難治性根尖周炎的治療體會

陳少華

臨床上把常規(guī)方法操作久治不愈的根尖周炎稱為“難治性根尖周炎”。2005-2011年，筆者在治療難治性根尖周炎時，合理選用根管預(yù)備技術(shù)，進行有效的根管沖洗，正確的診間根管換藥和嚴(yán)密的根管充填，治療患牙58顆，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院和外院因根尖周炎常規(guī)治療多次患者，患者封藥即疼痛或竇道不封閉者為治療對象56例，男21例，女35例，年齡15~71歲，平均49歲；其中最多換藥14次，最少5次，平均8.5次，時間最長59 d，最短18 d，平均29 d；56例患者共58顆患牙，其中磨牙5顆，雙尖牙42顆，前牙11顆，35顆牙為有竇型。

1.2 材料和方法 治療前攝根尖片，了解患牙根管形態(tài)和根尖周情況。拆除原根管內(nèi)封藥或充填物，用根管測量儀測定根管工作長度。用3%雙氧水沖洗根管。根據(jù)X線片將K型根管銼預(yù)彎成根管的形狀，采用逐步后退法預(yù)備根管。預(yù)備時，將根尖銼的使用貫穿至整個根管過程中，可避免根尖阻塞。20號以上根管銼預(yù)備時，采用5%次氯酸鈉與17%乙二胺四乙酸（EDTA）溶液交替沖洗根管。彎曲根管預(yù)備時，預(yù)彎根管銼按照根管彎曲的方向進入根管，若遇到意外阻力，特別是較硬的阻力，表明根管銼遇到彎曲根管的前壁，可以通過調(diào)整根管銼的方向，或取出根管銼再預(yù)彎，若預(yù)彎方向和彎曲度正確，根管銼能順利進入根尖。棉捻吸干根管，氫氧化鈣紙尖醮碘仿糊劑根管封藥，封藥時間為1周。根管預(yù)備和消毒后，患者無自覺癥狀，無明顯疼痛，無嚴(yán)重氣味，無大量滲出液和無急性根尖周炎癥狀，即可根管充填。用2%戊二醛快速消毒牙膠尖10 min，根管內(nèi)注入Vitapex，放置有根尖捉握感的主牙膠尖，側(cè)壓針側(cè)方加壓，加入副牙膠尖，反復(fù)側(cè)壓和加入副尖，熱器械在根管口切斷牙膠，最后垂直充填器壓實。冠部窩洞嚴(yán)密充填。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 成功 治療后半個月標(biāo)準(zhǔn)：患者無自覺癥狀，能行使咀嚼功能，根尖部牙齦組織無紅腫，根尖竇道消失。2年標(biāo)準(zhǔn)：無自覺癥狀，功能良好，X線片顯示尖周透射區(qū)消失或明顯縮小，周圍牙槽骨正常。

1.3.2 失敗 有臨床癥狀，腫痛，不能咀嚼或有竇道，X線片顯示跟尖周部有骨質(zhì)稀疏區(qū)。

2 結(jié)果

全部患牙半個月成功率93.1%，2年成功率89.7%。有6顆治療失敗，術(shù)前患牙X線片顯示根尖病損在5 mm以上，有3顆為磨牙。全部患者患牙類型及治療結(jié)果情況見表1。

