同期與分期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的臨床研究

張喜龍

膝關(guān)節(jié)是人體最重要的屈戌關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)嚴重降低了人們的生活質(zhì)量。隨著膝關(guān)節(jié)疾病認識的不斷加深和技術(shù)的不斷發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換逐步應(yīng)用于臨床實踐。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是晚期嚴重膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的有效治療方式，它可以解除疾病帶來的痛苦[1-2]，促進膝關(guān)節(jié)功能夠達到最大的改善。大約1/3的患者在首次就診時就存在雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)畸形等癥狀和體征，這種患者只有行左右膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)才能使膝關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)并達到生活自理。對于這種患者存在兩種手術(shù)治療方式的選擇，或者行同期左右膝關(guān)節(jié)表面置換，或者分期行左右膝關(guān)節(jié)表面置換。但在同期左右膝關(guān)節(jié)表面置換的安全性及臨床療效性等方面，很多學(xué)者目前仍然存在很多不同的見解。本課題主要研究同期雙膝關(guān)節(jié)表面置換（Simultaneous total knee arthroplasty，STKA）和分期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換（Staged bilateral total knee arthroplasty， SBTKA）術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，用以了解其安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月-2014年6月本院骨科住院治療行全膝關(guān)節(jié)表面置換的患者共85例，其中行STKA的患者共38例，男10例，女28例；年齡45~80歲，平均（67.5±1.3）歲；住院時間10~55 d，平均（25.3±1.8）d；行SBTKA的患者共47例，男16例，女31例；年齡48~82歲，平均（68.5±1.7）歲；住院時間11~60 d，平均為（23.8±1.6）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式及術(shù)后處理 根據(jù)患者情況選用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，扎止血帶。采用患膝關(guān)節(jié)前正中切口行常規(guī)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后放置負壓引流球。同期雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)組患者在完成一側(cè)手術(shù)后，更換一套無菌消毒包，對另一側(cè)肢體重新消毒鋪無菌巾，手術(shù)方式不變。而分期手術(shù)組患者可以選擇比較嚴重一側(cè)肢體行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，完成后等到患者傷口完全愈合且拆線，同時持續(xù)1~4周的臥床休息，然后接著將另一側(cè)手術(shù)完成，手術(shù)的方式與同期手術(shù)組相同。術(shù)后使用低分子肝素鈣2500 U每天皮下肌注預(yù)防下肢深動靜脈血栓[3]，持續(xù)使用14 d。使用廣譜抗生素靜脈滴注3~7 d用以預(yù)防術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染。曲馬多緩釋片口服或曲馬多注射液肌注鎮(zhèn)痛。術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮及直腿抬高練習(xí)，使膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動屈伸活動訓(xùn)練（以患者能忍受的疼痛為度）。術(shù)后第7天膝關(guān)節(jié)應(yīng)達到達90°[4]，幫扶患者下床行走活動。

1.3 觀察指標 所有術(shù)后患者隨訪均超過半年，比較STKA組與SBTKA組患者術(shù)后早期并發(fā)癥。如感染（切口表面感染、骨感染等）、血栓（心肌梗死、肺栓塞、深靜脈血栓）等的發(fā)生率；患者的病死率；術(shù)后半年的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.4 評價方法 膝關(guān)節(jié)傷口感染應(yīng)具有紅腫熱痛臨床癥狀和化驗結(jié)果。血栓（DVT）的診斷需具備臨床癥狀[5]、心臟及下肢血管造影、彩色多普勒超聲[5]、三維重建CT等影像學(xué)檢查結(jié)果和生化D-二聚體等化驗結(jié)果。HSS評分來評估膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，此表中涉及7項內(nèi)容，包括膝關(guān)節(jié)疼痛程度、步行距離、活動度、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形和穩(wěn)定性等，觀察兩組治療前、治療后膝關(guān)節(jié)HSS評分改善情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包對STKA組與SBTKA組患者資料進行分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)治療前、后采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前因素的差異 STKA組與SBTKA組患者均以女性居多，其中行STKA組男10例，女28例，SBTKA組男16例，女31例，男女比例1：2.5，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.5908，P>0.05）。STKA組患者平均年齡（67.5±1.3）歲，低于SBTKA組的平均年齡（68.5±1.7）歲，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的住院平均治療時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前并存病的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.5729，P>0.05）。見表 1。

