早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后并發(fā)上消化道出血的影響

張秀云

腦出血是中老年人常見(jiàn)的急危重癥，死亡率、病死率、致殘率高，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是治療腦出血的一種有效方法，手術(shù)時(shí)間短、傷口愈合快、治療費(fèi)用低[1]。腦出血后應(yīng)激性上消化道出血的發(fā)生率16%~17%，出血后病死率達(dá)51%[2]。近年來(lái)有研究表明，早期進(jìn)食可減少顱腦疾病并發(fā)上消化道出血的發(fā)生，縮短住院天數(shù)[3-4]。本研究旨在探討早期進(jìn)食對(duì)腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后并發(fā)上消化道出血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2012年5月-2014年5月根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取本院ICU腦出血行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的80例患者，按入院順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組40例和對(duì)照組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦出血，發(fā)病24 h行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)；年齡30~70歲；GCS評(píng)分≤8分；家屬同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肝臟疾病、血液疾病、消化性潰瘍、胃腸道疾病手術(shù)史、近1~2個(gè)月內(nèi)未服用易引起消化道出血的藥物（如解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素等）。研究實(shí)施過(guò)程中試驗(yàn)組死亡1例，自動(dòng)出院1例；對(duì)照組死亡2例，自動(dòng)出院1例。最后完成本研究75例，試驗(yàn)組38例，對(duì)照組37例。試驗(yàn)組38例患者中，男20例，女18例；年齡38~70歲，平均（58.45±4.57）歲；患者出血部位：基底節(jié)出血13例、腦室出血10例、丘腦出血6例、額顳頂葉出血5例和小腦出血4例；患者出血量30~110 mL；對(duì)照組37例患者中，男21例，女16例；年齡40~70歲，平均（58.73±5.04）歲；患者出血部位：基底節(jié)出血14例、腦室出血9例、丘腦出血5例、額顳頂葉出血5例和小腦出血4例；患者出血量30~100 mL。兩組患者性別、年齡、腦出血部位及出血量、GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 胃管選擇及插管方法 兩組均選用硅膠胃管（上海寶隆醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)），該管可保留30 d，避免頻繁更換胃管給患者帶來(lái)的不適。采用自鼻孔插管法，插管長(zhǎng)度為前額發(fā)際到劍突的距離約50~55 cm，插管后證實(shí)胃管在胃內(nèi)后妥善固定。

1.2.2 插胃管胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間 試驗(yàn)組在術(shù)后患者病情穩(wěn)定后24~48 h內(nèi)給予鼻飼插管，灌注流質(zhì)飲食；對(duì)照組在術(shù)后72 h以后插管鼻飼流質(zhì)飲食。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)液選擇及鼻飼方法 兩組患者鼻飼營(yíng)養(yǎng)液選擇患者家屬自備的小米湯、小米稀粥、魚(yú)湯、雞蛋湯、菜湯、果汁等，每次供給量少于200 mL，20 min左右鼻飼完畢，間隔鼻飼時(shí)間為3~4 h。鼻飼前均先抽吸胃液，觀察胃液顏色并了解胃內(nèi)潴留量，如胃內(nèi)殘留量>150 mL，則暫停鼻飼；如果病情允許，鼻飼時(shí)可將床頭抬高30°~45°，鼻飼后維持該體位30 min。每次鼻飼前后用20 mL溫開(kāi)水沖洗胃管，防止食物殘留堵塞胃管。口腔護(hù)理每天2次，有嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者上消化道出血發(fā)生情況、因上消化道出血死亡情況及住院天數(shù)。上消化道出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：如患者嘔吐咖啡樣物、胃管抽出咖啡色胃液、排柏油樣便、或大便潛血試驗(yàn)為++以上，則判斷為上消化道出血[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用軟件SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者鼻飼插管進(jìn)食后，試驗(yàn)組出現(xiàn)上消化道出血共2例，對(duì)照組共12例，兩組出血情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.11，P<0.05）；因上消化道出血死亡情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.68，P<0.05），見(jiàn)表1。試驗(yàn)組住院天數(shù)（11.30±2.50）d，少于對(duì)照組（15.32±2.70）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.19，P<0.01）。

