真武湯合葶藶大棗瀉肺湯輔助治療急性左心衰（陽虛水泛證）的臨床研究及對生活質(zhì)量的影響

陳金秋 邰長利

心力衰竭是一種病理生理狀態(tài)，臨床上以左心衰竭最為常見，主要表現(xiàn)為心排血量降低和肺循環(huán)瘀血[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心力衰竭研究的不斷深入，已對其發(fā)病機(jī)制得到了較為充分的認(rèn)識，以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療為主要原則，常能較好地緩解臨床癥狀，控制病情的發(fā)展[2]，但仍無法糾正心臟功能，改變臨床預(yù)后。近年來，在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，配合中藥辨證論治治療急性心力衰竭取得了標(biāo)本兼治的效果[3]?，F(xiàn)對本院采用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯輔助治療陽虛水泛型急性左心衰的臨床療效及對患者生活質(zhì)量的影響進(jìn)行分析探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2013年12月本院收治的60例陽虛水泛型急性左心衰竭患者為研究對象，均簽訂知情同意書自愿參與本次研究，并已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均經(jīng)詳細(xì)病史采集、查體及相關(guān)輔助檢查明確診斷，急性左心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《急性心力衰竭診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[4]，陽虛水泛證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中證候分型的標(biāo)準(zhǔn)[5]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各30例，觀察組男18例，女12例；年齡48~76歲，平均（62.7±12.4）歲；病程4~24 h，平均（8.6±3.7）h；心功能分級（NYHA分級法）：Ⅱ級4例，Ⅲ級21例，Ⅳ級5例；原發(fā)病為冠心病者11例，高血壓者11例，風(fēng)濕性心瓣膜病者5例，擴(kuò)張型心肌病者3例。對照組男17例，女13例；年齡49~75歲，平均（61.8±11.7）歲；病程3~24 h，平均（8.3±5.1）h；心功能分級（NYHA分級法）：Ⅱ級5例，Ⅲ級21例，Ⅳ級4例；原發(fā)病為冠心病者12例，高血壓者12例，風(fēng)濕性心瓣膜病者4例，擴(kuò)張型心肌病者2例。兩組患者在性別、年齡、病程、心功能、原發(fā)病等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予吸氧、鎮(zhèn)靜、洋地黃制劑、血管擴(kuò)張劑、利尿劑及對癥等常規(guī)治療。觀察組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以真武湯合葶藶大棗瀉肺湯治療，其組方為：熟附子15 g，白術(shù)12 g，白芍12 g，茯苓20 g，車前子10 g，澤瀉10 g，葶藶子12 g，炙甘草5 g，地龍10 g，桃仁10 g，煅龍骨10 g，煅牡蠣10 g。諸藥水煎取汁300~400 mL，每天分3次口服。分別于入院時及治療3 d后，對兩組患者的心功能進(jìn)行評價，同時于入院時和出院后1個月對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效評價 顯效：癥狀達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)或心功能改善2級以上。有效：癥狀達(dá)到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)，但人有若干心衰癥狀存在，心功能改善1級以上，一般處于Ⅱ~Ⅲ級。無效：心功能改善在1級以下或癥狀體征無明顯改善，甚至加重[6]?？傆行?（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量評價 采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表對患者治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，調(diào)查表包括體力、社會和情緒等項目的問題共21條，每條分0~5分6個選項，“0”代表不受影響，“1”代表受到很少的影響，“5”代表受到很大的影響[7]，總評分越高，表明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗（方差不齊時采用t’檢驗），以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效 治療3 d后，觀察組顯效率明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.286，P=0.038），總有效率高于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.647，P=0.421）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組生活質(zhì)量比較 應(yīng)用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表分別于入院時及出院后1個月隨訪對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，兩組患者入院時明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；出院1個月后，兩組患者生活質(zhì)量評分均較入院時明顯降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），且觀察組改善更為明顯（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分比較（±s） 分

表2 兩組患者治療前后明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分比較（±s） 分

組別 治療前 治療后 改善觀察組（n=30） 64.1±18.4 24.6±9.7 38.7±11.4對照組（n=30） 62.8±17.3 32.3±12.8 29.8±9.6 t或 t’值 0.282 2.626 3.271 P值 0.779 0.011 0.002

