PAK4在乳腺結(jié)構(gòu)紊亂手術(shù)指征中的作用

畢研青 劉效方

流行病學(xué)研究顯示，乳腺癌已經(jīng)是危害婦女健康的主要腫瘤之一。全世界每年約有120萬～140萬婦女發(fā)生乳腺癌，約有50萬婦女死于該病。我國(guó)近些年來乳腺癌發(fā)病率、死亡率均在逐年上升，如何有效地預(yù)防和治療乳腺癌成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。其中如何對(duì)部分高危患者進(jìn)行早期干預(yù)治療成為重要的研究課題。雖然乳腺癌的治療獲得了較快的發(fā)展，但我國(guó)目前乳腺癌的治療效果仍較差，相比于美國(guó)婦女乳腺癌確診時(shí)80%以上為早期乳腺癌，我國(guó)婦女乳腺癌確診70%～80%患者已是中晚期，此時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷較大且需要術(shù)后行化學(xué)治療，治療費(fèi)用較高，對(duì)患者的心理及生理影響較大?；颊咝g(shù)后的生存期短，生存質(zhì)量較差。因此，提高我國(guó)乳腺癌遠(yuǎn)期治愈率的關(guān)鍵，取決于對(duì)乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。隨著影像學(xué)的發(fā)展，更多的檢測(cè)手段應(yīng)用于乳腺病的檢查，更多的良性病變被檢測(cè)到，對(duì)評(píng)估某些特殊的乳腺影像學(xué)結(jié)構(gòu)所致乳腺癌發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)性提高了準(zhǔn)確性，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)的發(fā)展，研究者們逐漸認(rèn)識(shí)到在真核細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)過程中，通路蛋白的磷酸化和去磷酸化修飾是信號(hào)通路調(diào)控的重要方式，兩者之間的平衡在細(xì)胞正常信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中起著非常重要的作用。對(duì)細(xì)胞增殖控制不當(dāng)，未能區(qū)分并保持適當(dāng)?shù)募?xì)胞形狀和極性可發(fā)生癌性轉(zhuǎn)化，這些與控制細(xì)胞生長(zhǎng)與凋亡的細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳導(dǎo)通路的失調(diào)密切相關(guān)。P21活化蛋白激酶（P21 activated protein kinases，Paks）在此途徑中扮演者關(guān)鍵的角色。用免疫組化方法檢測(cè)P21蛋白在乳腺增生惡變過程中表達(dá)水平的變化，對(duì)于判斷乳腺增生到惡變?cè)谶@一過程中的危險(xiǎn)因素及早診斷乳腺癌、為臨床指導(dǎo)手術(shù)指征等具有重要的理論和實(shí)踐價(jià)值。有研究表明，P21蛋白在乳腺正常組織及乳腺腺病中均無陽性表達(dá)，但在乳腺正常組織與乳腺不典型增生組之間，乳腺不典型增生組與增生惡變組之間，表達(dá)均有顯著性差異，而在乳腺增生惡變組和乳腺癌組之間無顯著性差異[1]。

