胃癌癌前病變臨床分析

陳素梅 李芳芳 張麗萍

慢性胃炎是我國最常見的消化系統(tǒng)疾病，但是由于多數(shù)慢性患者無任何癥狀，大眾對(duì)該病的重視程度仍較低[1]。慢性胃炎是一種黏膜的慢性炎癥病變，病因主要跟飲食、酗酒、幽門螺桿菌感染（H. pylori）、十二指腸液反流、自身免疫、精神心理因素等相關(guān)，發(fā)病率隨著年齡的增長而增長。研究證實(shí)，未經(jīng)治療的慢性胃炎患者可通過慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變等過程最終進(jìn)展成為胃癌[2]。2013年中國腫瘤登記年報(bào)顯示：胃癌的發(fā)生率占我國男性惡性腫瘤發(fā)病率第2位，死亡率第3位；女性惡性腫瘤發(fā)病率第3位，死亡率第2位。胃癌的惡性程度很高，但早期胃癌的行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）手術(shù)者，治愈率達(dá)到90%以上，但50%的患者在初次就診是晚期，所以胃癌的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)在健康管理中就顯得尤為重要[3]。

本研究將收集和分析在本院健康管理研究院進(jìn)行健康查體并明確診斷為慢性胃炎患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，明確胃癌的早期癌前病變發(fā)生狀況，從而明確慢性胃炎患者的癌前病變的流行病學(xué)信息，從而為后續(xù)的開展廣泛人群篩查和早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采取回顧性研究方法，收集2012年1月-2013年1月在中國人民解放軍總醫(yī)院健康管理研究院進(jìn)行健康查體的人群數(shù)據(jù)，選擇明確診斷為慢性胃炎并行內(nèi)鏡檢查的患者入組。入組標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）經(jīng)胃鏡和/或病理學(xué)明確診斷為慢性胃炎；（2）在本院行活檢病理學(xué)檢查，標(biāo)本可溯源、復(fù)閱；（3）反復(fù)入院患者采用首次內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）經(jīng)病理診斷明確為原位癌或早期胃癌；（2）內(nèi)鏡下診斷明確為胃潰瘍；（3）內(nèi)鏡下明確診斷為胃息肉；（4）長期服用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥者；（5）惡性貧血患者。該研究經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，由于該研究為非隨機(jī)對(duì)照性回顧性研究，采用匿名數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所以倫理委員會(huì)不要求簽署書面知情同意。

1.2 研究方法 通過解放軍總醫(yī)院病案管理數(shù)據(jù)庫進(jìn)行病例檢索，根據(jù)研究入組及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終收錄病例1243例。建立慢性胃炎健康查體人群數(shù)據(jù)庫，收集患者一般人口學(xué)信息，包括年齡、性別、繼往飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、既往病史、家族史等一般數(shù)據(jù)，同時(shí)收集疾病相關(guān)的癥狀、病程、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、H pylori感染情況、用藥情況等臨床數(shù)據(jù)，H. pylori感染的診斷采用13C呼氣試驗(yàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為超基準(zhǔn)值（DOB）>4，同時(shí)部分患者采用病理診斷評(píng)估H.pylori感染情況。所有患者病理情況均經(jīng)本院一位高級(jí)技術(shù)職務(wù)病理學(xué)專家進(jìn)行復(fù)閱，明確分級(jí)。根據(jù)2012年中國慢性胃炎共識(shí)意見，胃癌的癌前病變定義為萎縮性胃炎、腸上皮化生和上皮內(nèi)瘤變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用 SPSS 21.0（SPSS Inc.，Chicago， Ill）軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 人群特征 最終共有1243例患者納入本研究，該組患者中有91%的患者接受了活檢病理檢查，平均年齡（53±10）歲，男性66.1%，女性33.9%，男女比例為1.95：1。繼往飲酒的人群占到55%。77.2%的患者合并有消化不良以及胃食管反流癥狀為主的不適主訴，最常見的主訴癥狀包括上腹痛或不適、噯氣、飽脹感、反酸或燒灼感，多數(shù)患者合并2種及以上的不適主訴。該組人群中慢性非萎縮性胃炎發(fā)生率最高，達(dá)71%。31%的患者表現(xiàn)為慢性胃炎的活動(dòng)期，與H.pylori感染密切相關(guān)。慢性活動(dòng)性胃炎中有95%的患者13C呼氣試驗(yàn)陽性，總體人群H. pylori感染陽性率為37.5%。患者的一般特征：男821例（66.1%），女 422（33.9%），平均年齡（53±10）歲，飲酒史>200 mL/d的有378例（30.4%），無641例（51.6%），不詳224例（18%）；有腫瘤家族史患者371例（29.8%），無740例（59.5%），不詳132例（10.7%）；有臨床癥狀960例（77.2%），無283例（22.8%）；有H pylori感染466例（37.5%），無777例（62.5%）。