表1 全部患者患牙類型及治療結(jié)果 顆

3 討論

難治性根尖周炎的發(fā)生與感染根管內(nèi)的微生物密切相關(guān)。目前，已經(jīng)從患牙根管中分離的微生物有細菌、真菌和螺旋體[1]。根管內(nèi)殘余感染被認為是導(dǎo)致根管治療失敗的首要因素[2]。非微生物因素除了致病微生物以菌斑生物膜的形式引起根尖周組織的感染之外，一些非微生物因素也加速或促進了根尖周炎癥的持續(xù)存在。（1）解剖學(xué)因素：根管狹窄彎曲或數(shù)目不清、側(cè)支根管、管間峽區(qū)、根尖分歧、副根管、牙本質(zhì)小管、根裂等，使根尖結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜化，常規(guī)的根管預(yù)備沖洗很難將致病微生物徹底清除。（2）物理因素：根管預(yù)備時器械超出根尖孔損傷尖周組織，或?qū)⒏軆?nèi)壞死組織及細菌等推出根尖孔，均會引起或加重根尖周炎癥。（3）化學(xué)因素：根管沖洗藥物或消毒藥物刺激性太大，在合并微生物感染時，可加重化學(xué)性根尖周炎。（4）醫(yī)源性因素：底穿、側(cè)穿、根管超充、藥棉遺留等，底穿、側(cè)穿可以造成牙根與牙周膜間存在異常通道，導(dǎo)致創(chuàng)面局部感染和牙周組織破壞，超充的牙膠可被膠原包裹并被巨噬細胞等浸潤，藥棉遺留于尖周組織會誘發(fā)異物反應(yīng)，引起根尖持續(xù)感染，病變遷延不愈。其他：真性囊腫、膽固醇晶體的聚集，根尖病變區(qū)瘢痕組織的形成等也可以引發(fā)難治性根尖周炎[3]。在根管治療預(yù)備根管時，由于機械超出根尖口造成組織損傷，在甲醛甲酚等藥物的刺激下易激惹急性炎癥的滲出，另一方面由于機械和藥物的作用改變了髓腔組織的內(nèi)環(huán)境，可能破壞了根管內(nèi)細菌間的共生平衡性，而導(dǎo)致根尖周病的急性發(fā)作；此外，在根管預(yù)備過程中死物質(zhì)、細菌、毒素等抗原性物質(zhì)被推出根尖孔，激活宿主的免疫反應(yīng)，也可引起疼痛[4]。

預(yù)防和治療難治性根尖周炎除了嚴(yán)格遵循無菌操作、合理預(yù)備根管外，從根管沖洗液、根管消毒藥物到根管糊劑的選擇都至關(guān)重要。在目前技術(shù)水平下，很難杜絕根管治療對牙根抗力性能的影響，但可對治療過程中可能存在的人為的或醫(yī)源性的因素進行控制，盡可能降低根折發(fā)生的風(fēng)險。在根管治療的整個過程中，應(yīng)充分考慮各個影響因素，權(quán)衡利弊選擇合適的器械、材料、技術(shù)。另一方面，則有待于新型根充材料的發(fā)展利用[5]。根管治療后牙根縱裂是多因素綜合復(fù)雜作用的結(jié)果。在進行根管預(yù)備過程中，口腔醫(yī)師應(yīng)以徹底去除根管壁感染物質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)，盡量避免對牙體硬組織的過度切削，根據(jù)牙根的具體情況選擇合適的根管預(yù)備器械、方法、根管充填方法材料，提倡多使用鎳鈦器械，嚴(yán)格規(guī)范操作的每個步驟，以避免減少牙根抗折性[6]。王瑞等[7]通過對不同難度的根管預(yù)備效果的臨床分析后認為，根管治療應(yīng)按照病例的難度，由醫(yī)生進行分層分級治療。不同類型的根管各有各的特點，標(biāo)準(zhǔn)不銹鋼銼和旋轉(zhuǎn)鎳鈦系統(tǒng)在臨床上依然有其存在價值。同時，為了最大限度地保證感染根管的臨床治療效果，根管預(yù)備器械的靈活使用是其中很重要的一個環(huán)節(jié)[8]。

根尖定位儀使用不受年齡、性別、牙齒形態(tài)等因素影響，同時該儀器無需調(diào)校，使用方便、準(zhǔn)確、迅速、無論生理性根尖孔與解剖根尖孔距離多少，都能較準(zhǔn)確測量性根尖孔所在位置。超充的根管主要是由于根尖周組織破壞較大，根尖狹窄區(qū)消失。此外，金屬修復(fù)體、牙頸部的齲損及導(dǎo)電的沖洗液所致的電流滲漏亦會影響其準(zhǔn)確性。因此，單純依賴電測儀尚難以保證所有病例均獲得滿意的效果。在臨床工作中，不應(yīng)單純依賴某一種測量方法，電測法、手感法及線法的聯(lián)合應(yīng)用，將會提高根管工作長度測量的準(zhǔn)確性[9]。