1 乳腺結(jié)構(gòu)紊亂

乳腺結(jié)構(gòu)紊亂是指乳腺疾病的各種影像學(xué)改變，比如乳腺增生、乳腺良性腫瘤、不典型增生、乳腺癌等。乳腺增生是最常見的乳腺疾病，又叫乳腺囊性增生癥。包括乳腺疼痛、乳腺小葉增生癥、纖維腺病、纖維化增生癥、乳腺癌（因?yàn)楹芏嗳橄侔┦怯扇橄僭錾鹤儺a(chǎn)生的）。臨床上約有50%婦女有乳腺增生的表現(xiàn)，一般多見于20～50歲的婦女[2]，特別是30歲以上未婚、未育、哺乳少、愛生氣的婦女。乳腺增生癥與乳腺癌的關(guān)系是患者最為關(guān)心的問題，也是眾多學(xué)者爭(zhēng)論與研究的焦點(diǎn)。流行病學(xué)研究結(jié)果提示，乳腺不典型增生發(fā)展成為乳腺癌的危險(xiǎn)性顯著增加。早期Dupont[3]和Page[4]對(duì)乳腺良性病變和乳腺癌的危險(xiǎn)進(jìn)行了有創(chuàng)意的研究，將10 366例乳腺活檢標(biāo)本分為3類：非增生性病變、不伴有非典型性的增生性病變和非典型性增生。非增生性病變包括囊腫、乳頭狀頂漿分泌變化、上皮相關(guān)的鈣化和普通型的輕度增生。70%的活檢標(biāo)本為非增生性病變，繼發(fā)乳腺癌的危險(xiǎn)性與未做乳腺活檢的婦女相比并不增加。非增生性病變中只有一組病變患乳腺癌的危險(xiǎn)性增加，即肉眼可見的囊腫同時(shí)有乳腺癌家族史者。僅有肉眼可見的囊腫者患乳腺癌的危險(xiǎn)性為1.5，而同時(shí)乳腺癌家族史者為3.0。不伴有非典型性的增生性病變包括普通型導(dǎo)管增生（也稱為普通型中度或重度增生）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病、硬化性腺病和放射性瘢痕。纖維腺瘤也歸為這一類增生性病變?；顧z結(jié)果顯示不伴有非典型增生性病變的女性患乳腺癌的危險(xiǎn)性輕度增加，是普通人群的1.5～2.0倍，伴有非典型性增生的良性乳腺病變，發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性明顯增加，大約是普通人群的3.5～5.0倍，并且伴非典型性小葉增生者發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性要高于伴有非典型導(dǎo)管增生者。Geoffrey等[5]近幾年對(duì)病理診斷為乳腺良性疾病的患者進(jìn)行了前瞻性的隊(duì)列研究，按照是否發(fā)展為乳腺癌設(shè)置實(shí)驗(yàn)組615例與對(duì)照組624例共1239例患者，采用邏輯回歸分析方法進(jìn)行跟蹤隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于非增生性乳腺良性疾病而言，乳腺增生不伴非典型增生者有一個(gè)小幅增加的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而乳腺增生伴非典型增生的患者隨后發(fā)生乳腺癌的發(fā)病率明顯升高。

2 P21活化蛋白激酶家族與PAK4

P21活化蛋白激酶（P21 activated protein kinases，Paks）家族是一類絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，它們最早是作為Rho GTP酶Cdc42和Racl的特異性結(jié)合物而被發(fā)現(xiàn)的[6]，Paks參與多種細(xì)胞功能的調(diào)控，包括細(xì)胞骨架重構(gòu)、細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、細(xì)胞增殖、細(xì)胞分化、細(xì)胞凋亡、有絲分裂及血管生成[7-9]，以及在內(nèi)分泌信號(hào)通路中起傳導(dǎo)作用[10]，而這些功能正與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。Pak1，作為第一個(gè)pak家族的成員，最先是克隆于腦組織作為P21活化激酶而出現(xiàn)，屬于酵母菌Ste20類蛋白激酶。已被證明在多種癌癥中呈高表達(dá)[11]，到目前為止，在哺乳類動(dòng)物細(xì)胞中，己經(jīng)有6個(gè)Pak家族成員被確定，PAK1-3能特異性結(jié)合Rac和Cdc42的靶分子，屬于Ⅰ類Pak家族，Pak1在腦、肌肉和脾臟中高表達(dá)，Pak2則在各組織器官中廣泛存在，Pak3在生理狀況下僅僅在腦組織中有所表達(dá)。Pak4-6則被歸為Ⅱ類Pak家族。這個(gè)家族的蛋白激酶在各種生物體的整個(gè)進(jìn)化過程中高度保守。雖然這個(gè)家族在氨基酸水平份額有著明顯的同源性，特別是在激酶結(jié)構(gòu)域，但是每個(gè)成員的生物學(xué)功能是不同的，并受不同N-端調(diào)控域調(diào)控[12]。PAK4是PAK家族中與人類腫瘤關(guān)系密切的成員，PAK4在第二組PAK中最先被作為Rho GTP酶Cdc42的效應(yīng)蛋白引起細(xì)胞骨架的的改變而被報(bào)道者[13]，隨后被發(fā)現(xiàn)PAK4可被Rho GTP酶單獨(dú)激活[14]，且其在細(xì)胞增殖、分化及轉(zhuǎn)化[19-21]、延長(zhǎng)正常細(xì)胞壽命及促細(xì)胞的凋亡[22]、參與腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移[23-25]、和正向調(diào)節(jié)一些正常生理代謝等方面都起重要作用。PAK4能在多種癌細(xì)胞與腫瘤中呈高表達(dá)[15-17]，一些研究表明PAK4高轉(zhuǎn)化于纖維母細(xì)胞，同時(shí)也在上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程中起關(guān)鍵作用。目前，被廣泛研究的上皮細(xì)胞癌癥轉(zhuǎn)化的典型就是乳腺癌，Pak4被發(fā)現(xiàn)在人類與小鼠乳腺癌中高表達(dá)[18]。在乳腺癌和卵巢癌細(xì)胞中PAK4的表達(dá)遠(yuǎn)高于其他腫瘤細(xì)胞，而且PAK4表達(dá)與乳腺癌和卵巢癌細(xì)胞的增殖和侵襲轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。

