老年2型糖尿病患者教育和管理領(lǐng)域護(hù)理問(wèn)題的現(xiàn)狀及對(duì)策探討

翟小潔 康宙清

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、城市化進(jìn)程不斷加快、老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻、人們膳食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變等，糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）患病率逐年增加。近期，一項(xiàng)來(lái)自中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（Chinese Diabetes Society，CDS）的多區(qū)域流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病在中國(guó)20歲以上的成年人群中患病率為9.7%，患病總數(shù)高達(dá)9240萬(wàn)，老年人群（年齡≥60歲）糖尿病的患病率為20.4%，且年齡每增加10歲糖尿病的患病率增加68%[1]。糖尿病作為一種慢性伴隨患者終身的疾病，發(fā)病率高、急慢性并發(fā)癥多、易致功能殘疾且死亡率高，對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時(shí)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此老年糖尿病的防治工作引起越來(lái)越多衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、疾病監(jiān)測(cè)及健康教育等五方面的經(jīng)典糖尿病綜合防治措施中，糖尿病患者的健康教育是基礎(chǔ)和關(guān)鍵，國(guó)內(nèi)外大量研究也證實(shí)，科學(xué)有效的糖尿病教育和管理有助于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，改變不合理的生活態(tài)度和行為方式，提高糖尿病管理水平并延緩糖尿病患者出現(xiàn)并發(fā)癥的進(jìn)程。本文通過(guò)總結(jié)近年來(lái)某醫(yī)院老年2型糖尿病住院患者的資料，分析糖尿病患者教育和管理中存在的護(hù)理問(wèn)題現(xiàn)狀，并采用以循證為基礎(chǔ)的方法結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者實(shí)際情況探討行之有效的教育和管理對(duì)策，以期為老年糖尿病患者健康教育模式的進(jìn)一步完善和科學(xué)發(fā)展提供有益的參考。

1 某醫(yī)院2008-2013年糖尿病患者的資料概述

2008-2013年6年間，該院內(nèi)分泌科共收治糖尿病住院患者1335例，其中2型糖尿病患者為1275例，占95.5%，年齡為18~92歲，平均64歲。收治的老年2型糖尿病患者（國(guó)內(nèi)界定年齡≥60歲）有768例，占60.2%，男381例（占49.6%），女387例（占50.4%），年齡為60~92歲，平均73歲；其中有376例為重復(fù)住院患者（住院次數(shù)為2次及以上患者），占49.0%，男183例（占48.7%），女193例（占51.3%），患者年齡為60~92歲，平均74歲。

由此可見，該院內(nèi)分泌科2008-2013年6年間收治的住院患者中，2型糖尿病患者多，患者平均年齡大，老年患者多，重復(fù)住院患者比例大，糖尿病防治工作面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

2 該院老年2型糖尿病患者教育和管理領(lǐng)域護(hù)理問(wèn)題的現(xiàn)狀

2.1 常見的護(hù)理診斷及影響因素

2.1.1 應(yīng)對(duì)無(wú)效/有應(yīng)對(duì)無(wú)效的危險(xiǎn) （1）定義：個(gè)體處于經(jīng)歷或有可能經(jīng)歷由于（身體的、精神的、行為的或認(rèn)知的）能力不足而不能充分處理內(nèi)在的或來(lái)自環(huán)境應(yīng)激的一種狀態(tài)。（2）相關(guān)因素：與糖尿病慢性疾病的過(guò)程、復(fù)雜的自理計(jì)劃和不能確定預(yù)后有關(guān)；與老年患者心理調(diào)節(jié)能力不足以適應(yīng)疾病帶來(lái)的身心改變有關(guān)[2]。

2.1.2 不合作/有不合作的危險(xiǎn) （1）定義：個(gè)體或群體處于希望合作的狀態(tài)，但是現(xiàn)存的各種因素阻止其堅(jiān)持由健康專業(yè)人員提出的、與健康有關(guān)的建議。（2）相關(guān)因素：與治療計(jì)劃的復(fù)雜性或長(zhǎng)期性有關(guān)；與記憶力差、運(yùn)動(dòng)缺陷等繼發(fā)性的無(wú)能力造成執(zhí)行治療計(jì)劃的能力受損有關(guān)；與服從所建議的生活方式，但疾病的癥狀仍然增加有關(guān)；與治療的副作用、治療的成本有關(guān)；與以往有過(guò)遵照建議的治療方案而不成功的經(jīng)歷有關(guān)；與家庭、同伴和社區(qū)的不支持有關(guān)；與聽力缺陷、視力缺陷、焦慮等所致的理解障礙有關(guān)[2]。

