推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端缺損25例的護(hù)理體會(huì)

芮春梅

因外傷所致手指遠(yuǎn)端皮膚缺損在日常生活中十分常見，以往本院需截去部分指骨，再手指殘端修整術(shù)，導(dǎo)致患者患指指端缺損，影響功能及美觀。本院自2012年7月-2013年10月采用推進(jìn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷性指端缺損25例，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理獲得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男10例，女15例；年齡21~83歲，平均45.9歲。損傷的手指：示指傷12例，中指傷11例，環(huán)指傷9例，拇指傷4例，小指傷3例。手術(shù)處理：急診手術(shù)21例，亞急診手術(shù)4例。清創(chuàng)后缺損面積：0.5 cm × 1 cm~1 cm × 1.5 cm。致傷原因：壓砸傷16例，電鋸切割傷4例，刀切割傷4例，指端再植壞死修復(fù)1例。

1.2 手術(shù)方法 V-Y推進(jìn)皮瓣24例，矩形推進(jìn)1例。就診時(shí)間：0.5~8 h，平均1.5 h。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理 （1）為避免術(shù)后感染，創(chuàng)面的清創(chuàng)要徹底[1]。（2）V-Y推進(jìn)皮瓣的手術(shù)方法：指根神經(jīng)阻滯麻醉或臂叢麻醉成功后，先用一橡皮條止血帶或者氣囊止血帶置于傷指的遠(yuǎn)端或者患指近端止血，徹底清創(chuàng)。估計(jì)皮瓣的缺損面積，推進(jìn)的距離，于指腹側(cè)先貼指骨剝離指腹皮膚軟組織至遠(yuǎn)指間橫紋處，按皮膚缺損情況設(shè)計(jì)略大的皮瓣，標(biāo)記劃線，兩個(gè)切口相交于遠(yuǎn)端指橫紋的遠(yuǎn)側(cè)，一般不超越指橫紋[2]。按設(shè)計(jì)線切開皮膚至淺筋膜淺層，可見脂肪層中的纖維隔及骨皮韌帶，逐一銳性切斷，特別注意勿損傷深層的血管神經(jīng)，這是保證皮瓣成活的關(guān)鍵，皮瓣的成活與否是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵[3]，最后提拉皮瓣覆蓋創(chuàng)面。（3）矩形推進(jìn)皮瓣的手術(shù)方法：根據(jù)末端缺損的面積，在指體兩側(cè)中線切開皮膚，優(yōu)勢側(cè)動(dòng)脈留手掌側(cè)，在淺筋膜層游離掌側(cè)皮瓣，至指腹掌正中線附近時(shí)切至深筋膜層，貼肌腱鞘管外膜上銳性游離皮瓣至對(duì)側(cè)側(cè)中線，游離長度至少達(dá)到近側(cè)指間橫紋以遠(yuǎn)略屈指體，便可覆蓋創(chuàng)面。（4）術(shù)后予抗破傷風(fēng)、抗感染、抗凝、解痙、消腫、活血化瘀、換藥、對(duì)癥治療及康復(fù)護(hù)理。術(shù)后2周手術(shù)切口拆線，3周后可逐漸鍛煉遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。臨床中篩選5病例見圖1~5。

圖1 右示指壓砸傷

圖2 左示指電鋸傷

圖3 左中環(huán)指指尖鋼材壓砸離斷傷

圖4 左拇中環(huán)指壓砸傷

圖5 左示指壓砸傷，示指遠(yuǎn)節(jié)環(huán)形缺損

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 術(shù)前護(hù)理 （1）做好一系列全身常規(guī)檢查，患者取平臥位，患肢略高于心臟水平，嚴(yán)密觀察患者生命體征，了解患指傷口情況，以及有無手指以外其他部位的損傷。（2）患指的劇烈疼痛可能引起血管痙攣，凝血機(jī)制以及情緒變化，同時(shí)由于患者擔(dān)心今后的生活和工作是否會(huì)受到影響，而導(dǎo)致情緒低落，因此做好心理護(hù)理尤為重要[4]，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑止痛，解除患者痛苦，防止病情加重。（3）做好術(shù)前準(zhǔn)備，清潔術(shù)區(qū)皮膚[5]，仔細(xì)清洗患指后用紗布隔開相鄰手指后加壓包扎、制動(dòng)、減少出血，避免或防止污染程度增加，預(yù)防感染，同時(shí)檢查供區(qū)皮膚有無炎癥、皮癬和瘢痕。（4）遵照醫(yī)囑，迅速做好青霉素皮試、普魯卡因皮試以及破傷風(fēng)抗毒素皮試，予破傷風(fēng)抗毒素肌肉注射，注意觀察患者有無發(fā)熱、頭暈、惡心、腹脹、蕁麻疹、昏厥及過敏性休克等反應(yīng)，若出現(xiàn)盡早處理。（5）對(duì)于出血較多的患者及時(shí)擴(kuò)容，對(duì)有可能輸血患者，做好交叉配血等輸血準(zhǔn)備。

