局部晚期中低位直腸癌患者術(shù)前同步放化療64例療效分析及其護(hù)理

張鵬

近年來(lái)直腸癌在我國(guó)發(fā)病率不斷上升，從部位而言，以中低位直腸癌居多，占70%左右，手術(shù)切除通常是首選治療方法[1]。我國(guó)發(fā)現(xiàn)直腸癌患者大多為癌癥晚期，常規(guī)的手術(shù)治療無(wú)法起到良好的治療效果還可能影響到患者的預(yù)后。隨著放療手段的進(jìn)步綜合治療的療效得到肯定，術(shù)前放化療同步的新輔助治療被廣泛應(yīng)用，并成為局部晚期直腸癌首推的治療手段[2]。如何將術(shù)前同步放化療與手術(shù)治療有機(jī)的聯(lián)合起來(lái)，是臨床研究的一項(xiàng)重要挑戰(zhàn)，本研究回顧性分析2008年6月-2012年6月來(lái)本院接受治療的64例局部晚期直腸癌患者，采取術(shù)前同步放化療，現(xiàn)將臨床結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月-2012年6月來(lái)本院接受治療的64例局部晚期直腸癌患者，入選患者經(jīng)臨床肛診檢查、纖維結(jié)腸鏡、直腸腔內(nèi)超聲、腹盆腔CT或MRI、腹部B超檢查、CEA、CA199檢查和病理檢查證實(shí)為直腸癌。按照根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）結(jié)直腸癌TNM分期第6版標(biāo)準(zhǔn)[3]，將腸壁厚度≥0.5 cm患者認(rèn)為有腫瘤存在，術(shù)前螺旋CT分期標(biāo)準(zhǔn)為，Tl和T2期：腫瘤邊緣光滑清楚，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；T3期：腫瘤邊緣不規(guī)則，有條索影、結(jié)節(jié)影、脂肪間隙模糊，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；T4期：發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。原發(fā)腫瘤術(shù)前臨床分期為T(mén)3或T4期，KPS≥70分，治療前血常規(guī)、肝腎功能、心電圖無(wú)異常。64例直腸癌患者，男48例，女16例，年齡范圍為28~74歲，平均年齡（45.15±6.52）歲。

1.2 治療方法 放療前采用螺旋CT定位，檢查前均進(jìn)行腸道清潔，患者取仰臥位，以排螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描范圍自隔頂至坐骨結(jié)節(jié)下緣，定位前憋尿以使膀胱充盈并均口服20 mL泛影葡胺，使小腸顯影更明顯，在治療計(jì)劃系統(tǒng)上依次勾畫(huà)GTV（腫瘤靶區(qū)）及CTV（臨床靶區(qū)），盆腔和直腸野放療，單次放療劑量2 Gy，總劑量為50 Gy，5周完成放療。在放療第1周和第5周進(jìn)行全身化療，化療藥物為5-FU（5-氟脲嘧啶）350 mg/m2，LV（甲酰四氫亞葉酸）200 mg/m2，靜脈滴注，每日1次，連續(xù)5 d。手術(shù)于放化療結(jié)束后4~9周內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)依據(jù)全直腸系膜切除原則進(jìn)行，手術(shù)方式根據(jù)腫瘤具體位置及瘤體浸潤(rùn)情況決定，術(shù)后均獲得了病理學(xué)診斷。

1.3 護(hù)理方法 患者術(shù)前和術(shù)后，采用快速康復(fù)外科護(hù)理方法進(jìn)行干預(yù)，確?；颊咧委熾A段保持良好的身體狀態(tài)和穩(wěn)定的情緒，利于其預(yù)后?？紤]患者多為中老年，為提高患者對(duì)手術(shù)耐受程度和免疫力，減少和減輕術(shù)后的不良反應(yīng)和感染率，我們術(shù)前應(yīng)該加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及合理膳食指導(dǎo)，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充維生素或者輸血補(bǔ)血，同時(shí)，醫(yī)師和護(hù)士多與患者溝通，耐心解答患者的疑惑，術(shù)前將患者的心理情況調(diào)整到一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)。術(shù)中，嚴(yán)密觀察患者呼吸、脈博、血壓等生命體征變化。術(shù)后，保持手術(shù)切口的清潔，防止污染，給予患者較多的流食并在看護(hù)下進(jìn)行簡(jiǎn)單的利于恢復(fù)的活動(dòng)。指導(dǎo)家屬對(duì)患者出院后的護(hù)理，避免患者摔傷和保持與醫(yī)師的聯(lián)系并積極參與隨訪調(diào)查。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前行盆腔CT或MRI，腹部超聲檢查評(píng)價(jià)近期療效，按WHO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)CR（完全緩解）、PR（部分緩解）、NC（無(wú)變化）、PD（進(jìn)展），總有效率=CR+PR，統(tǒng)計(jì)同步放化療毒副反應(yīng)，手術(shù)類型和1~2年內(nèi)每3個(gè)月通過(guò)信訪或電話咨詢等方式進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)患者生存率。