根管預(yù)備時，最初使用手動Ni-Ti銼，發(fā)現(xiàn)手動Ni-Ti根管銼預(yù)備根管雖然彈性較好，但其切割效力低，預(yù)備費時，預(yù)備彎曲根管時會將根尖拉開，造成臺階，根尖偏移。改用預(yù)彎K型根管銼預(yù)備根管，若預(yù)彎方向和彎曲度正確，根管銼能順利進入根尖[10]。根管預(yù)備時采用5%次氯酸鈉與17% EDTA溶液交替沖洗根管，能有效清理根管中牙髓殘留物及牙本質(zhì)碎屑，防止根尖阻塞。次氯酸鈉對厭氧菌和兼性厭氧菌均有抑制效果?？梢杂行芙庥袡C殘髓，但不能去除根管預(yù)備過程中形成的玷污層，而且其表面張力限制了它在根管狹窄部位尤其是牙本質(zhì)小管中的擴散及清理能力[11]。螯合劑乙二胺四乙酸可與鈣離子形成易溶解的螯合物，軟化根管壁，達到脫礦清除玷污層及牙本質(zhì)碎屑的作用。乙二胺四乙酸沖洗能夠去除牙本質(zhì)玷污層，開放牙本質(zhì)小管，有效保護膠原纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)[12]。次氯酸鈉和EDTA聯(lián)合應(yīng)用，可互補地去除玷污層中的有機和無機成分，開放牙本質(zhì)小管，能夠深入抑制牙本質(zhì)小管和側(cè)副根管內(nèi)的細菌，達到相互補償相互增效的作氫氧化鈣紙尖與碘仿糊劑根管封藥用[13]。

氫氧化鈣是強堿性藥物，可以破壞細菌細胞壁上的酶，降低內(nèi)毒素含量，OH-及鈣離子能夠滲透進根尖周組織內(nèi)，抑制骨細胞的活力，促進堿性磷酸酶的活性，對炎癥性牙根吸收及根尖周病變起到治療作用，促進根尖孔封閉及骨組織修復(fù)。氫氧化鈣的封藥時間為1周~3個月[14]。碘仿能緩慢溶解于組織液、脂肪和某些細菌的代謝產(chǎn)物中，釋放游離碘，具有良好的殺菌、收斂作用，對組織無刺激性，減少根尖周滲出，控制感染[15]。根充牙膠，應(yīng)該注意選擇合適錐度，使用前消毒，在有效期內(nèi)使用，選擇X線阻射的牙膠[16]。2%戊二醛快速消毒牙膠尖10 min，能達到滿意效果[17]。Vitapex注射型根管充填劑（日本森田株式會社），有效成分主要為氫氧化鈣、碘仿及聚硅氧烷油。具有流動性好、滲透性高，穩(wěn)定等特點。所含的氫氧化鈣堿性強，可強力清除根管內(nèi)致病細菌，還能夠加速壞死牙髓組織分解；碘仿具有消毒、去腐生肌功效，與組織及細菌接觸后，可緩慢釋放游離碘，產(chǎn)生長效抑菌、消毒效果，且碘仿配合氫氧化鈣，穩(wěn)定性增強；聚硅氧烷油是一種輔料載體，可增強碘仿、氫氧化鈣組織相容性，增強根充的壓力，使糊劑更容易適應(yīng)根管形態(tài)，與根管壁貼合緊密，充填嚴(yán)密[18]。Vitapex糊劑超出根尖孔以外干擾破壞了根尖周細菌生物膜，改變了根尖周細菌環(huán)境，使根尖周病變得到徹底治愈，超出的糊劑在2~3周大部分被吸收[19]。牙齒解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，根管變異較大，是造成首次根管治療失敗的一個客觀原因。冠滲漏是誘發(fā)根管治療失敗的關(guān)鍵因素[20]，所以根管充填后冠部窩洞應(yīng)選用合適的充填材料嚴(yán)密充填。本組治療方法成功率達89.7%，是治療難治性根尖周炎的有效方法之一。

本組患牙有6例治療失敗，術(shù)前患牙X線片顯示根尖病損在5 mm以上，有3例為磨牙，對這樣的病例是否進行根管治療術(shù)，有待進一步探討。

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