種致病菌聯(lián)合作用的結(jié)果，其臨床表現(xiàn)為長期持續(xù)性或間斷性耳流膿、進(jìn)行性聽力下降及鼓膜穿孔等[9]。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理檢查結(jié)果可將慢性化膿性中耳炎分為單純型、骨瘍型及膽脂瘤型，其中單純型為最常見，患者出現(xiàn)間歇性流膿，膿液呈黏液膿性或黏液性，查體可見鼓膜中央部或緊張部穿孔，聽力出現(xiàn)輕度傳導(dǎo)性下降；骨瘍型又被稱為壞死型，患者病變組織的破壞較廣，多出現(xiàn)持續(xù)性耳流膿，鼓膜緊張不出現(xiàn)扁圓形穿孔或大穿孔，聽骨及上鼓室周圍常出現(xiàn)肉芽組織，黏膜腫脹較明顯，對未中度或重度聽力下降，也可出現(xiàn)混合性耳聾，影像學(xué)表現(xiàn)為乳突板障、硬化，鼓竇入口、乳突及鼓室可見軟組織陰影；膽脂瘤型非真性腫瘤，耳內(nèi)膿液較少，可見豆渣樣、白色鱗片狀物，有惡臭，鼓膜松弛部出現(xiàn)穿孔，患者聽力損害可輕可重，晚期可出現(xiàn)混合性耳聾，影像學(xué)表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞，乳突腔內(nèi)可見密度增高影，聽小骨出現(xiàn)部分或全部吸收破壞[10]。本組研究中，單純型45例，骨瘍型48例，膽脂瘤型75例。

傳統(tǒng)治療慢性化膿性中耳炎的目的主要是徹底清除鼓竇、乳突及室內(nèi)病變，對乳突骨皮質(zhì)、鼓竇、外耳道后壁、中鼓室及上鼓室等進(jìn)行去除，將面神經(jīng)棘磨低，去除病變聽骨后將鼓室、鼓竇及外耳道相通，以形成可覆蓋上皮的乳突腔，基本上不考慮聽力重建[11]。因此，現(xiàn)在臨床治療中，極少使用傳統(tǒng)乳突根治術(shù)，而使用改良乳突根治鼓室成形術(shù)。切除外耳道后壁的開放式乳突根治已經(jīng)可達(dá)到耳干，但是一些患者的聽力改善效果不明顯，如何提高患者聽力及進(jìn)行聽力重建成為耳科醫(yī)師最為關(guān)注的重點(diǎn)[12]。在臨床實(shí)踐中，影響聽力重建手術(shù)療效的因素較多，國內(nèi)外文獻(xiàn)中多提及年齡、鐙骨板上結(jié)構(gòu)、鐙骨活動度、中耳粘膜狀態(tài)、手術(shù)路徑、穿孔部位、穿孔大小及鼓膜是否鈣化等[13]。鼓室成形術(shù)適應(yīng)證主要由慢性中耳乳突炎、鼓室硬化癥、膽脂瘤型中耳炎及外傷引起的中耳傳音系統(tǒng)的缺損等，本組研究中，患者的主要疾病類型為膽脂瘤型中耳炎、上鼓室病變及鼓膜穿孔，均可采用鼓室成形術(shù)進(jìn)行治療，并取得良好的治療效果。