2 結(jié)果

2.1 近期療效評(píng)價(jià) 64例患者同步放化療后5周均行盆腔CT或MRI，腹部超聲檢查，按照WHO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，CR 11例（占17.19%），PR 35例（占54.69%），NC 17例（占26.57%），PD 1例（占1.55%），總有效率，即CR+PR=71.88%。35例部分緩解患者，放化療前病灶縮小1/4以下的15例（占42.86%）；病灶縮小1/4~1/3的11例（31.44%）；病灶縮小1/3~1/2的6例（13.33%）；病灶縮小1/2以上的3例（8.57%）。

2.2 同步放化療毒副反應(yīng) 患者進(jìn)行5周的同步放化療表現(xiàn)出的毒副反應(yīng)主要有腹瀉55例（占85.94%），放射性直腸炎51例（占79.69%），惡心、嘔吐31例（48.44%），皮膚黏膜反應(yīng)30例（占46.88%），血紅蛋白減少22例（占34.38%），白細(xì)胞減少18例（28.13%），肝功能異常4例（6.25%）和神經(jīng)毒性2例（3.13%），患者大多數(shù)為Ⅰ~Ⅱ度反應(yīng)，見(jiàn)表1。

表1 同步放化療毒副反應(yīng)

2.3 手術(shù)類型和隨訪情況 患者手術(shù)于放化療結(jié)束后4~9周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（Miles術(shù)）41例（占64.06%），低位前切除術(shù)（Dixon術(shù)）18例（28.13%），Hartman術(shù)5例（7.81%），全部患者手術(shù)順利，無(wú)圍手術(shù)期死亡，最終行保肛手術(shù)者21例，總保肛率32.81%。隨訪2年后，無(wú)病生存47例，生存率為73.44%，7例復(fù)發(fā)占10.94%，4例發(fā)生轉(zhuǎn)移，占6.25%，6例死亡，占9.37%。

3 討論

外科手術(shù)是直腸癌綜合治療中的主要手段，對(duì)老年結(jié)直腸癌患者行手術(shù)治療是延長(zhǎng)患者生命，減少并發(fā)癥發(fā)生的治療關(guān)鍵點(diǎn)，而單純的手術(shù)治療具有較高的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，如何將手術(shù)與放化療恰當(dāng)?shù)亟Y(jié)合，以提高直腸腫瘤的切除率、保肛率，降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，是目前研究的熱點(diǎn)[4-5]。直腸癌術(shù)前通過(guò)螺旋CT診斷，能顯示腫瘤位置、大小、生長(zhǎng)方向，有利于選擇手術(shù)方法，并判斷腫瘤侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6]。而當(dāng)腫瘤逐漸浸潤(rùn)超過(guò)漿膜層則稱為進(jìn)展期直腸癌，表現(xiàn)為直腸腸壁改變明顯、直腸周圍脂肪間隙模糊、腫瘤與相應(yīng)器官之間的脂肪間隙消失等征象，可以對(duì)直腸癌定位比較準(zhǔn)確[7]。術(shù)前評(píng)估腫瘤的位置和厚度與手術(shù)方案關(guān)系十分密切，本院患者大部分采用螺旋CT進(jìn)行術(shù)前病灶定位，由于患者多為直腸癌晚期，通過(guò)掃描的圖像可以清晰的確定腫瘤位置，為醫(yī)師制定合理的手術(shù)方法提供了準(zhǔn)確的臨床資料。