2.1.3 處理治療方案不當(dāng)或無(wú)效/有處理治療方案不當(dāng)或無(wú)效的危險(xiǎn) （1）定義：個(gè)體處于難以將治療疾病和后遺癥以及減少危險(xiǎn)情境的計(jì)劃融入日常生活的狀態(tài)或存在上述危險(xiǎn)的狀態(tài)。（2）相關(guān)因素：與缺乏關(guān)于病情、血糖自測(cè)、藥物治療、換算飲食、低血糖癥的處理、體重控制、發(fā)病護(hù)理、鍛煉計(jì)劃、腳部護(hù)理、并發(fā)癥的癥狀及體征和社區(qū)資源等知識(shí)有關(guān)；與治療計(jì)劃的復(fù)雜性、長(zhǎng)期性有關(guān)；與治療的副作用、治療的成本、不熟悉的治療或技術(shù)有關(guān)；與不相信治療、過(guò)去不成功的治療經(jīng)歷有關(guān)；與家庭、同伴和社區(qū)的支持不足有關(guān)；與聽力缺陷、視力缺陷、焦慮等所致的理解障礙有關(guān)[2]。

2.2 常見護(hù)理問(wèn)題的現(xiàn)狀分析 以上3組常見的關(guān)于糖尿病教育和管理領(lǐng)域內(nèi)的常見護(hù)理診斷可存在于糖尿病患者的不同住院階段或出院后，而患者對(duì)治療方案的無(wú)效應(yīng)對(duì)、不依從、不合作等問(wèn)題均可導(dǎo)致糖尿病綜合防治效果的不理想甚至無(wú)效。2010年，CDS糖尿病教育與管理學(xué)組一項(xiàng)針對(duì)多省市50家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的近6000名病程在1年以上的2型糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查結(jié)果表明，接受過(guò)健康教育的患者的血糖控制情況、治療依從性等明顯優(yōu)于未接受過(guò)教育的人群，健康教育有利于提高患者的自我管理水平；同時(shí)該項(xiàng)調(diào)查結(jié)果也顯示，盡管有近80%的2型糖尿病患者接受過(guò)宣教指導(dǎo)，但其血糖指標(biāo)的總體控制情況仍然欠佳，仍出現(xiàn)較多的慢性并發(fā)癥和較頻繁的低血糖發(fā)作，這可能與糖尿病健康教育遠(yuǎn)期效果及患者自我管理水平不理想密切相關(guān)。而該院49.0%的老年2型糖尿病患者因血糖及慢性并發(fā)癥等控制情況不理想而重復(fù)住院，通過(guò)參考研究結(jié)果及分析診斷相關(guān)因素可見，行之有效的糖尿病健康教育，可干預(yù)或消除上述影響因素，促進(jìn)老年糖尿病患者對(duì)疾病的正確客觀認(rèn)識(shí)和遵醫(yī)行為，提高其對(duì)綜合防治的依從性和自我管理能力，從而減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。

3 循證探索老年糖尿病教育和管理的有效對(duì)策

通過(guò)以上對(duì)糖尿病防治的重要性和嚴(yán)峻性的分析可見，建立并完善糖尿病教育和管理體系勢(shì)在必行。因此，筆者采用循證護(hù)理的觀點(diǎn)就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外糖尿病防治領(lǐng)域針對(duì)疾病健康教育和提高患者自我護(hù)理能力等方面查閱大量文獻(xiàn)指南并總結(jié)以下幾方面內(nèi)容，期待通過(guò)借鑒和客觀評(píng)價(jià)為建立和完善具有老年病特色的糖尿病教育和管理體系帶來(lái)啟示。

