中西醫(yī)結合治療膝骨關節(jié)炎90例臨床療效觀察

陳 飛 黃 鸝 韓 霞 葉上雄

武漢市第一醫(yī)院，武漢 430022

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人常見的一種慢性膝關節(jié)病變，又稱增生性膝關節(jié)炎、老年性膝關節(jié)炎，是膝關節(jié)關節(jié)面軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退變及結構紊亂，伴隨軟骨下骨質增生、軟骨剝脫，從而使關節(jié)逐漸破壞、畸形，最終發(fā)生膝關節(jié)功能障礙的一種退行性疾病。臨床表現主要是膝關節(jié)疼痛、腫脹，功能障礙，活動后可加重，嚴重者休息時也疼痛，嚴重影響中老年人的工作和生活，而且目前尚無確切有效的標準化治療方案。為探索膝骨關節(jié)炎的有效治療方法，筆者自2012年10月—2013年7月對本院90例膝骨關節(jié)炎住院患者采用膝關節(jié)腔沖洗結合中藥外敷治療，取得了良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組90例患者均為2012年10月—2013年7月本院骨科門診確診為膝骨關節(jié)炎并入院治療的患者，入選病例均符合中華醫(yī)學會骨科學分會制訂的《骨關節(jié)炎診治指南(2007年版)》[1]的診斷標準。將患者按數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組45例，其中男21例，女24例；年齡40～70歲，平均年齡(53.50±2.87)歲；病程0.5～10.5年，平均病程(6.50±3.41)年；其中單側左膝19例，單側右膝14例，雙膝發(fā)病12例。對照組45例，其中男20例，女25例；年齡43～69歲，平均年齡(56.00±2.52)歲；病程1.0～9.5年，平均病程(6.50±2.97)年；其中單側左膝20例，單側右膝16例，雙膝發(fā)病9例。兩組患者在性別、年齡、病變部位及病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及排除標準

診斷標準：參照中華醫(yī)學會骨科學分會制訂的《骨關節(jié)炎診治指南(2007年版)》[1]的診斷標準。①近1個月內反復膝關節(jié)疼痛；②X線片(站立或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；③關節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000個/ml；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷為膝骨關節(jié)炎。排除標準：①膝關節(jié)或下肢有骨外科植入物者；②合并有肝腎功能不全、內分泌、結核及糖尿病血糖控制不穩(wěn)定者；③資料統(tǒng)計不全者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 西藥采用0.9%氯化鈉注射液500 ml(湖北科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字H42022198)；慶大霉素注射液(1 ml，4 U單位，華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42021504)；2%利多卡因注射液(5 ml，0.1 g，河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H13022313)；曲安奈德注射液(5 ml，50 mg，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020762)；玻璃酸鈉[10 mg/ml，上海建華精細生物制品有限公司，國藥準字2012第3640132號(更)YY0308]；16號硬膜外勺狀穿刺針、輸液器及注射器等。

外敷中藥采用舒筋止痛散基本方加減，將制馬錢子、白芷、防風、白芥子、制川烏、制草烏、伸筋草各一等分碾碎備用。

患者取仰臥位，患膝暴露，屈膝120°，膝下墊一軟枕，以臏骨上緣內上3 cm處為沖洗液進液點，另以髕骨下緣外側為沖洗液出液點，外科常規(guī)消毒，打開無菌穿刺包，鋪無菌孔巾，用2%利多卡因注射液5～8 ml作上下兩點局部麻醉，局部麻醉后，用16號硬膜外勺狀穿刺針在進液點以45°角刺入，有落空感，確定至膝關節(jié)腔內后，有積液者先抽盡關節(jié)腔積液，套上輸液器，放大控制鈕，沖洗液快速進入關節(jié)腔，待臏骨上浮后，再取硬膜外麻醉穿刺針在出液點以60°角進針，直至有液體流出，沖洗總量約0.9%氯化鈉注射液500～1 000 ml加慶大霉素2～4支。根據情況可予以膝關節(jié)沖洗1～2次/周。沖洗結束前，盡量抽吸干凈膝關節(jié)內存液，最后可注入曲安奈德及玻璃酸鈉，被動屈伸膝關節(jié)多次，以使藥液均勻分散于膝關節(jié)內。膝關節(jié)腔沖洗后，常規(guī)預防感染治療3 d。患者3 d內盡量避免下地活動。3 d后給予患病膝關節(jié)中藥外敷，取30 g藥粉用溫水調成糊狀，對關節(jié)患處進行外敷，再用紗布進行包扎，外用燈具進行熱敷。每天1次，每次30 min[2]，同時結合下肢肌力及關節(jié)康復功能鍛煉。

1.3.2 對照組 患者常規(guī)口服消炎止痛類藥物，急性期臥床休息，患肢制動，減少膝關節(jié)負重。適當理療，活血消炎止痛膏藥外敷，減輕癥狀，保持關節(jié)穩(wěn)定。嚴重者可使用下肢支具。同時結合下肢肌力及關節(jié)康復功能鍛煉。

兩組均治療10 d為1個療程，每日專人定時記錄所有患者患病關節(jié)疼痛、腫脹、關節(jié)活動等情況。

1.4 療效評定標準

顯效：患者關節(jié)疼痛癥狀消失，無腫脹，關節(jié)活動功能得到恢復；有效：關節(jié)疼痛癥狀得到基本緩解，活動時偶有疼痛，不影響正常工作生活；無效：關節(jié)疼痛癥狀沒有減輕，活動功能受限影響正常生活。總有效率=[(顯數+有效)例數/總例數]×100%

