克羅米芬聯(lián)合中藥治療排卵障礙性不孕癥療效觀察

王志敏

長(zhǎng)垣縣婦幼保健院，河南長(zhǎng)垣 453400

排卵障礙性不孕是指持續(xù)無(wú)排卵或稀發(fā)排卵所致的不孕癥，占所有不孕癥的20%～40%[1]，直接影響到育齡婦女的身心健康[2]，目前應(yīng)用促排卵西藥治療可引發(fā)卵泡過(guò)度刺激征，易出現(xiàn)高排低孕現(xiàn)象，如何提高妊娠率是臨床面臨的難題之一。本研究觀察中西醫(yī)結(jié)合治療本病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2013年2月本院診治的排卵障礙性不孕癥患者114例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組57例，年齡25～38歲，平均年齡(29.15±3.97)歲，病程2～12年，平均病程(3.85±1.85)年；原發(fā)性不孕35例，繼發(fā)性不孕22例。對(duì)照組57例，年齡24～40歲，平均年齡(29.63±4.61)歲；病程2～11年，平均病程(3.79±1.65)年；原發(fā)性不孕39例，繼發(fā)性不孕18例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排卵障礙性不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考文獻(xiàn)[3-6]擬訂。不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：男方生殖功能正常，夫婦同居2年，無(wú)任何避孕措施，有正常性生活，但未受孕或既往妊娠過(guò)而后1年以上未妊娠。排卵功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備以下6項(xiàng)中任意3項(xiàng)可診斷為排卵障礙：①影像學(xué)證實(shí)無(wú)成熟卵泡(直徑<17 mm)或有成熟卵泡而無(wú)排卵征象；②基礎(chǔ)體溫呈連續(xù)單相型曲線3個(gè)月以上；③宮頸黏液結(jié)晶檢查無(wú)典型羊齒狀；④血孕酮水平低于黃體期水平5.16 ng/ml；⑤陰道脫落細(xì)胞檢查無(wú)周期性變化；⑥月經(jīng)前3 d和經(jīng)后6 d子宮內(nèi)膜活檢無(wú)典型分泌期變化。同時(shí)滿足以上不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和排卵功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者方可診斷為排卵障礙性不孕癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除因輸卵管因素、子宮因素、卵巢器質(zhì)性病變、陰道因素、免疫因素及男方因素導(dǎo)致的不孕。

1.4 治療方法

對(duì)照組單純采用克羅米芬(廣州康和藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021970)治療，自月經(jīng)周期的第5天開始，口服，50 mg/d，連用5 d。初次治療無(wú)月經(jīng)周期或月經(jīng)延遲、無(wú)規(guī)律者，用黃體酮誘發(fā)撤退性子宮出血，再于月經(jīng)第5天服藥，若未受孕，按月經(jīng)周期重復(fù)治療，最長(zhǎng)治療3個(gè)月經(jīng)周期。研究組采用克羅米芬加中藥治療，克羅米芬用法用量同對(duì)照組。中藥基本方：熟地30 g，山萸肉15 g，黃芪30 g，山藥30 g，巴戟肉10 g，女貞子15 g，菟絲子20 g，枸杞子30 g，當(dāng)歸20 g，川芎15 g，香附10 g。隨癥加減，陰虛甚加鱉甲10 g，知母15 g，黃柏10 g；腎陽(yáng)虛加制附子6 g，肉桂6 g；血瘀明顯加桃仁10 g，紅花12 g。煎煮2次，取煎液400 ml，分早、晚2次服，1劑/d，自月經(jīng)周期第5天起連服20 d，最長(zhǎng)治療3個(gè)月經(jīng)周期，治療期間若妊娠則終止治療。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 優(yōu)勢(shì)卵泡及子宮內(nèi)膜檢測(cè) 采用超聲診斷儀從月經(jīng)第10天開始測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)卵泡直徑，每日1次，直至排卵，同時(shí)行子宮內(nèi)膜厚度監(jiān)測(cè)，以排卵前1 d的測(cè)量參數(shù)作統(tǒng)計(jì)分析。

1.5.2 受孕率 記錄從治療開始至3個(gè)月內(nèi)的受孕情況，受孕時(shí)間從治療第1天算起。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，卵泡和子宮內(nèi)膜發(fā)育情況比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，排卵率比較采用χ2檢驗(yàn)，妊娠率采用Kaplan-Meier法進(jìn)行分析，Log-Rank檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 排卵率比較

研究組和對(duì)照組3個(gè)月累計(jì)排卵率分別是73.68%(42/57)和70.18%(40/57)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 卵泡發(fā)育情況比較

隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，每周期的卵泡直徑漸次增大，時(shí)間因素對(duì)卵泡發(fā)育的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=128.364，P=0.000)。研究組卵泡發(fā)育優(yōu)于對(duì)照組(F=15.394，P=0.000)。時(shí)間與分組因素的交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

圖1 卵泡發(fā)育變化趨勢(shì)

2.3 子宮內(nèi)膜發(fā)育情況比較

治療后每周期的子宮內(nèi)膜厚度逐漸增加，且研究組厚度大于對(duì)照組，時(shí)間因素(F=32.844，P=0.000)和分組因素(F=15.327，P=0.000)對(duì)子宮內(nèi)膜厚度的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖2。

2.4 妊娠率比較

研究組3個(gè)月內(nèi)受孕25例，累計(jì)妊娠率43.9%(95%CI為30.9～56.8)；對(duì)照組受孕14例，累計(jì)妊娠率24.6%(95%CI為13.43～35.77)；研究組與對(duì)照組平均妊娠時(shí)間分別是145.930 d(95%CI為133.757～158.102)和160.053 d (95%CI為149.403～170.702)，研究組妊娠曲線高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.487，P=0.035)。見圖3。

圖2 子宮內(nèi)膜厚度變化趨勢(shì)

圖3 兩組累計(jì)妊娠曲線(Kaplan-Meier法)

3 討論

卵子發(fā)育不良和卵子排出障礙任何一方面出現(xiàn)問(wèn)題均能引起排卵障礙性不孕，卵子的發(fā)育與排出受下丘腦-腺垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)。促排卵藥物克羅米芬通過(guò)與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體阻斷內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，使下丘腦促性腺激素釋放激素的分泌增加，進(jìn)而促使腺垂體分泌卵泡刺激素(FSH)，啟動(dòng)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，但克羅米芬與雌激素受體結(jié)合的同時(shí)勢(shì)必降低雌激素的靶器官效應(yīng)，出現(xiàn)宮頸黏液稠少、宮口松弛度降低、子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)抑制和對(duì)受精卵的容受性差等不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致排卵率雖高而受孕率很低，即“高排低孕”現(xiàn)象。

中醫(yī)理論認(rèn)為，“腎為先天之本”，“腎藏精，主生殖”，腎精充盛則生殖之精(卵子)生長(zhǎng)發(fā)育，腎陽(yáng)鼓動(dòng)則卵子得以如期排出。故排卵障礙性不孕多從腎論治。本研究方中菟絲子、枸杞子精益填髓；熟地、山萸肉、女貞子滋陰補(bǔ)血；補(bǔ)骨脂、巴戟肉溫腎壯陽(yáng)，改善宮頸黏液的分泌，利于精子通過(guò)，提高子宮內(nèi)膜對(duì)受精卵的容受性[7]。脾為后天之本，氣血生化之源，方加入黃芪、山藥健脾益氣以助腎精之化生。腎虛多兼瘀，故用當(dāng)歸、川芎活血化瘀；香附理氣調(diào)經(jīng)，通過(guò)改善卵巢和子宮的局部血供，達(dá)到卵泡發(fā)育成熟與子宮內(nèi)膜增生的同步，諸藥合用共奏補(bǔ)腎填精、氣血化生、陰平陽(yáng)秘、孕育乃成之功?，F(xiàn)代藥理[8-9]顯示，補(bǔ)腎中藥具有明顯的調(diào)經(jīng)和提高排卵細(xì)胞質(zhì)量和卵裂能力，其誘發(fā)排卵的機(jī)制與丘腦-腺垂體-卵巢軸的功能有關(guān)；補(bǔ)腎中藥還具有雌性激素樣作用，故能克服克羅米芬所引起的局部雌激素作用不足的毒副作用，增加受孕的概率。

本資料研究組和對(duì)照組的排卵率分別是73.68%和70.18%(P=0.677)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組卵泡的發(fā)育成熟程度優(yōu)于對(duì)照組(P=0.000)，其3個(gè)月內(nèi)累計(jì)妊娠率(43.9%)亦高于對(duì)照組(24.6%)(P=0.035)，提示中藥治療排卵障礙性不孕癥的機(jī)制更為主要的是改善孕育的多個(gè)條件，如提高子宮內(nèi)膜基底層的發(fā)育，性激素水平的改善等[10-11]，相關(guān)研究[12]也支持本研究結(jié)果。

總之，中藥輔助治療排卵障礙性不孕癥，可提高子宮內(nèi)膜容受性和妊娠率，有良好的應(yīng)用前景和推廣價(jià)值。

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