3.1 糖尿病健康教育應(yīng)明確目標(biāo)，把握重點(diǎn) 國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）于2012年發(fā)布的全球2型糖尿病指南[3]、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA） 于 2013年發(fā)布的糖尿病診療指南[4]、CDS發(fā)布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》（以下簡(jiǎn)稱CDS指南）[1]等國(guó)內(nèi)外最新指南均明確了糖尿病健康教育的主要目標(biāo)是提高患者的自我管理水平，并指出從確診開始進(jìn)行的系統(tǒng)的自我管理教育在糖尿病防治工作中的重要地位。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)構(gòu)建科學(xué)完善的糖尿病教育和管理體系 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)展符合醫(yī)院實(shí)際和患者需求的健康教育模式，為患者提供優(yōu)質(zhì)和連續(xù)的服務(wù)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)以患者為中心在實(shí)踐中積極探索糖尿病教育的有效模式，健康教育流程模式、臨床路徑模式、全程強(qiáng)化住院教育模式、護(hù)理程序模式、PDCA循環(huán)法模式、新型糖尿病看圖對(duì)話教育工具教育模式、糖尿病健康教育俱樂(lè)部或工作坊模式、“動(dòng)機(jī)性訪談”干預(yù)教育模式、授權(quán)社區(qū)教育模式、門診-住院-出院全程健康教育模式、同伴支持教育模式、“遠(yuǎn)距離照護(hù)”隨訪教育模式等，以上模式不僅針對(duì)住院患者，還對(duì)門診和社區(qū)患者提供了延續(xù)護(hù)理服務(wù)，在實(shí)驗(yàn)組患者的糖尿病防治知識(shí)掌握、血糖指標(biāo)控制、遵醫(yī)行為、自我管理能力等方面均取得了較好的效果，為筆者建立和完善適宜的糖尿病教育和管理體系提供了有益的指導(dǎo)[5-17]。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)培養(yǎng)糖尿病?？谱o(hù)士 宜采用多學(xué)科交叉的專業(yè)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍實(shí)施糖尿病的教育和管理。近年來(lái)，多地醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)糖尿病健康教育者的培訓(xùn)，大力培養(yǎng)糖尿病?？谱o(hù)士及糖尿病健康教育專職護(hù)士，他們?cè)陂T診及住院患者的健康教育管理中充當(dāng)著重要的專業(yè)角色。多專業(yè)組成的糖尿病管理團(tuán)隊(duì)在糖尿病教育管理中發(fā)揮著重要的作用，CDS指南指出其主要成員包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及其家屬，必要時(shí)還可增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師[1，18]。在老年病醫(yī)院，鑒于老年糖尿病的高患病率及在不同臨床科室均有分布的特點(diǎn)，培養(yǎng)一支包含多學(xué)科專業(yè)人員及各臨床科室糖尿病教育護(hù)士在內(nèi)的教育隊(duì)伍，有利于提高全院老年糖尿病教育管理水平和糖尿病患者的自我管理能力。

3.4 糖尿病教育應(yīng)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化、形式多樣化 CDS指南明確指出了糖尿病的教育內(nèi)容[1]。同時(shí)，為了避免教育方式及教育者的水平差異帶給患者的影響，糖尿病健康教育的內(nèi)容應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，可參考CDS發(fā)布的一系列覆蓋防治、基層、科普、護(hù)理及教育、營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)治療、藥物注射技術(shù)、血糖監(jiān)測(cè)等方面的指南、規(guī)范及專家共識(shí)等，制定符合當(dāng)?shù)靥厣慕逃謨?cè)供教育者和患者使用。教育的形式應(yīng)多樣化，采取小組、個(gè)體、集中教育等形式，通過(guò)專題講座、情景教育、電話隨訪與咨詢指導(dǎo)、主題宣傳活動(dòng)、病友聯(lián)誼活動(dòng)等方式，輔以實(shí)物模型、圖片、手冊(cè)和多媒體等教學(xué)工具，宜設(shè)立環(huán)境適宜、設(shè)施配備完善的糖尿病教育室，促進(jìn)各種教育形式的有效實(shí)施。

3.5 逐步建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng) 為糖尿病患者提供支持和服務(wù)，結(jié)合有特色的健康教育延伸服務(wù)模式，通過(guò)醫(yī)院和社區(qū)合作或以醫(yī)院為主等方式利用信息化對(duì)門診及出院糖尿病患者建立健康檔案，定期對(duì)門診、出院患者進(jìn)行隨訪和評(píng)估，評(píng)價(jià)健康教育效果，提供咨詢服務(wù)和正確指導(dǎo)。在針對(duì)患者一般資料、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查資料的評(píng)估基礎(chǔ)上，可選用信效度理想的中文版糖尿病自護(hù)行為量表（SDSCA）、Toobert等發(fā)展的糖尿病自我管理活動(dòng)問(wèn)卷、糖尿病特異性生存質(zhì)量量表（CN-ADDQOL）等進(jìn)行糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀和生存質(zhì)量的調(diào)查評(píng)價(jià)，選用Lorig等發(fā)展的糖尿病自我效能量表、Fitzgerald等發(fā)展的糖尿病知識(shí)問(wèn)卷、焦慮抑郁量表等對(duì)患者自護(hù)能力現(xiàn)狀的影響因素進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)，探討可干預(yù)的因素并根據(jù)具體情況提供科學(xué)規(guī)范的教育干預(yù)措施，以提高糖尿病健康教育效果、患者的自我管理水平及生存質(zhì)量[19-22]。

