RCA品質(zhì)改善手法在異丙嗪嚴(yán)重給藥錯(cuò)誤中的應(yīng)用

章雪蓮 何瑛 張彩梅 徐昕

[摘要] 目的 為醫(yī)院管理者應(yīng)用RCA品質(zhì)改善手法的運(yùn)用提供借鑒。方法 根據(jù)現(xiàn)實(shí)的案例（異丙嗪特殊給藥途徑用藥途徑錯(cuò)誤導(dǎo)致患者意識(shí)改變）應(yīng)用RCA手法進(jìn)行對(duì)案例分析，提出改進(jìn)建議進(jìn)行品質(zhì)改善。 結(jié)果 2012年6月～2014年1月期間醫(yī)院未發(fā)生因?yàn)樘厥饨o藥途徑的藥物用藥途徑錯(cuò)誤的現(xiàn)象。結(jié)論 運(yùn)用RCA手法能找出事件的系統(tǒng)原因，剖析原因采取相應(yīng)的實(shí)際行動(dòng)來(lái)加以改進(jìn)，并分享案例改進(jìn)方法，杜絕此類事件的再發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 品質(zhì)改善；給藥錯(cuò)誤；異丙嗪

[中圖分類號(hào)] C931.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）24-0119-04

給藥差錯(cuò)是在藥品采購(gòu)、供應(yīng)、醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄、調(diào)配、發(fā)放和使用流程的一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者最終接受錯(cuò)誤的藥物治療[1]。遵醫(yī)囑給藥是臨床護(hù)士最基本的護(hù)理工作，但因各種原因會(huì)發(fā)生一些護(hù)理差錯(cuò)[2]。護(hù)士給藥錯(cuò)誤所占比例最高，為69.6%[3]。美國(guó)每年死于給藥錯(cuò)誤的患者為4.4萬(wàn)～4.9萬(wàn)例[4]。而在這些用藥錯(cuò)誤中，有3/4是可以預(yù)防。在醫(yī)療界，長(zhǎng)久以來(lái)醫(yī)療專業(yè)人員常將錯(cuò)誤視為個(gè)人責(zé)任[5]，其實(shí)，醫(yī)療環(huán)節(jié)上的錯(cuò)誤絕大多數(shù)是來(lái)自于不良系統(tǒng)設(shè)計(jì)、作業(yè)流程或工作條件等因素，人員僅僅是在特殊條件下被誘導(dǎo)造成結(jié)果上的疏忽[6]。

根因分析（root cause analysis，RCA）作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件的分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善，通過與同行錯(cuò)誤的反思，學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程、事前防范、從多角度、多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施[7]。根本原因分析法基本原理-瑞士乳酪理論[6]，1990年Reason提出了瑞士乳酪理論（Swiss cheese model）[8]，解釋了事故原因的連鎖關(guān)系鏈，強(qiáng)調(diào)組織安全與事件的預(yù)防。美國(guó)JCAHO1997年才引用至醫(yī)院不良事件調(diào)查，經(jīng)過根本原因分析，可了解造成醫(yī)療不良事件的過程及原因，進(jìn)而檢討并改善流程以減少失誤再次發(fā)生[9]。我院自2012年JCI認(rèn)證過程中逐步引入科學(xué)RCA手法，應(yīng)用于我院警訊事件和以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Ⅰ～Ⅱ級(jí)不良事件分析。2012年3～6月應(yīng)用RCA手法對(duì)異丙嗪嚴(yán)重給藥錯(cuò)誤事件中進(jìn)行分析并干預(yù)，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月17日，患者王某應(yīng)貧血待查收入留觀室治療，護(hù)士接到藥房配發(fā)藥物異丙嗪針1支和1袋100 mL生理鹽水及兩張發(fā)藥清單，操作前核對(duì)發(fā)藥清單與病歷中醫(yī)囑，認(rèn)為醫(yī)囑中是異丙嗪針12.5 mg靜推，就按照醫(yī)囑給患者靜推異丙嗪針12.5 mg。推完后患者訴：不舒服，有胸悶，坐臥不安，半小時(shí)后出現(xiàn)煩躁，后經(jīng)對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入住院治療。