3 檢測(cè)PAK4在乳腺結(jié)構(gòu)紊亂手術(shù)指征中的作用

近年來隨著各種腫瘤標(biāo)志物的應(yīng)用，為乳腺癌的診斷、治療、監(jiān)測(cè)及預(yù)后估計(jì)方面提供了幫助，為了早期發(fā)現(xiàn)、診斷乳腺癌，定期進(jìn)行外周血腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)是一項(xiàng)重要措施，目前篩查乳腺癌常用的腫瘤標(biāo)志物有CA15-3、CA125、CEA、TPS等，但這些指標(biāo)的檢測(cè)效果各有優(yōu)點(diǎn)與不足。目前腫瘤的診斷還沒有一種絕對(duì)特異的腫瘤標(biāo)記物，大多數(shù)標(biāo)記物敏感度高著，特異度低，而特異度高者敏感度又較低，如CA15-3是目前公認(rèn)的對(duì)乳腺癌較為特異的腫瘤標(biāo)記物，但在乳腺癌初期敏感性較低，約60%。PAK4是近年來國(guó)內(nèi)外在人類腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移領(lǐng)域內(nèi)的一個(gè)研究熱點(diǎn)。且眾多研究表明其與癌癥轉(zhuǎn)化的過程密切相關(guān)。

國(guó)內(nèi)對(duì)PAK4的研究，正常乳腺組織（或乳腺囊性增生病）、乳房纖維腺瘤、乳腺癌和乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤組織中的PAK4表達(dá)總體陽性率依次升高；提示PAK4與乳腺癌演進(jìn)和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[26]。在非浸潤(rùn)性癌、早期浸潤(rùn)癌、浸潤(rùn)癌三種不同病理分期的乳腺癌組織中PAK4的表達(dá)呈明顯依次升高趨勢(shì)，各組兩兩比較均有顯著性差異。已有的研究顯示該蛋白家族中的PAK4在乳腺癌組織中高表達(dá)，且遠(yuǎn)高于在其他腫瘤中的表達(dá)量[27-28]。

筆者認(rèn)為通過檢測(cè)從乳腺增生、不典型增生及乳腺癌中的PAK4表達(dá)，結(jié)合臨床乳腺癌的高危因素及多種影像學(xué)手段，可以為早期診斷乳腺癌及發(fā)現(xiàn)乳腺癌轉(zhuǎn)化的過程提供更有價(jià)值的臨床標(biāo)準(zhǔn)，從而為乳腺增生結(jié)構(gòu)紊亂性疾病提供手術(shù)指征。

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