延續(xù)護理對老年腦卒中患者運動功能康復的干預效果*

胡小紅 陳谷霖 劉小敏

近年來，腦卒中的死亡率已呈逐年下降趨勢，但其后遺的一系列肢體運動功能障礙卻長期嚴重影響患者的日常生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重的負擔[1-5]。由于有限的醫(yī)療和康復資源無法滿足卒中患者的康復需求，加上居民對康復服務認知欠缺，自身康復意識淡薄，患者和家庭缺乏自我康復意識，往往錯過了最佳康復時機。根據(jù)文獻報道，我國腦卒中致殘率及復發(fā)率分別為80%和41%[6-9]。因此，有必要對居家養(yǎng)老的腦卒中患者開展神經(jīng)康復護理干預，以最大限度地恢復患者受損的功能，進一步提高患者的生活質(zhì)量。本課題由護理志愿者通過對居家養(yǎng)老腦卒中患者實行社區(qū)延續(xù)護理，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2013年1月100例康復出院的腦卒中患者，男54例，女46例；47例腦血栓形成患者，53例腦出血患者；年齡60~82歲，平均（68.5±6.5）歲。其中左側偏癱48例，右側偏癱49例，雙側癱瘓3例。所有患者均為首次發(fā)病，無明顯意識障礙，100例病例均符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準。Barther指數(shù)評分及Fug1-Meyer運動功能積分評分在50~84分，均為明顯運動功能障礙。將患者按出院時間的先后次序編號，隨機分成對照組和觀察組，兩組患者性別、年齡、病情、文化程度、出院時Barther指數(shù)和Fug1-Meyer運動功能積分等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 對照組僅要求患者出院后按出院指導堅持家庭照顧為本的運動功能康復訓練，并囑其隨診。觀察組除給予家庭護理外，實行延續(xù)護理干預，即按社區(qū)地段劃分責任組，成立志愿護理小組，建立患者健康檔案，實行每周1次的一對一綜合護理干預。

1.2.2 運動功能康復 （1）康復程序：良姿位擺放，床上訓練，坐位平衡訓練，站位平衡訓練，步行訓練，上、下樓梯訓練；，語言訓練，日常生活活動訓練。（2）良姿位保持：患者除進行康復治療訓練外，其余時間均應保持偏癱肢體抗痙攣的良好體位。取患者側臥位或者平臥位時，伸展肘關節(jié)，背屈腕關節(jié)；使肩關節(jié)屈曲約90°，一手握一毛巾卷，伸展肘關節(jié)，背屈的腕關節(jié)保持。（3）床上訓練：患者可以自行翻山進行訓練，還有自由起坐，使得患者的髖、膝、肩、踝等關節(jié)得到訓練，之后行三級平衡訓練，重點訓練重心向患側移位。（4）步行訓練：患者若側負重恢復較好，可以訓練邁步以及基本的步行訓練，使得小腿外擺拖地動作，逐漸改進患肢膝關節(jié)不屈曲，讓患者扶著周圍固定物，兩腿分開使之與肩同寬，下肢膝關節(jié)屈曲慢慢蹲下起來，之后行髖關節(jié)交替斜上頂做腳尖不離地的踏步練習。（5）日常生活能力（activies of daily living， ADL）訓練日常生活能力（ADL）訓練包括進食、大小便、入廁、穿衣、洗澡、床椅轉移、步行訓練、上下樓梯訓練、清潔、修飾10項內(nèi)容。根據(jù)ADL的自護方法針對不同性質(zhì)的患者進行針對性的護理，絕大多數(shù)患者采用基本的生活護理，即“替代護理”，此法是護理人員主動進行喂飯、穿衣等，同時也要加強自我護理。即通過耐心的講解認真觀察并用鼓勵積極的話語安慰患者，讓患者的內(nèi)心真正愿意參與ADL訓練。如果患者自身存在肢體功能障礙，會影響到患者的正常生活，需要采用自我護理的方法，逐漸達到自己全部護理。（6）訓練上肢康復：肩關節(jié)被動運動，包括前屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋，一般可完成全關節(jié)活動范圍；若肩關節(jié)處弛緩期，僅能完成正?；顒拥?0%；忌牽拉關節(jié)。經(jīng)過手關節(jié)活動度的堅持訓練，可有效預防腕關節(jié)以及拇指關節(jié)的攣縮，對于拇指和手功能起到改善的作用，同時手部各關節(jié)也能大范圍的訓練。對于訓練上肢的康復采用的方法是主動輔助運動，具體操作方法是雙手十指互扣，用健側上肢帶動患肢在胸前上舉，然后屈肘，雙手返回胸前[10-11]。手指由粗大功能到精細功能，盡量使生活走向自理。（7）訓練下肢康復：①橋式運動：患者仰臥，兩手手指相交并向上舉起，同時屈膝雙腿，并且在床上逐漸撐起，臀部也主動抬起，患者的體形像“橋”。②訓練側下肢屈曲：主要訓練患者的屈髖屈膝動作，即患者仰臥位，兩手手指交叉并舉到頭上，護理人員幫助患者將一手持患足于背屈位，撐于床面，一手持患膝關節(jié)，保持髖關節(jié)內(nèi)收位；患者沿床方向慢慢移動完成髖、膝關節(jié)屈曲，最后慢慢伸直下肢，如此反復進行[12]。