表1 兩組患者上消化道出血及因出血死亡情況比較 例

3 討論

3.1 腦出血行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)并發(fā)上消化道出血的機(jī)制 腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后并發(fā)上消化道出血一般認(rèn)為以下有幾種機(jī)制：（1）由于腦出血及手術(shù)創(chuàng)傷損害了腦干或丘腦下部，交感神經(jīng)血管收縮纖維受到刺激而麻痹，引起胃黏膜血管擴(kuò)張，血流減慢而淤血，從而導(dǎo)致黏膜出血[6]。（2）迷走神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)，使胃腸肌肉發(fā)生收縮，引起局部缺血與潰瘍形成。（3）發(fā)生腦出血時(shí)引起腦水腫，造成顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而直接或間接地作用于下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)，造成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂，導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素的大量釋放，進(jìn)而引起胃酸及胃蛋白酶的過(guò)度分泌[7]。此外代謝性酸中毒、低氧血癥等也是胃腸黏膜發(fā)生病變的高危因素[8]。代謝性酸中毒時(shí)HCO3-濃度下降，黏膜的屏障保護(hù)作用減弱，H+反彌散增加，胃蛋白酶被激活，造成胃黏膜損傷；低氧血癥則進(jìn)一步減少了胃腸黏膜上皮細(xì)胞的血氧供應(yīng)。

3.2 早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可預(yù)防腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后上消化道出血的發(fā)生 腦出血昏迷患者多存在不同程度的腦水腫，組織細(xì)胞處于高代謝狀態(tài)，患者不能經(jīng)口正常進(jìn)食，可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏，患者呈明顯的負(fù)氮平衡，加上微創(chuàng)手術(shù)，患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗增加，分解代謝加快[9]，從而加重胃黏膜損害，易誘發(fā)上消化道出血，影響患者的預(yù)后。早期進(jìn)食能提供充足的能量，有利于腦水腫的控制，同時(shí)可以增強(qiáng)自身免疫力，降低病死率，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[10-12]。國(guó)內(nèi)學(xué)者何桂玲等[13]研究認(rèn)為早期給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能促進(jìn)腸蠕動(dòng)及腸道吸收功能恢復(fù)，而且能夠維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定性和胃黏膜的完整性，還能維持血液中谷氨酰胺水平，而血液中谷氨酰胺對(duì)于維持黏膜的完整性，促進(jìn)腸粘膜的再生具有一定的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組于手術(shù)后24~48 h內(nèi)鼻飼進(jìn)食小米湯、小米稀粥、魚(yú)湯、菜湯、果汁等，上消化道出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（72 h后進(jìn)食），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？赡茉?yàn)椋盒∶诇蛘咝∶字嗪胸S富的B族維生素，呈堿性，可提高胃液的pH，降低胃液中促胃液素的含量，還可在胃黏膜表面形成一層保護(hù)膜，促進(jìn)胃黏膜微小潰瘍面的愈合[14]；小米汁還能提供一定的熱量和營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；另外對(duì)于已有少量消化道出血的患者，早期鼻飼涼小米汁可使胃黏膜溫度下降，胃黏膜血管收縮，起到止血的作用。魚(yú)湯、雞蛋湯含有豐富蛋白質(zhì)，可中和稀釋胃酸，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)。菜湯和果汁含豐富的維生素和纖維素，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。

3.3 早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于縮短住院天數(shù) 試驗(yàn)組患者住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。這與易靜等[15]對(duì)重癥胰腺炎的研究結(jié)果一致，即早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠縮短患者的住院天數(shù)。由于試驗(yàn)組患者因早期鼻飼插管進(jìn)行胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)液能夠稀釋中和胃酸，減少了對(duì)胃黏膜的損害，減少了上消化道出血的發(fā)生[16]，從而減少了住院時(shí)間。而對(duì)照組患者延遲進(jìn)食消化道出血發(fā)生率增加，而且出血癥狀相對(duì)較重，這可能直接導(dǎo)致了住院時(shí)間的延長(zhǎng)。

綜上所述，腦出血行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的患者，應(yīng)術(shù)后早期（24~48 h）給予胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但能有效防止細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，而且還符合生理需求、安全有效、價(jià)格低廉[17-19]，同時(shí)還可減少上消化道出血的發(fā)生率，降低病死率，縮短住院天數(shù)，有利于其早日康復(fù)。

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