1.2 方法

1.2.1 確認(rèn)事件根源分析 在醫(yī)院，以下不良事件需根源分析：①警訊事件（Sentinel Event）；②依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度評(píng)估表（Severity Assessment Codematrix）SAC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為一級(jí)和二級(jí)事件；③應(yīng)用異常決策樹（IDT）進(jìn)行判斷系統(tǒng)問題的事件；④有特殊學(xué)習(xí)價(jià)值的事件；⑤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為三級(jí)或四級(jí)事件。首先質(zhì)控部對(duì)該事件依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度評(píng)估表（SAC）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，此事件造成患者住院治療后果評(píng)定為中度，發(fā)生頻度異丙嗪給藥錯(cuò)誤事件每年均與數(shù)次，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣評(píng)估為二級(jí)事件，見圖1。其次依據(jù)為應(yīng)用異常決策樹（IDT）進(jìn)行判斷系統(tǒng)問題還是個(gè)人問題：第一步先檢視此傷害是否蓄意造成，該護(hù)士不是蓄意造成此傷害；第二步檢視因個(gè)人健康或其他原因而造成傷害，護(hù)士工作精力充沛、身體健康；第三步檢視是否違反安全規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范而造成錯(cuò)誤，該護(hù)士給藥進(jìn)行查對(duì)輸液卡和病歷卡，由于醫(yī)囑潦草輸液卡不醒目，缺乏再次確認(rèn)造成錯(cuò)誤；第四步檢視換成另一個(gè)人是否會(huì)犯同樣的錯(cuò)誤，新護(hù)士特殊給藥途徑藥物知識(shí)不了解也會(huì)造成此類錯(cuò)誤的發(fā)生。質(zhì)控部根據(jù)分析確認(rèn)此不良事件為二級(jí)事件，并存在系統(tǒng)問題，故需進(jìn)行問題的定義和組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行對(duì)此事件進(jìn)行根源分析。

1.2.2組成RCA團(tuán)隊(duì) 首先成立一個(gè)跨專業(yè)的小組團(tuán)隊(duì)調(diào)查事件，小組的組成、規(guī)模及其復(fù)雜程度取決事故的嚴(yán)重度及所能夠掌握的相關(guān)技術(shù)，成員的挑選時(shí)也應(yīng)注意利益回避原則。成員應(yīng)具有優(yōu)秀的分析技巧，有批判性觀點(diǎn)，態(tài)度客觀為性質(zhì)，最多不超過10人。此事件因涉及給藥流程中的相先關(guān)人員，故由質(zhì)控部組織藥學(xué)室主任、科片護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科室護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控部干事、當(dāng)事護(hù)士、責(zé)任護(hù)士共8名團(tuán)隊(duì)成員對(duì)此事件進(jìn)行分析調(diào)查，被訪談護(hù)士為當(dāng)時(shí)護(hù)士。

1.2.3 問題定義 問題定義應(yīng)簡(jiǎn)單明確，要說(shuō)明做錯(cuò)了什么？造成了什么后果，而不是直接跳到為什么會(huì)發(fā)生？要避免事實(shí)完全理清之前就妄加推測(cè)。①發(fā)生了什么問題？護(hù)士將異丙嗪12.5 mg肌注醫(yī)囑錯(cuò)誤執(zhí)行為直接靜推醫(yī)囑；②在哪里發(fā)生的？急診留觀病房；③何時(shí)發(fā)生的？2012年3月17日16：30；④有何影響？導(dǎo)致患者煩躁半小時(shí)，增加住院觀察時(shí)間。故此事件的問題定義為：2012年3月17日，16：30 1例貧血患者收入留觀室輸血治療，護(hù)士將該患者的異丙嗪肌注醫(yī)囑錯(cuò)誤執(zhí)行為直接靜推醫(yī)囑，導(dǎo)致患者煩躁半小時(shí)，增加住院觀察時(shí)間。