1.4.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后做好護(hù)理工作是使皮瓣存活，手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]，具體要做好以下幾點(diǎn)：（1）監(jiān)測生命體征的變化，注意輸液的量和輸液速度。（2）保持敷料干潔，及時(shí)更換敷料，更換敷料時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防止切口污染，注意傷口滲血及腫脹情況，觀察滲出液顏色。（3）創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，嚴(yán)格保持室內(nèi)濕度55%~60%為宜，室內(nèi)溫度控制在23~25 ℃，因皮瓣血管易受室溫影響，室溫過低血管收縮，痙攣影響血運(yùn)，過高則增加組織的代謝，消耗能量增加，不利于皮瓣成活[4]，同時(shí)注意定時(shí)開窗通風(fēng)。（4）患指局部烤燈照射保暖，烤燈功率為60~100 W，燈距為40~60 cm，持續(xù)1周。（5）水腫不利于患指功能恢復(fù)和傷口愈合，術(shù)后應(yīng)抬高或墊高患肢于略高于心臟水平的位置，以促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減輕水腫。（6）避免患者主動(dòng)或被動(dòng)吸煙[4]，遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境，有利于術(shù)后傷口愈合，防止血管痙攣引起血管危象，也可減少肺部感染的發(fā)生。（7）嚴(yán)密觀察皮瓣局部情況，血管危象多發(fā)生在術(shù)后6-72 h，因此應(yīng)及時(shí)觀察，早處理[7]。觀察毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時(shí)，可用棉簽輕壓皮瓣1 s后放松，壓后皮瓣在5 s內(nèi)顏色恢復(fù)正常為良好[8]，同時(shí)注意觀察皮瓣皮溫，并與健側(cè)對(duì)比，如發(fā)現(xiàn)以上異常立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。（8）術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充血容量，使用抗生素預(yù)防感染，以及阿司匹林、罌粟堿、右旋糖酐40、復(fù)方丹參等抗血小板聚集、抗凝、解痙及活血的藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)[9]。（9）術(shù)后患指用鋁指板外固定局部制動(dòng)2 W，指導(dǎo)患者在拆線后逐步試用患指，并適度主動(dòng)或被動(dòng)曲伸活動(dòng)患指，防止關(guān)節(jié)僵硬及功能廢用的發(fā)生。（10）加強(qiáng)患者營養(yǎng)，提高全身抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。血紅蛋白低于70%時(shí)，皮瓣不易生長成活[4]，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含營養(yǎng)并易消化的食物，如魚湯，雞湯等。

2 結(jié)果

術(shù)后23例皮瓣色澤紅潤，毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)正常，成活可靠，2例術(shù)后2~3 d出現(xiàn)不同程度皮瓣遠(yuǎn)端局部色澤暗紅，予以皮瓣局部拆線減張，抬高患肢保溫活血，抗血管痙攣等處理，其中1例皮瓣全部成活，1例皮瓣仍然少部分壞死，手術(shù)再次處理愈合。25例全部得到隨訪。隨訪4~15個(gè)月，所有皮瓣均飽滿，彈性好，有出汗；手指長度較術(shù)前殘指未縮短，手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好，手指日常生活把持能力正常。本組優(yōu)23例，良2例，未發(fā)現(xiàn)療效差的患者。

3 討論

指端缺損是手部外傷中常見的損傷，約占手外傷病例的1/4~1/3[10]。指端具有解剖結(jié)構(gòu)比較精細(xì)，且感覺功能靈敏的特點(diǎn)，創(chuàng)傷性指端缺損的手術(shù)治療是重建功能和外形的有效手段[11-13]。采用推進(jìn)皮瓣術(shù)治療創(chuàng)傷性指端缺損，優(yōu)點(diǎn)是不需植皮，手術(shù)一次性完成，可最大限度恢復(fù)手指外形及功能[14]，缺點(diǎn)是修復(fù)范圍受到限制。但術(shù)后可能發(fā)生皮瓣感染，壞死等，進(jìn)而影響患者以后的日常生活和工作，因此，術(shù)前完善準(zhǔn)備和心理護(hù)理，術(shù)后術(shù)區(qū)護(hù)理，推進(jìn)皮瓣血運(yùn)的觀察，預(yù)防血管痙攣的藥物應(yīng)用以及患指功能鍛煉等對(duì)于皮瓣成活和功能恢復(fù)具有相當(dāng)重要意義。護(hù)士要配合醫(yī)生做好病情觀察等護(hù)理工作，以提高手術(shù)的成功率。本組患者經(jīng)積極治療，精心護(hù)理和功能鍛煉，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，患者功能恢復(fù)良好，有效促進(jìn)了患者的康復(fù)。

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