3 討論

急性左心衰竭是急性發(fā)作或加重的左心功能異常，主要表現(xiàn)為心肌收縮力明顯減低，心臟負(fù)荷明顯加重，而導(dǎo)致心排血量的驟降，肺循環(huán)壓力急劇升高，造成周圍循環(huán)阻力的增加，而引發(fā)急性肺淤血、肺水腫，同時可伴組織器官灌注不足等癥狀的臨床綜合征[4]。急性左心衰竭可能是新發(fā)的突然發(fā)病，但大多數(shù)情況是由于出現(xiàn)某些誘發(fā)因素而導(dǎo)致慢性心衰的急性加重[8]。藥物治療是急性左心衰竭治療的基礎(chǔ)，其主要目的是減輕心臟負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)心肌收縮力、排除體內(nèi)多余液體、改善心室舒縮功能、減輕心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷、消除心力衰竭的病因和誘因。臨床上常給予利尿劑、洋地黃類藥物、ACEI類藥物、β受體阻滯劑等治療，但治療效果常無法令人滿意。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭屬“胸痹”、“心悸”、“喘證”、“水腫”、“飲證”等范疇[9]。多為本虛標(biāo)實，以陽虛水泛證較為常見，以心陽虧虛、腎陽虧虛為其本，水阻、痰飲為其標(biāo)[10]，多由氣虛未得逆轉(zhuǎn)，致病情不斷發(fā)展，最終導(dǎo)致心陽虧虛，腎陽虧虛。真武湯合葶藶大棗瀉肺湯以溫陽治本，利水化瘀以治標(biāo)，諸藥合用溫壯腎陽，補(bǔ)心陽，滋養(yǎng)心腎，利水消腫、引陽入陰，活血化瘀，標(biāo)本兼治，共奏溫陽利水，滋養(yǎng)心腎，活血化瘀之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，真武湯方中附子、白術(shù)、茯苓等均具有利尿作用，附子的利尿作用與強(qiáng)心、擴(kuò)血管作用有關(guān)；白術(shù)的利尿作用與電解質(zhì)的排泄有關(guān)；而茯苓的利尿作用可能與提高滲透壓的調(diào)定點，降低抗利尿激素分泌而達(dá)到利尿功效有關(guān)[11]。另外，真武湯還具有增強(qiáng)心肌收縮力，改善左心功能的作用。有實驗表明，真武湯不僅能直接加強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張外周血管、減輕前后負(fù)荷、改善心臟舒縮功能[12]。另有對心肌梗死所致心力衰竭大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，真武湯可顯著提高心力衰竭大鼠的心臟收縮和舒張功能[13]。葶藶大棗瀉肺湯具有強(qiáng)心作用，能增強(qiáng)心收縮力，減慢心率，對衰竭的心臟可增加輸出量，降低靜脈壓，同時具有松弛支氣管平滑肌，減少肺血管阻力，使擴(kuò)張的心腔得到回縮，從而改善心衰癥狀體征的作用[14-15]。兩種湯劑合用不僅能有效改善心衰的癥狀體征，還具有擴(kuò)張血管、改善心肌舒縮功能的作用，對促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)也具有重要意義。本研究中，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以真武湯合葶藶大棗瀉肺湯治療陽虛水泛型左心衰竭，不僅在心功能明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，而且治療后1個月的生活質(zhì)量也明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，表明真武湯合葶藶大棗瀉肺湯治療在明顯改善左心衰竭癥狀體征的同時，能更好地促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，真武湯合葶藶大棗瀉肺湯輔助治療陽虛水泛型急性左心衰，標(biāo)本兼治，不僅能明顯提高臨床療效，而且對改善患者的生活質(zhì)量也具有重要意義，但由于本研究樣本量較小，且隨訪時間較短，真武湯合葶藶大棗瀉肺湯治療的遠(yuǎn)期療效及對左室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)作用仍有待進(jìn)一步研究加以證明。

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