1.2.3 心理支持 患者生活不能自理，易產(chǎn)生孤獨、焦慮、悲觀失望等情緒。護理應加強與患者家屬溝通及患者的感情交流，消除患者內(nèi)心的不安情緒，要多向患者介紹一些治愈的例子，加強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；由于這種疾病的恢復期較長，患者容易出現(xiàn)不良情緒，護理人員要跟家屬溝通好共同做好患者的護理工作，同時多用鼓勵親切的語氣多與患者溝通交流，了解患者最真實的想法。部分患者對康復期望過高，急于求成，而現(xiàn)實需要較長的時間或事與愿違時，患者還會產(chǎn)生自卑或被遺棄感，常表現(xiàn)為不愿與人交流，更不配合治療與康復訓練。為此，要求護士多關心、體貼、親近患者，主動去了解患者病前的適應能力、性格、人格，為制定個性化心理支持計劃提供參考；在與腦卒中患者談話時，語速要慢，力求簡練、通俗、易懂；對不能回答問題時，可用點頭、搖頭回答；患者聽不懂時要耐心地指導，必要時可配合手勢或圖片以促進理解。鼓勵家屬從生活上、精神上給患者安慰和幫助，共同為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、溫馨的家庭休養(yǎng)環(huán)境。在ADL訓練中，任何微小進步都應給予肯定和贊揚。

1.3 療效評價 康復12周后采用Barther指數(shù)評分及Fug1-Meyer運動功能積分評估患者日常生活（ADL）能力和運動功能[4]。ADL能力：≤40分為完全或大部分依賴他人；41~60分為部分依賴他人；≥61分為生活自理。運動功能：<50分為嚴重運動障礙，50~84分為明顯運動障礙，85~95分為中度運動障礙，96~99分為輕度運動障礙。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者的Barther指數(shù)及Fug1-Meyer運動功能積分比較見表1，觀察組患者Barther指數(shù)、Fug1-Meyer指數(shù)兩項評定指標更為理想，運動功能顯著高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

表1 兩組患者Barther指數(shù)及Fug1-Meyer運動功能積分比較（±s）

表1 兩組患者Barther指數(shù)及Fug1-Meyer運動功能積分比較（±s）

組別 Barther指數(shù) Fug1-Meyer運動功能積分（分）觀察組（n=50） 74.62±3.23 96.46±7.68對照組（n=50） 34.35±6.66 51.11±10.25

3 討論

腦卒中患者發(fā)病后引起生活質(zhì)量下降的原因之一就是運動功能障礙。由于這種疾病可能會造成肢體癱瘓，所以應當采用積極的治療才能戰(zhàn)勝疾病，治療該病除了傳統(tǒng)的治療之外，還需要患者自身的訓練以及各種運動，不僅能夠使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組，而且還能促進癱瘓肢體恢復[13-18]。運動功能康復包括被動按摩，被動運動，主動運動，坐、站、走和生活活動訓練。其中主動運動不僅能夠活躍各系統(tǒng)生理功能，而且還能有效改善神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，護理人員要盡量引導患者主動運動。被動運動是在患者被動的狀態(tài)下，通過按摩仰臥位，由上到下、由近到遠、健側后患側，可讓患者做健肢帶動患肢做上舉運動，也可在無痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關節(jié)的背屈、伸活動等，以保持患肢的關節(jié)正常活動范圍。在做各關節(jié)、各方向被動活動以及按摩時，要緩慢并且有力、有節(jié)奏的進行，一個動作需3~5 s[19-20]。

Barthel指數(shù)，用于評價殘疾人的自理能力。Fug1-Meyer指數(shù)用于評價運動功能水平。本組研究顯示，觀察組患者經(jīng)過科學、規(guī)范，循序漸進的肢體運動功能訓練后，患者Barther指數(shù)、Fug1-Meyer指數(shù)兩項評定指標更為理想，運動功能顯著改善，從而最大程度地降低腦卒中患者致殘率及復發(fā)率，有效提高患者生活質(zhì)量。

心理上的支持與治療對卒中康復有明顯的促進作用[21]。腦血管康復訓練是一個漫長、循序漸進的過程，患者及家屬大多數(shù)缺乏耐心，從醫(yī)行為往往不高，一方面因患者不能說話、肢體的癱瘓以及生活不能自理的情況造成患者內(nèi)心的焦慮、不安的情緒，而且由于患者大腦皮質(zhì)功能紊亂，引起患者的情緒不穩(wěn)定，使患者容易出現(xiàn)易激動、易發(fā)怒，甚至出現(xiàn)怨恨、態(tài)度生硬、拒絕合作等不良情緒，出現(xiàn)這些情況是必造成患者不能很好的接受治療，不能很好的配合醫(yī)師及康復訓練。所以，護理人員要積極主動的與患者交流，適當?shù)慕o予心理支持，使患者認識到疾病的治療不能單靠藥物，精神愉快是加速康復的重要條件。本研究要求志愿護士針對患者的心理特征制定個性化的康復訓練計劃，通過耐心說服，細心宣教，反復示范，有效地解決了患者在整個康復過程中出現(xiàn)的心理困擾，取得了密切配合。使患者極其家屬能主動按要求實施康復計劃，并逐步達到了康復護理目標。

總之，本組患者通過實行心理支持、運動功能訓練及全方位健康教育等綜合護理干預，逐步使老年腦卒中患者最大限度地恢復或重建功能，防治了并發(fā)癥，減少了后遺癥。為此，社區(qū)延續(xù)護理有待于進一步推廣，并逐步完善其運行機制。

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