3.6 根據(jù)老年患者臨床及機(jī)體功能特點(diǎn)探求健康教育和管理啟示 老年糖尿病患者由于其病程、并發(fā)癥、并存疾病、預(yù)期壽命等臨床異質(zhì)性及體質(zhì)、認(rèn)知、心理、社會(huì)等機(jī)體功能異質(zhì)性，其自我管理教育是復(fù)雜的[23]。實(shí)施糖尿病健康教育過(guò)程中，老年人群常見的異質(zhì)性表現(xiàn)及對(duì)策循證探析如下。

3.6.1 常見不良情緒及對(duì)策 老年糖尿病患者受病程長(zhǎng)、身體機(jī)能下降、治療方案復(fù)雜、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素影響，容易出現(xiàn)回避、抑郁、焦慮、恐懼、依賴、悲觀、患者角色缺如或強(qiáng)化等心理表現(xiàn)[24]。因此，糖尿病健康教育工作者應(yīng)及時(shí)評(píng)估老年患者的心理和社會(huì)狀態(tài)，常規(guī)篩查心理問(wèn)題，積極傾聽、鼓勵(lì)，針對(duì)不同心理特征進(jìn)行有效疏導(dǎo)，幫助其控制不良情緒、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.6.2 常見認(rèn)知能力改變及對(duì)策 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年糖尿病患者記憶力及理解力、聽力及視力、接受并掌握糖尿病防治及自我管理知識(shí)等能力均有不同程度的下降。因此，在系統(tǒng)規(guī)范的健康教育的基礎(chǔ)上，提供符合老年人生理特點(diǎn)和讀寫能力的教育工具，并針對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容、患者需求或薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行個(gè)體化的加強(qiáng)指導(dǎo)，亦可輔以俱樂(lè)部、工作坊、實(shí)踐教學(xué)等參與性強(qiáng)的教育模式，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，促進(jìn)老年人做好糖尿病的自我管理[10-11]。對(duì)于癡呆患者自我管理難以實(shí)現(xiàn)的現(xiàn)狀，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其陪護(hù)人員的教育和協(xié)助管理[25]。

3.6.3 常見體質(zhì)能力改變及對(duì)策 老年患者受機(jī)體功能退化及并存疾病的影響，易因平衡能力及運(yùn)動(dòng)耐力下降、感知覺(jué)缺陷、慢性疼痛、骨與關(guān)節(jié)疾病、心腦血管疾病等干擾高強(qiáng)度鍛煉計(jì)劃的實(shí)施[25]。因此，針對(duì)不同個(gè)體應(yīng)綜合考慮身體素質(zhì)、病情及并發(fā)癥等情況選擇適度的運(yùn)動(dòng)量及方式，并加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)中預(yù)防低血糖、受傷等意外的指導(dǎo)。對(duì)于功能狀態(tài)較差的老年人，指南推薦重點(diǎn)鍛煉肢體的靈活性和平衡能力，以室內(nèi)低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)或人為阻抗訓(xùn)練為主[25]。

3.6.4 常見社會(huì)支持問(wèn)題及對(duì)策 糖尿病治療的長(zhǎng)期性、方案的復(fù)雜性及治療費(fèi)用等問(wèn)題困擾著糖尿病患者，因此，來(lái)自社區(qū)的干預(yù)指導(dǎo)、家庭的合作參與、同伴的交流鼓勵(lì)等支持方式對(duì)于促進(jìn)患者的康復(fù)很重要[14]。隨著老年患者自理能力的逐漸下降，疾病日常管理事宜如飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、疾病監(jiān)測(cè)等逐漸需要親屬、朋友或陪護(hù)人員來(lái)承擔(dān)，必要時(shí)這些人員也應(yīng)接受糖尿病防治教育，學(xué)習(xí)糖尿病日常管理方法。

綜上所述，本文根據(jù)老年2型糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)及老年患者異質(zhì)性表現(xiàn)，采用循證方法結(jié)合當(dāng)?shù)靥悄虿》乐翁厣剿鹘⒑屯晟瓶茖W(xué)的糖尿病教育和管理體系的對(duì)策，為解決糖尿病教育管理中常見的處理治療方案不當(dāng)或無(wú)效、不合作、應(yīng)對(duì)無(wú)效等護(hù)理問(wèn)題奠定了基礎(chǔ)，從而促進(jìn)患者的治療依從性、生活方式的合理改變及自我管理能力的有效提升，以期達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高生活質(zhì)量、提高糖尿病防治效果的目標(biāo)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2013年版[J].中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-498.