表1 STKA組與SBTKA組術(shù)前并存病的比較 例（%）

2.2 并發(fā)癥及病死率 STKA組發(fā)生2例切口感染，心肌梗死1例，經(jīng)搶救治療后好轉(zhuǎn)，下肢靜脈栓塞6例，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥5例，無死亡病例發(fā)生；SBTKA組發(fā)生5例下肢深靜脈血栓，2例切口感染皮膚壞死，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥2例，兩組無死亡及肺栓塞病例發(fā)生。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.354，P>0.05）。

2.3 膝關(guān)節(jié)HSS評分 STKA組術(shù)前HSS評分為（51.2±5.6）分，術(shù)后半年為（85.6±8.4）分，改善程度（36.6±3.1）分，較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；SBTKA組術(shù)前HSS評分為（55.3±7.4）分，術(shù)后6個月為（87.8±6.7）分，改善程度（35.2±2.8）分，較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

如今麻醉水平、操作技能及圍手術(shù)期護理水平的提高[6-7]，患者和醫(yī)生都傾向于行同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[8]。此種治療方式優(yōu)點包括只需給患者麻醉1次，減少了再次麻醉風(fēng)險[9]；術(shù)后患者傷口疼痛僅有1次，減少了患者對再手術(shù)的恐懼感；住院治療的時間縮短；患者的醫(yī)療費用減少；有利于術(shù)后康復(fù)鍛煉，縮短康復(fù)治療周期等。因此，在兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率無明顯差異的情況下，應(yīng)該選擇同期手術(shù)治療。雖然有研究發(fā)現(xiàn)同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比分期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高[10]，比如手術(shù)操作時間長切口深部感染幾率增加；出血量相對較多，二次松開止血帶容易引起血流動力學(xué)不穩(wěn)；手術(shù)難度加大；機體創(chuàng)傷較大等缺點，增加了術(shù)后合并癥的發(fā)生率及死亡的風(fēng)險[11-12]。然而本次研究發(fā)現(xiàn)同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并不高于分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。這可能是由于本次研究所選病例不同、患者數(shù)量不足時，并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率也會有誤差。但如果能夠慎重選擇患者[13-14]，做好術(shù)前全面檢查，系統(tǒng)評估手術(shù)風(fēng)險，手術(shù)室嚴格消毒，手術(shù)過程中遵守?zé)o菌操作，更換新的無菌巾及手術(shù)器械，手術(shù)后護理要加強，圍手術(shù)期合理用藥，提高業(yè)務(wù)水平，這樣就可以減少術(shù)后合并癥的風(fēng)險性。比如年齡超過70歲體質(zhì)較弱者無法耐受雙側(cè)同時手術(shù)，近期有心肌梗死，心功能衰竭（左室射血分數(shù)<40%），呼吸困難血氧較低的患者應(yīng)禁止行同期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。血糖控制不良合并癥較多的糖尿病患者、肥胖癥（體重指數(shù)>40）、腦梗死，腦出血昏迷等疾病的患者應(yīng)盡量避免行同期雙膝關(guān)節(jié)置換[15]。因此術(shù)前應(yīng)對需行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行術(shù)前呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等合并癥的檢查并加以積極治療，達到能夠耐受手術(shù)的指標，這樣就減少了術(shù)后并發(fā)癥率和死亡率的風(fēng)險性。HSS評分標準是衡量關(guān)節(jié)手術(shù)成功與否的重要依據(jù)，經(jīng)過HSS系統(tǒng)評分術(shù)前同期膝關(guān)節(jié)置換組與分期膝關(guān)節(jié)置換組無顯著性差異，經(jīng)過手術(shù)康復(fù)鍛煉治療后同期與分期膝關(guān)節(jié)置換組的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯好轉(zhuǎn)，兩組術(shù)后HSS評分無顯著性差異。本次研究結(jié)果表明兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均無統(tǒng)計學(xué)差異，因此選擇身體條件較好，每個臟器能夠在代償范圍內(nèi)的病例行雙膝同期手術(shù)是安全可行的，同時對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有同樣的療效。

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