1.2.4 事件調(diào)查與資料收集 目擊者的說(shuō)明和觀察資料、物證和書面文件等。相關(guān)資料最好在事件發(fā)生后盡快收集， 以免淡忘避免重要細(xì)節(jié)隨著時(shí)間而淡忘，收集資料包括訪談人員、設(shè)備調(diào)查、發(fā)生地點(diǎn)、方法流程等內(nèi)容。此事件的資料收集從以下4方面著手調(diào)查，獲取資料，取得分析佐證資料。①訪談：由當(dāng)事人按給藥操作流程詳細(xì)敘述每個(gè)環(huán)節(jié)；②發(fā)生地點(diǎn)調(diào)查：急診護(hù)士站醫(yī)囑系統(tǒng)、醫(yī)師工作站醫(yī)囑系統(tǒng)、藥房工作站發(fā)藥系統(tǒng)；③記錄：該患者的輸液?jiǎn)?、肌注單、門診病歷記錄、電子醫(yī)囑記錄；④設(shè)備資料：異丙嗪注射液說(shuō)明書。

1.2.5原因分析 RCA小組依據(jù)上述資料，應(yīng)用魚骨圖，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴找出事件原因。見圖2。

1.2.6 確認(rèn)根本原因 對(duì)已發(fā)生的事件要進(jìn)行深入的調(diào)查、了解和強(qiáng)調(diào)不良事件的潛在原因。每人對(duì)以上7個(gè)原因進(jìn)行1、3、5權(quán)重打分，結(jié)果最低8分，最高40分，應(yīng)用帕拉圖 （見圖3），根據(jù)“80/20”原則，主要原因有藥房發(fā)出的肌注單和靜注單相似、護(hù)士缺乏異丙嗪藥物不能直接靜推給藥知識(shí)、查對(duì)流程不規(guī)范、護(hù)士工作忙。

1.2.7制訂改進(jìn)計(jì)劃并實(shí)施 在RCA的調(diào)查工作最終，除確認(rèn)根本原因之外，還需要具體建議、尋找可改善的流程，決定改善流程的計(jì)劃，防止下一次事件的發(fā)生。根據(jù)原因，制訂可行性的改進(jìn)計(jì)劃，并貫徹執(zhí)行。同時(shí)，應(yīng)設(shè)立若干指標(biāo)，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施前后的變化，以評(píng)價(jià)改進(jìn)計(jì)劃的效果。制訂改進(jìn)計(jì)劃時(shí)應(yīng)遵循以下原則：①簡(jiǎn)單化；②以事實(shí)為依據(jù)；③讓員工、患者和家屬共同參與；④列出所有建議及其優(yōu)先級(jí)次序；⑤考慮可行性及成本效益；⑥考慮可轉(zhuǎn)移性。改進(jìn)計(jì)劃的制訂和執(zhí)行可采用 PDCA循環(huán)法。針對(duì)以上原因，制訂了實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃表，見表1。

1.2.8結(jié)果追蹤 各負(fù)責(zé)部門按期完成行動(dòng)計(jì)劃，并付諸于實(shí)施，2012年6月～2014年1月期間，本院未再發(fā)生類似事件。

3 討論

3.1 根據(jù)事件性質(zhì)組成相應(yīng)的RCA工作小組

醫(yī)院應(yīng)針對(duì)發(fā)生的事件成立RCA工作小組，收集資料，還原原事件經(jīng)過并找出問題[10]。根據(jù)事件不同，RCA工作小組的成員也有所不同。小組領(lǐng)導(dǎo)者需具備事件相關(guān)專業(yè)知識(shí)且能夠主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的主管，小組成員需熟悉RCA的手法。此事件以質(zhì)控部主任為主管，全面主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的運(yùn)作，建立護(hù)理部、藥劑科、急診科、門急診班辦、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、信息科等跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)，由質(zhì)控部主任對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行RCA培訓(xùn)，是小組成員熟知RCA手法后進(jìn)行收集問題，匯總后與相關(guān)部門溝通、聯(lián)絡(luò)、尋求配合、支持和解決問題的方法，形成多團(tuán)隊(duì)合作的工作模式[11]，明確職責(zé)及時(shí)采取措施進(jìn)行改進(jìn)。

3.2 前瞻性預(yù)警功能及系統(tǒng)防呆設(shè)計(jì)，降低非主觀性醫(yī)療差錯(cuò)