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

通過10 d觀察記錄，治療組的顯效率(60.0%)顯著高于對照組(42.2%)；治療組的總有效率(93.3%)也顯著高于對照組(86.7%)，兩組比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明治療組的關節(jié)腔沖洗加中藥外敷治療膝骨關節(jié)炎的療效明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組療效比較(n=45，例，%)

與對照組比較*P<0.05

3 討論

膝骨關節(jié)炎是中老年人常見病，又可稱作退行性膝關節(jié)炎。其誘因主要有肥胖、慢性損傷、遺傳、年齡、免疫反應異常。目前認為，軟骨細胞與基質合成代謝的破壞以及生物力學的改變是其致病的主要因素。正常關節(jié)軟骨由維持功能的基質和軟骨細胞構成，軟骨基質由蛋白多糖和膠原組成，膠原構成“網狀拱形結構”，蛋白多糖填充其間。隨著年齡增長，膝關節(jié)周圍肌力減弱，關節(jié)韌帶松弛導致膝關節(jié)負荷傳導發(fā)生紊亂，超負荷致軟骨基質的拱形網狀結構遭到破壞，軟骨細胞失去保護作用而受損，繼而影響軟骨的生物學穩(wěn)定性和對生物力學的適應性，進一步加重軟骨細胞自身代謝失衡，導致軟骨基質軟化并失去彈性，喪失強度，最終使關節(jié)疼痛及功能障礙。

膝關節(jié)腔沖洗除了可以直接清理出關節(jié)腔內致炎物質和炎性介質，減輕炎性因子對關節(jié)的病理作用外，還可以通過加壓，機械性擴張關節(jié)囊，舒張滑膜皺襞，松解部分粘連，沖洗完畢前加用玻璃酸鈉和曲安奈德，可以使軟骨面達到潤滑作用，更好促進軟骨修復，同時，抑制炎性擴散，緩解關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能[3]。

膝骨關節(jié)炎在中醫(yī)的概念里屬于“痹證”的范疇，表現為素體虛弱，筋骨失榮，衛(wèi)陽不固，寒濕之氣入侵，經過關節(jié)相關經絡，致使氣血運行不暢?！饵S帝內經》中有描述：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。因此，該病癥的發(fā)生在根本上是由于肝腎不足，筋骨失調，再加上外力的損傷、風寒之氣的侵入，導致經絡的阻塞、氣血的不通暢。因此治療該病癥，要以補益肝腎，強壯筋骨作為治療法則，以活血祛痹，祛風通絡作為輔助措施。中藥加熱外敷，可以起到補肝腎強筋骨、祛寒止痛的療效，還可以治療肝腎虧損、氣血不足、軟骨受損和風寒感冒引起的骨關節(jié)炎。膝關節(jié)腔沖洗結合中藥外敷治療能夠有效緩解甚至消除病變關節(jié)疼痛，改善直至恢復膝關節(jié)的活動功能，促使正常生活的恢復。

祛風濕類中藥材具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛的療效；活血化瘀類中藥材有改善血管微循環(huán)的療效。敷用舒筋止痛散可以達到補肝養(yǎng)腎、活血祛濕、化瘀止痛等功效，用食醋浸泡后加以蒸熱，能起到活血化瘀、軟化增生的強效，并可以直接改善膝關節(jié)的血液循環(huán)，促進新陳代謝，控制炎癥的惡化，并能夠加速炎性滲出物質的吸收。同時中藥熱敷可借助熱力，加強溫經通絡，活血化瘀，鎮(zhèn)痛強身的功效。有研究[4]發(fā)現，采用中藥熱敷療法對骨關節(jié)炎進行治療，是通過藥力和熱力對發(fā)病部位發(fā)生作用的一種療法。該治療方法的基本機制：①藥物從表皮滲入，然后經過擴張后的毛細血管直接對病變組織進行治療，部位包括了炎性滑膜組織和增生關節(jié)表面，起到對體外給藥的功效，以達到活血通絡、止痛、舒經通絡的療效；②熱作用的治療機制與紅外線療法比較相似，能夠讓血管得到擴張，加速病變組織的血液循環(huán)，加速炎性反應物質的吸收，以達到緩解疼痛，活動關節(jié)的重要療效。中藥外敷能促進血液循環(huán)的改善，提高體內清除劑的活性，以達到對關節(jié)軟骨的保護以及對膝骨關節(jié)炎治療的目的。

膝關節(jié)腔沖洗術聯合中醫(yī)藥方法綜合治療膝骨關節(jié)炎，不僅對軟骨有營養(yǎng)作用，而且有利于其修復，更好、更快地使滑膜炎癥消退，正常的滑液得以恢復，癥狀可明顯緩解，給患膝后期恢復性功能鍛煉創(chuàng)造有利條件。該方法操作簡單、安全可靠、效果明顯。

[1] 中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南[J].中華骨科雜志，2007，27(10)：793-796.

[2] 景元偉，陸健祖.120例膝骨性關節(jié)炎的治療及臨床觀察[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2005，13(1)：40-41.

[3] 程杰平，馬洪順，褚懷德.骨性關節(jié)炎對膝關節(jié)軟骨力學性質影響的實驗研究[J].醫(yī)學生物力學，2005，20(1)：25-27.

[4] 米忠友，張繼強，王建國，等.三聯綜合療法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎[J].頸腰痛雜志，2009，30(1)：81-82.