急性心力衰竭入院時(shí)收縮壓與短期預(yù)后分析

楊艷玲

(河北省安新縣醫(yī)院，河北 安新 071600)

急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征[1]，臨床上以急性左心衰竭為常見[2]。隨著人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，心力衰竭的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。急性心力衰竭發(fā)病急、癥狀重、預(yù)后差、病死率高，因此受到世界各國(guó)的關(guān)注。2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)首次頒布了急性心力衰竭的防治指南，美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)在2006年發(fā)布了心力衰竭實(shí)用指南，其中對(duì)急性失代償心力衰竭的評(píng)估和處理做了詳細(xì)的闡述，隨后2008年ESC又發(fā)布了急慢性心力衰竭治療指南，我國(guó)中華心血管學(xué)會(huì)也于2010年制定了我國(guó)急性心力衰竭的診斷治療指南。應(yīng)用早期臨床指標(biāo)判斷病情及預(yù)后顯得尤為重要，目前臨床上已有一些對(duì)病情程度的評(píng)估指標(biāo)，如心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、超敏C反應(yīng)蛋白、心肌肌鈣蛋白(cTn)、B型利鈉肽等，但上述指標(biāo)有各自的局限性，如果有更為簡(jiǎn)便易得的臨床信息可以對(duì)患者的病情、估計(jì)預(yù)后做出快速的判斷，這將有助于醫(yī)生更早地對(duì)患者制定準(zhǔn)確的診療對(duì)策。本研究回顧分析了107例急性左心衰竭患者的入院時(shí)血壓水平，觀察其與患者短期預(yù)后的關(guān)系。美國(guó)的ADHERE研究[3]和OPTIMIZE-HF研究[4]，以及Siirila-Waris等[5]的研究，結(jié)果均顯示入院時(shí)收縮壓是急性心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究旨在進(jìn)一步了解急性心力衰竭患者入院時(shí)收縮壓水平與短期預(yù)后的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2008年10月—2012年12月于我院急診入院的急性心力衰竭患者102例，其診斷均符合急性心力衰竭診斷和治療指南(2010)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，心功能均為Killip分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。排除急性肺栓塞、肺炎、慢性腎臟疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘。男65例，女37例。平均年齡69歲。根據(jù)入院時(shí)收縮壓將102例患者分成A組和B組，A組<110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，B組≥110 mmHg。其中A組49例，男31例(63%)，女18例(37%)；年齡(69.71±7.24)歲。B組53例，男34例(64%)，女19例(36%)；年齡(69.46±6.93)歲。2組性別、年齡比較無顯著性差異(P均>0.05)。

1.2方法 所有患者入院后采集病史，常規(guī)測(cè)量血壓、描記心電圖，采集靜脈血進(jìn)行cTnI快速床旁檢測(cè)，記錄發(fā)病后6～8 h cTnI值，入院時(shí)不足6 h者根據(jù)時(shí)間再次檢測(cè)。cTnI≥0.1 μg/L為陽(yáng)性，<0.1 μg/L為陰性。所有患者按照2010年急性心力衰竭診斷和治療指南[2]進(jìn)行規(guī)范化治療，記錄患者住院期間死亡人數(shù)，并對(duì)出院患者隨訪6個(gè)月，觀察院外6個(gè)月2組死亡人數(shù)。同時(shí)隨訪6個(gè)月時(shí)2組生存患者6 min步行試驗(yàn)的距離。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行匯總分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；率的比較用2檢驗(yàn)。P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有非常顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.12組入院后cTnI陽(yáng)性、短期死亡及6個(gè)月再住院情況比較 見表1。

表1 2組cTnI陽(yáng)性、院內(nèi)死亡、院外(6個(gè)月)死亡及6個(gè)月再住院率比較 例(%)

2.2隨訪6個(gè)月后2組生存者6 min步行試驗(yàn)比較 見表2。

3 討 論

急性心力衰竭為內(nèi)科常見的急危重癥，病情進(jìn)展快，病死率高、預(yù)后差、存活患者生活質(zhì)量低，是心血管內(nèi)科研究的重要領(lǐng)域。對(duì)于臨床醫(yī)生來講，希望通過一些容易獲取的臨床信息對(duì)AHF患者病情作出及時(shí)的判斷，針對(duì)可能的預(yù)后制定出更積極的治療方案，盡最大可能提高存活率和生活質(zhì)量。

表2 2組生存者6 min步行試驗(yàn)比較 例(%)

心力衰竭時(shí)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制是自身代償?shù)幕緳C(jī)制，也是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵途徑。心排血量減少時(shí)激活交感神經(jīng)，血兒茶酚胺(CA)濃度明顯升高，使得心肌收縮性增強(qiáng)、心率加快，從而心排出量增加，對(duì)外周血管的收縮保證了重要臟器的供血；心排血量減少時(shí)同時(shí)使得腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，AngⅡ增加使得血流動(dòng)力學(xué)得以穩(wěn)定，醛固酮(Ald)增加可以促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)鈉水的重吸收，循環(huán)血量增多。故AHF患者的血壓往往會(huì)較平時(shí)升高。但是，以上代償機(jī)制也帶來了它的負(fù)面作用：心肌收縮性增強(qiáng)、心率增快、周圍血管的收縮和水鈉潴留增加了心臟的負(fù)荷，增加了心肌的耗氧量，AngⅡ和醛固酮的增加促進(jìn)了心肌和非心肌細(xì)胞活化或增殖，分泌大量膠原及細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)了心肌間質(zhì)的增生與重塑，心室重塑一方面降低了室壁的順應(yīng)性，另一方面冠脈周圍的纖維增生和管壁增厚，使冠脈循環(huán)的儲(chǔ)備能力降低。急性心力衰竭發(fā)病前多合并有器質(zhì)性心血管疾病[2],長(zhǎng)期的代償機(jī)制使得內(nèi)臟器官供血不足，心室的儲(chǔ)備功能下降，當(dāng)心臟功能驟然下降時(shí)，代償機(jī)制不能發(fā)揮其積極的正面效應(yīng)，患者出現(xiàn)血壓下降，甚至心源性休克。這些患者往往是心臟功能已經(jīng)嚴(yán)重受損，AHF時(shí)低血壓狀態(tài)預(yù)測(cè)著患者預(yù)后不良。