鼓室成形術(shù)術(shù)后不開放外耳道，可維持自潔功能及外耳道形態(tài)，使患者獲得較高的生活質(zhì)量，是治療慢性化膿性中耳炎的理想手術(shù)方法，術(shù)中保留正常原型外耳道，且建立合理的通氣及引流管道，使得手術(shù)獲得極高的成功率。本組研究中，對患者給予鼓室成形術(shù)進(jìn)行治療，效果顯著，對鼓室乳突病變進(jìn)行的徹底清除，并重建中耳傳音結(jié)構(gòu)，這是耳顯微手術(shù)的一種重要操作。相關(guān)研究表明，患者在該手術(shù)中可最大限度地顯露出中耳結(jié)構(gòu)，將病變徹底清除，治愈率較高。本組研究中，經(jīng)過治療，患者氣導(dǎo)聽閾與骨導(dǎo)聽閾較之術(shù)前有極大的改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與前人的研究成果一致[14]。提示患者術(shù)后聽力重建極為成功，且術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)26例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因可能是患者上鼓室前隱窩病灶未得到徹底清除，或因患者鼓膜內(nèi)陷造成的。術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：（1）乳突腔“輪廓化”；（2）選擇健康的乳突皮質(zhì)骨粉，填塞“輪廓化”的乳突腔；（3）去除干凈中耳乳突腔病變組織；（4）咽鼓管通暢?；颊哏嫻前迳辖Y(jié)構(gòu)出現(xiàn)缺失，可考慮進(jìn)行二期手術(shù)。術(shù)中需對患者的咽鼓管進(jìn)行探測，保證通暢。如中耳腔粘連厲害可將硅橡膠薄膜放置于患者的中耳，以免患者中耳內(nèi)壁發(fā)生黏連。另外，在本組手術(shù)中，以下幾點(diǎn)尤為重要：第一，上鼓室外側(cè)壁盾板的保留。上鼓室外側(cè)壁盾板有缺失的患者不經(jīng)修復(fù)直接進(jìn)行鼓室成形術(shù)后，筋膜無法抵抗術(shù)后愈合過程中黏膜重傷、鼓室積血等造成的鼓室同期不足而形成的負(fù)壓，及術(shù)后長時間出現(xiàn)的感冒、潛泳、中耳積液等形成的鼓室負(fù)壓，最終使術(shù)中建立的鼓室、鼓竇及乳突通氣引流系統(tǒng)產(chǎn)生功能障礙，引發(fā)膽固醇肉芽腫、膽脂瘤等，導(dǎo)致手術(shù)失敗[15]。因此，在本組手術(shù)中，嚴(yán)格遵循從乳突入路、鼓竇開放上鼓室的原則，如在耳道內(nèi)操作時，不慎切除上鼓室外側(cè)壁，可用耳屏軟骨進(jìn)行修復(fù)。第二，選擇性開放面神經(jīng)隱窩。面隱窩的開放是鼓室成形術(shù)的重要步驟，本組手術(shù)中，對患者面隱窩進(jìn)行選擇性開放，即氣化型乳突開放，氣化不良型不開放。原因在于后鼓室開放具有雙重意義，一是建立中鼓室與乳突之間的引流及換氣通道，二是清除后鼓室病變組織以擴(kuò)大手術(shù)視野。對于引流通道的作用，對氣化型乳突患者有重要意義，因氣化型乳突病變范圍廣，術(shù)后早期需進(jìn)行充分引流，開放面神經(jīng)隱窩提供了引流通道，有利于術(shù)后乳突重新氣化。對于氣化不良乳突患者面神經(jīng)隱窩開放的意義仍有待商榷，因慢性化膿性中耳炎患者大多乳突氣化不良，乳突腔較小，病變范圍也比較小，單純切除病變后乳突腔通氣引流，依靠鼓竇、上鼓室及中鼓室通道進(jìn)行引流即可；如開放面神經(jīng)隱窩，則需建立面隱窩、中鼓室通氣引流通道，還需將氣化不良的乳突輪廓化，這樣的乳突重新氣化的可能性較小，結(jié)果使咽鼓管的負(fù)擔(dān)加重，造成中耳負(fù)壓，使患者長期產(chǎn)生悶脹感。另外，筆者認(rèn)為慢性化膿性中耳炎不必完全清除干凈，而從耳道方向進(jìn)行操作可將鐙骨周圍的病變部位完全清楚干凈，并建立聽骨鏈。選擇性開放面神經(jīng)隱窩，使得硬化型乳突在術(shù)后的氣化率顯著提高。第三，聽骨鏈的切除與重建。對于聽骨鏈完整，但是鼓竇注水試驗(yàn)為陰性的病例可在鼓竇方向開放上鼓室前線將砧鐙關(guān)節(jié)分離，可避免電轉(zhuǎn)開放上鼓室觸動砧骨短腳，造成患者術(shù)后出現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾，對患者聽力重建產(chǎn)生不良影響。在對鐙骨周圍病變進(jìn)行處理時，需由后向前進(jìn)行分離，以免將鐙骨掀起，產(chǎn)生外淋巴瘺。部分學(xué)者認(rèn)為，鼓膜張肌腱及錘骨柄的存在對聽力重建具有重要意義[16]。因此，在術(shù)中，無論患者是否采用砧骨搭橋，在切除錘骨頭時，筆者極為注意鼓膜張肌腱及錘骨柄的保留。聽骨鏈重建主要有砧骨搭橋、全部人工聽骨植入及部分人工聽骨植入。臨床上一般認(rèn)為，砧骨搭橋是鼓室成形術(shù)最通用的聽骨鏈重建方式，可促進(jìn)患者的聽力恢復(fù)。前期本院普遍采用該方法，后期極少運(yùn)用，原因在于砧骨搭橋當(dāng)中，錘砧關(guān)節(jié)在骨膜表面。使聽力傳導(dǎo)易受到骨膜表面異物的影響，導(dǎo)致術(shù)后部分患者主訴聽力突然下降，檢查發(fā)現(xiàn)耵聹附著在錘砧關(guān)節(jié)表面，使得純音測聽時，氣骨導(dǎo)差增大至40 dB，將耵聹清除后，患者聽力恢復(fù)。第四，清除病灶，保護(hù)黏膜。清除中耳病灶是鼓室成形術(shù)的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行重建中耳傳音結(jié)構(gòu)的顯微手術(shù)，清除病灶是重建成功的基礎(chǔ)。病理學(xué)切除方面，鱗狀上皮及影響通氣的肉芽需徹底切除。中鼓室較窄，乳頭狀增生、鼓室黏膜增厚及纖維瘤樣腫物等黏膜增生反應(yīng)易造成中耳腔道通氣引流的阻塞。為保證中耳氣態(tài)維持，需切除這類病變。另外，黏膜病變時炎性反應(yīng)的產(chǎn)物，也是炎性反應(yīng)的持續(xù)，增生后繼續(xù)成為炎性物質(zhì)，因此，必需清除該類物質(zhì)。在生理學(xué)重建上，如果沒有中耳氣體的交換，聽骨鏈的重建對治療毫無意義，因此，黏膜對于中耳生理學(xué)的重建具有重要意義。對于中鼓室黏膜腫脹反應(yīng)無需采用外科處理，腫脹反應(yīng)可在控制炎癥后迅速消退。同時，上鼓室及鼓竇黏膜應(yīng)最大限度進(jìn)行保留，因?yàn)檫@類黏膜對上鼓室及鼓竇的重新氣化具有重要作用[17]。本組研究中，對患者病態(tài)增生黏膜進(jìn)行全部切除，對上鼓室及鼓竇黏膜給予保護(hù)，并進(jìn)行對癥治療，取得了極佳的療效。

綜上所述，鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎具有傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并在極大程度上保留及提高了患者的聽力，具有極佳的臨床治療效果，值得臨床推廣使用。另外，術(shù)中需對注意事項(xiàng)進(jìn)行重點(diǎn)把握，以促進(jìn)手術(shù)成功率的提高。

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