快速康復(fù)外科（FTS）是指對(duì)圍術(shù)期患者采取有效措施，使圍術(shù)期患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激得以減少，從而使圍術(shù)期患者迅速恢復(fù)的一種理念[8]?；颊咭坏┍淮_診為直腸癌后，本身就會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼的情緒，并且得知手術(shù)是將肛門(mén)移至腹部排便，心理上難以接受，擔(dān)心排便習(xí)慣的改變，影響自身形象，更擔(dān)心不能自理需要家人協(xié)助時(shí)遭到厭惡，容易產(chǎn)生抵觸、自卑及絕望的心理，所以心理護(hù)理是結(jié)直腸癌患者尤其是老年患者的主要護(hù)理目標(biāo)[9-10]。因此，需要專業(yè)的護(hù)理人員注意患者的情緒變化，并采取必要的心理護(hù)理措施，應(yīng)該多與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，術(shù)前耐心講解手術(shù)配合的重要性，減輕患者心理壓力，術(shù)后給予充分關(guān)心和支持，使患者獲取盡快早日康復(fù)的信心。

在局部晚期直腸癌治療中術(shù)前同步放化療已成為治療標(biāo)準(zhǔn)，法國(guó)的術(shù)前放療與術(shù)前同步放化療隨機(jī)分組研究證實(shí)同步放化療患者取得了更高的無(wú)瘤率以及更低的局部失敗率[11]。在本研究中，64例局部晚期中低位直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前同步放化療治療后，病灶有不同程度縮小者占71.88%，其中完全緩解的占17.19%，患者病灶無(wú)發(fā)展現(xiàn)象，說(shuō)明術(shù)前放化療起到了對(duì)病灶的抑制作用。術(shù)前放療對(duì)直腸癌灶和直腸內(nèi)浸潤(rùn)病變及盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有直接作用，而手術(shù)方式由腫瘤具體位置及瘤體浸潤(rùn)情況決定，本組手術(shù)均順利完成，無(wú)圍手術(shù)期死亡現(xiàn)象發(fā)生。5-氟尿嘧啶（5-Fu）是一種化療藥，其主要的作用方式是作為胸苷酸合成酶抑制劑，阻斷DNA復(fù)制的必需原料胸腺嘧啶的合成[12]。LV可通過(guò)調(diào)節(jié)5-FU代謝，使其細(xì)胞毒作用增強(qiáng)。化療藥物5-FU+LV除了對(duì)癌細(xì)胞的直接殺傷作用外，還可以作為放射線的增敏劑而增強(qiáng)放射線對(duì)癌細(xì)胞的殺傷作用提高放療對(duì)直腸癌灶的治療效果[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，5-FU+LV的主要毒副反應(yīng)包括腹瀉、放射性直腸炎、惡心、嘔吐和皮膚黏膜反應(yīng)，大多數(shù)為Ⅰ~Ⅱ度反應(yīng)，停藥后可很快緩解，毒副反應(yīng)隨著化療藥物累積劑量增加而加重，但這種累積造成的不良反應(yīng)是可逆的，因此，可以通過(guò)患者的反應(yīng)調(diào)整藥劑量。

大約35%的結(jié)直腸癌患者在接受根治術(shù)治療后會(huì)復(fù)發(fā)，且大部分將在術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)分為局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)兩種，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)主要發(fā)生在肝臟和肺部，大約5%~15%的患者將發(fā)展成局部復(fù)發(fā)[14-15]。直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)死亡原因，大部分是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此對(duì)于直腸癌患者，在加強(qiáng)局部控制的同時(shí)，還應(yīng)采取化療配合放療的綜合治療，以防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，從而取得較好的療效，且同步放化療縮短了治療時(shí)間[16]。本研究采用同步放化療的患者，隨訪2年后，發(fā)現(xiàn)無(wú)病生存47例，生存率高達(dá)73.44%，復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率為17.19%，復(fù)發(fā)率明顯低于一般水平，說(shuō)明同步放化療是較快較好的治療癌癥延長(zhǎng)患者生存年限和生活質(zhì)量的可靠方法。當(dāng)然，本研究的隨訪時(shí)間為2年，相對(duì)較短，部分患者的病灶可能還沒(méi)有明確的臨床表現(xiàn)，本研究采用同步放化療治療局部晚期直腸癌有效控制了病情的發(fā)展，同時(shí)減少了腫瘤的存在和轉(zhuǎn)移，并進(jìn)行手術(shù)切除病灶取得了較好的近中期療效，具有臨床優(yōu)越性，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

總之，術(shù)前進(jìn)行5-氟尿嘧啶聯(lián)合甲酰四氫亞葉酸同步放化療后，效果明顯，不良反應(yīng)輕，多為Ⅰ~Ⅱ度反應(yīng)，耐受性好，提高手術(shù)保肛率，是一較為理想的治療局部晚期中低位直腸癌患者的方案。

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