cTnI對(duì)檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性都很高，心力衰竭時(shí)，心肌細(xì)胞因缺血、缺氧而導(dǎo)致心肌損傷，心肌通透性增高而滲透至外周血中，在慢性心力衰竭可出現(xiàn)低水平升高，重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTnI水平可持續(xù)升高[2]，cTnI已經(jīng)成為判斷急性心力衰竭患者病情的一項(xiàng)重要檢查指標(biāo)。心肌肌鈣蛋白對(duì)于預(yù)后的價(jià)值也在近年來的研究中得到了證實(shí)[6-8]。6 min步行試驗(yàn)安全、簡(jiǎn)便、易行，不但能評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力，而且可以評(píng)價(jià)患者的預(yù)后[9]，如果6 min步行距離<300 m, 提示預(yù)后不良[10]。因此本研究將心肌肌鈣蛋白(cTnI)、6 min步行試驗(yàn)和院內(nèi)病死率、院外(6個(gè)月)病死率、6個(gè)月再住院率及6 min步行試驗(yàn)作為對(duì)2組患者的觀察指標(biāo)，分析急性心力衰竭患者入院時(shí)收縮壓水平與病情嚴(yán)重程度和短期預(yù)后的關(guān)系[11-12]。

本研究通過對(duì)2組不同收縮壓水平患者的觀察，發(fā)現(xiàn)A組cTnI陽(yáng)性率72%，院內(nèi)病死率10%，與B組比較有顯著性差異，入院收縮壓較低患者的病情較重。A組院內(nèi)病死率14%、院外(6個(gè)月)病死率6%、6個(gè)月再住院率27%，與B組比較有顯著性差異。入院收縮壓較低時(shí)，院內(nèi)病死率、院外(6個(gè)月)病死率、6個(gè)月再住院率較顯著升高；6個(gè)月后隨訪，A組生存患者的6 min步行試驗(yàn)<300 m的患者比例為56%，B組為17%，2組比較有顯著性差異；A組≥300 m的比例為44%，B組為83%，2組比較有顯著性差異，這說明入院時(shí)收縮壓較低，半年后活動(dòng)耐量較差，預(yù)后不良。

以上結(jié)果均提示，AHF入院時(shí)收縮壓水平對(duì)判斷患者病情嚴(yán)重程度、短期預(yù)后、出院后生存質(zhì)量有著重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，入院時(shí)收縮壓的獲得簡(jiǎn)便易行，對(duì)于臨床醫(yī)生來說更有益于快速判斷患者病情并制定出積極的治療方案，使患者獲益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陸再英，鐘南山. 內(nèi)科學(xué)[M]. 7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：179-181

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性心力衰竭診斷和治療指南(2010)[J]. 中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208

[3] Yancy CW,Lopatin M,Stevenson W,et al. Clinical presentaion,management,and in-hospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic function:a report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry(ADHERE) database[J]. J Am Coll Cardiol,2006,47(1):76-84

[4] Fonarow GC,Abraham WT,Albert NM,et al. Organized program to initiate lifesaving treatment in hospitalized patients with heart failure(OPTIMEZE-HF):rationale and design[J]. AM Heart J,2004,148:43-51

[5] Siirila-Waris K,Lassus J,Melin J,et al. Characteristics,outcome,and predictors of 1-year mortality in patients hospitalized for acute heart failure[J]. Eur Heart J,2006,27(24):3011-3017

[6] Missov E,Calzolari C,Pau B. Circulating cardiac troponin I in severe congestive heart failure[J]. Circulation,1997,96(9):2953-2958

[7] 張海晨，章之川. 血清心肌肌鈣蛋白I與急性心力衰竭預(yù)后關(guān)系探討[J]. 內(nèi)科理論與實(shí)踐，2009,4(4)：312-313

[8] 蔣文龍，崔俊友，高春恒，等. 肌鈣蛋白I與急性心力衰竭嚴(yán)重程度的相關(guān)分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7(2)：219-220

[9] Enright PL,Sherrill DL. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults[J]. Am J Respir Crit Care Med,1998,158(5/1):1384-1387

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 2007中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095

[11] Nieminen S,Brutsaert D,Dickstein K,et al. Euro Heart Failure Survey Ⅱ(EHFSⅡ):a survey on hospitalized acute heart failure patients:description of population[J]. Eur Heart J,2006,27(22):2725-2736

[12] Fonarow GC. Epidemiology and risk stratification in acute heart failure[J]. Am Heart J,2008,155(2):200-207