2.2 癌前病變狀況分析 萎縮、腸化和上皮內(nèi)瘤變是胃癌癌前病變的重要表現(xiàn)，早期干預(yù)能夠減緩癌變進(jìn)程和降低胃癌發(fā)病率。本組患者中慢性萎縮性胃炎比例達(dá)21%（261/1243），其中伴腸化生者占59%（154/261），其中男性103例，女性51例；伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者占15.3%（40/261），其中男性31例，女性9例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2.3%（6/261），男、女各3例。在合并癌前病變的患者中，80%患者合并H.pylori感染。見圖1。

圖1 癌前病變狀況分析

2.3 后續(xù)健康管理推薦策略分析 針對(duì)該部分患者的治療策略是緩解癥狀和改善胃黏膜組織學(xué)。對(duì)于大多數(shù)無癥狀、H. pylori 陰性的慢性非萎縮性胃炎未給予特殊藥物治療，但給予積極的健康教育及生活方式干預(yù)治療，囑其禁飲酒，改善飲食結(jié)構(gòu)，定期健康查體。對(duì)于13例合并明顯精神緊張因素者，給予心理科會(huì)診后，適當(dāng)?shù)目挂钟艉?或抗焦慮治療；423例伴有胃黏膜糜爛和/或反酸、上腹痛等癥狀為主者，給予適當(dāng)抑酸治療；112例有明顯消化不良癥狀者，給予促動(dòng)力藥、消化酶、中醫(yī)藥等積極對(duì)癥治療。針對(duì)410例H.pylori 陽性的慢性胃炎伴有胃黏膜萎縮、糜爛或消化不良癥狀者，給予根除H. pylor治療，56位H. pylori 陽性患者定期隨訪觀察；針對(duì)萎縮性胃炎、腸化生等癌前病變患者給予加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，推薦6個(gè)月至1年內(nèi)復(fù)診隨訪；6例高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者其中4例接受了內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopic Mucosal Resection， EMR），其余2例患者拒絕進(jìn)一步治療，建議6個(gè)月后隨訪。

3 討論

本研究回顧性分析了在慢性胃炎人群中進(jìn)行健康查體發(fā)現(xiàn)的胃癌癌前病變現(xiàn)狀，總體胃癌的癌前病變發(fā)生率為21%，與2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡雜志所做的橫斷面研究結(jié)果相似。但繼往的橫斷面研究入組的為有消化道癥狀的人群，而本組人群中33%的患者為無癥狀的查體人群，說明慢性胃炎內(nèi)鏡下所見及胃黏膜的病理組織學(xué)分級(jí)狀況與臨床是否存在慢性胃炎相關(guān)癥狀的有無和嚴(yán)重程度并無明顯相關(guān)性，同時(shí)也提示臨床癥狀不能作為慢性胃炎評(píng)價(jià)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范的健康管理及監(jiān)測(cè)策略是十分必要的[4-5]。