抓好醫(yī)護(hù)技耦合性給藥差錯(cuò)的源頭，建立可以識(shí)別醫(yī)囑是否正確的預(yù)警系統(tǒng)，一旦出現(xiàn)錯(cuò)誤醫(yī)囑即可立即識(shí)別[12]。異丙嗪給藥錯(cuò)誤不良事件中發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)缺陷，僅肌肉注射、皮下注射、靜脈注射、皮內(nèi)注射、靜脈注射前必須稀釋藥物未建立目錄，存在醫(yī)生開具特殊用藥途徑的藥物錯(cuò)誤時(shí)缺乏預(yù)警提示。故藥劑科利用3個(gè)月時(shí)間建立特殊給藥途徑的藥物清單，在合理用藥軟件系統(tǒng)中建立特殊給藥途徑字典庫(kù)，開具醫(yī)囑保存最后環(huán)節(jié)對(duì)錯(cuò)誤途徑醫(yī)囑給予警示提醒和正確途徑說(shuō)明，直至醫(yī)囑開具正確才能保持醫(yī)囑信息的防呆設(shè)計(jì)。此防呆設(shè)計(jì)可大大降低臨床工作中的非主觀性醫(yī)療差錯(cuò)[13]。

總之，現(xiàn)今的醫(yī)療管理體系對(duì)于患者安全之議題重視的程度日漸上升，醫(yī)療服務(wù)是團(tuán)隊(duì)?wèi)?zhàn)，且醫(yī)療過程中存在很多的風(fēng)險(xiǎn)及不確定性，許多問題不是個(gè)人能力所及。醫(yī)院如能善加運(yùn)用RCA等品質(zhì)改善手法，提升以“系統(tǒng)”概念來(lái)面對(duì)問題，確保醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間溝通的正確性，患者交接的正確性，醫(yī)療資料傳達(dá)的正確性。建立錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)及預(yù)防事件再發(fā)生，來(lái)代替責(zé)怪懲罰的文化，營(yíng)造一個(gè)實(shí)質(zhì)、永續(xù)的患者安全環(huán)境。本院從2012年6月開始落實(shí)改善措施，至今沒有因?yàn)樘厥饨o藥途徑藥物用藥途徑錯(cuò)誤現(xiàn)象，說(shuō)明此事件找到了事件發(fā)生的根本原因，也制定了行之有效的措施，防范了此類事件的再發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 彭磷基. 國(guó)際醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)（JCI）中國(guó)醫(yī)院實(shí)踐指南[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：472-473.

[2] 袁惠萍，潘海燕. 醫(yī)護(hù)耦合性給藥差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)管理[J]. 中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：977-979.

[3] 陸秀文，徐紅，樓建華. 128起給藥錯(cuò)誤分析[J]. 中國(guó)護(hù)理管理，2011，11（2）：63-66.

[4] 潘紅英，鄭三偉，鐘芳芳，等. 藥物醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J]. 中華護(hù)理雜志，2012，47（9）：818-820.

[5] 邱文達(dá). 最新國(guó)際醫(yī)院評(píng)價(jià)-JCI實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)分享[M]. 臺(tái)北：華杏出版股份有限公司，2008：99-103.

[6] 何雪松，董建文，趙均. 醫(yī)療不良事件根本原因分析法與應(yīng)用[J]. 中國(guó)衛(wèi)生資源，2008，11（1）：10-12.

[7] 錢援芳，徐東娥. 根源分析法在住院患者非計(jì)劃性拔管管理中的應(yīng)用[J]. 中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：979-980.

[8] Reason J. Human error：Models and management[J]. BMJ，2000，320：768-770.

[9] 王豪，劉丁，陳萍，等. 運(yùn)用根源分析法調(diào)查導(dǎo)管相關(guān)性血流感染暴發(fā)事件[J]. 中華醫(yī)院感染雜志，2012，12（14）：3044-3046.

[10] 盛文佳，金可可，曹艷佩，等. 根本原因分析法實(shí)踐研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（1）：20-22.

[11] 陸秀文，徐紅，樓建華. 提高條形碼給藥系統(tǒng)掃描依從性的實(shí)踐及效果[J]. 中華護(hù)理雜志，2012，47（10）：908-909.

[12] 王浣沙. 醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)的研究進(jìn)展和展望[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理論壇，2009，15（36）：3837-3842.

[13] 陳凌平，陳海嘯，曹坤. 臨床路徑信息系統(tǒng)開發(fā)與應(yīng)用[J]. 醫(yī)院管理論壇，2011，10（28）：58-59.

（收稿日期：2014-01-24）