[2] Lynda Juall Carpenito-Moyet.護(hù)理診斷手冊(cè)[M].景曜，譯.第11版.西安：世界圖書出版公司，2008：2-5.

[3]莫一菲，周健，賈偉平.國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2012年全球2型糖尿病指南解讀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2012，4（11）：70-77.

[4] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2013[J].Diabetes Care，2013，36（Suppl 1）：S11-66.

[5]馬金秀.糖尿病健康教育流程的建立與實(shí)施[J].全科護(hù)理，2009，7（8）：2071-2073.

[6]付蓮英.臨床路徑在糖尿病患者健康教育中的應(yīng)用效果分析[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2008，7（9）：18-2.

[7]沈朝陽(yáng)，劉蓉，張丹.全程強(qiáng)化健康教育對(duì)2型糖尿病患者的血糖變化、糖尿病知識(shí)知曉率及依從性的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，21（39）：5602-5606.

[8]周愛(ài)民，戴霞，陳財(cái)英，等.護(hù)理程序在老年糖尿病患者健康教育中的應(yīng)用[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（22）：2812-2813.

[9]李瑛.運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行糖尿病健康教育管理的績(jī)效[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2005，12（5）：64-66.

[10]閏雅鳳，侯慧如，楊麗，等.看圖對(duì)話健康教育工具在老年糖尿病患者自我管理培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2010，25（15）：42-44.

[11]林娟，李紅，王小芳，等.糖尿病俱樂(lè)部的健康教育效果評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（4）：368-370

[12]范麗風(fēng)，潘長(zhǎng)玉，田惠，等.全程糖尿病健康教育模式的建立與實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2001，36（4）：249-252.

[13]李蒙，李婷，施秉銀，等.動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)長(zhǎng)期血糖控制不良2型糖尿病患者生存質(zhì)量及其相關(guān)因素的影響[J].中華護(hù)理雜志，2014，1（49）：6-10.

[14]付莉，張海波.同伴教育在社區(qū)2型糖尿病病人血糖控制中的效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究，2012，26（2B）：448-449.

[15]王芳，張蝶，張敏，等.“遠(yuǎn)距離照護(hù)”模式對(duì)門診糖尿病患者生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)護(hù)理管理，2014，1（14）：48-51.

[16]葉會(huì)玲，孫秋華，沈翠珍.授權(quán)理論在社區(qū)2型糖尿病老年患者教育中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2011，3（46）：233-235.

[17]紀(jì)桂芝.基層醫(yī)院設(shè)立糖尿病健康教育專職護(hù)士的效果觀察[J].護(hù)理管理雜志，2012，11（12）：783-784.

[18]李曉燕，俞玉飛.多專業(yè)人員聯(lián)合教育模式對(duì)糖尿病患者治療效果的影響[J].護(hù)理與康復(fù)，2011，10（12）：1088-1089.

[19] Toobert D J，Hampson S E，Glasgow R E. The summary of diabetes self-care activities measure：results from 7 studies and a revised scale[J].Diabetes Care，2000，23（7）：943-950.

[20]丁元林，孔丹莉，倪宗瓚，等.糖尿病特異性生存質(zhì)量量表的文化調(diào)適與修訂[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2004，13（1）：102-103.

[21] Lorig K R，Sobel D S，Stewart A L.Evidence suggesting that a chronic diseases of management program can improve health status while reducing hospitallization：a randomized trial[J].Medical Care，1999，37（1）：5-14.

[22] Fitzgerald J T，Andrrson R M，F(xiàn)unnell M M，et aL.The reliability and validity of a brief diabetes knowledge test[J].Diabetes Care，1998，21（5）：706-710.

[23]埃米，張秀英，紀(jì)立農(nóng).老年糖尿病患者的自我管理教育：基本原則與應(yīng)用[J].糖尿病天地（學(xué)術(shù)刊），2008，2（4）：171-176.

[24]陳碧珍.老年糖尿病病人的心理護(hù)理探析[J].中外醫(yī)療，2013，32（10）：161-162.

[25]戴靖，郭立新.2013國(guó)際糖尿病聯(lián)盟老年2型糖尿病管理指南解讀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014，6（2）：98-102.