目前較為接受的一種胃癌發(fā)生理論認(rèn)為胃癌的發(fā)生是一個(gè)逐步形成的過程，早期H. pylor感染相關(guān)性的胃粘膜炎癥反應(yīng)誘發(fā)慢性萎縮性胃炎的形成，導(dǎo)致腸上皮化生的形成，并逐步進(jìn)展形成上皮內(nèi)瘤變（異性增生），最終導(dǎo)致胃癌的發(fā)生[6]。由此可見，腸化生和上皮內(nèi)瘤變是萎縮性胃炎逐步發(fā)展至胃癌經(jīng)歷的早期癌前病變階段，而最佳的干預(yù)時(shí)間為胃癌前病變（包括萎縮、腸化和上皮內(nèi)瘤變）發(fā)生前[7]。

慢性胃炎的臨床轉(zhuǎn)歸包括逆轉(zhuǎn)、持續(xù)穩(wěn)定和病變加重狀態(tài)。慢性非萎縮性胃炎特別是不伴有H. pylori持續(xù)感染者病情一般較為穩(wěn)定，胃黏膜病變較輕，去除發(fā)病原因，經(jīng)過適當(dāng)控制癥狀等治療多數(shù)可治愈。而持續(xù)的H. pylori 感染可能導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎的發(fā)生，所以在合并H. pylori感染時(shí)也需要給予積極抗感染治療。輕-中度的慢性萎縮性胃炎多數(shù)情況下也較為穩(wěn)定，重度萎縮性胃炎不加干預(yù)則可能會(huì)導(dǎo)致黏膜損傷進(jìn)一步進(jìn)展。約有1%~10%的慢性萎縮性胃炎最終會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴瑯親. pylori 感染時(shí)重要的促進(jìn)因素，早期根除H. pylori可以明顯減緩癌前病變的進(jìn)展，并減少胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)[8-10]。本研究在合并癌前病變的患者中，多數(shù)都合并有H. pylori的感染，而在非萎縮性胃炎的患者中Hp的感染率明顯降低，間接說明了H. pylori感染會(huì)促進(jìn)慢性胃炎的逐步進(jìn)展，需要早期的積極處理，并定期監(jiān)測(cè)相關(guān)早期癌變的發(fā)展情況。

健康干預(yù)策略方面，為了早期監(jiān)測(cè)胃癌的發(fā)生，又符合醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)要求，目前推薦的合并癌前病變的患者健康體檢策略為：活檢證實(shí)中至重度萎縮并伴有腸化的慢性萎縮性胃炎1年左右隨訪1次，不伴有腸化或上皮內(nèi)瘤變的慢性萎縮性胃炎可依實(shí)際情況酌情進(jìn)行內(nèi)鏡和病理隨訪。伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變并證實(shí)非癌旁者，6個(gè)月左右隨訪1次；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變須立即確認(rèn)，證實(shí)后采取內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療[1，11]。

本研究作為一項(xiàng)小樣本的回顧性研究，還存在著許多缺陷與不足。首先作為回顧性分析，本研究病理學(xué)分析采用的是既往留存的少量組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行病理分級(jí)，可能不能完全反映患者的實(shí)際病理分級(jí)情況，從而低估了相關(guān)癌前病變的發(fā)生率；其次本研究人群前期相關(guān)的生活習(xí)慣、飲食因素以及居住環(huán)境因素等慢性胃炎可能相關(guān)因素?cái)?shù)據(jù)缺失較多，不能進(jìn)行全面的分析，可能導(dǎo)致結(jié)果的偏移。

綜上所述，本研究顯示在慢性胃炎患者中胃癌癌前病變的發(fā)生率較高，缺乏特異性的臨床癥狀，且多數(shù)與H. pylori感染密切相關(guān)，隨年齡的增長而增加，所以需要針對(duì)這部分患者制定積極的健康管理策略，早期干預(yù)。

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