3D-CTA與3D-DSA在破裂腦動(dòng)脈瘤介入治療中的對(duì)比研究

孫曉輝 羅唯師 王 墨 林勁芝 張 勇

廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣州 510317

腦動(dòng)脈瘤破裂出血所導(dǎo)致的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期診斷、早期介入致密栓塞治療在目前三維CT血管造影（3D-CT angiography，3D-CTA）和三維數(shù)字減影血管造影（3D-digitai subtraction angiography，3D-DSA）技術(shù)支持下成為可能。我們收集51例急診蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，第一時(shí)間經(jīng)CTA明確斷診腦動(dòng)脈瘤后，早期行DSA全腦血管造影并三維重建，再行血管內(nèi)介入栓塞治療后對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010—2012年收治的51例急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，男26例，女25例；年齡22～69歲，平均45.5歲。入院急診即行頭部CTA掃描證實(shí)為動(dòng)脈瘤破裂出血，全部患者腦血管造影（DSA）檢查并三維重建，除外1例未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，其余患者均在入院后72h內(nèi)完成血管內(nèi)介入栓塞治療。

1.2 臨床表現(xiàn) 51例患者中表現(xiàn)為單純自發(fā)性SAH 37例，合并腦室內(nèi)出血和腦內(nèi)血腫14例，伴頭痛、惡心、嘔吐20例，不同程度意識(shí)障礙30例，單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹9例。Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)6例。

1.3 CTA掃描及處理 PHILIPS公司16排螺旋CT掃描儀，先常規(guī)平掃，掃描范圍以O(shè)M線為掃描基線，螺距0.75 mm，層厚1mm。使用高壓注射器非離子造影劑，總量70～95mL，注射速度3.0～4.0mL／s。圖像后處理使用工作站行最大密度投影 MIP（maximum intensity projection）和容積從建VR（volume rendering）并結(jié)合多平面從建 MPR（mutiplanar reformation）?？煞从硠?dòng)脈瘤的特征，如形狀、位置、瘤頸的寬度與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，周圍有無(wú)穿支血管以及動(dòng)脈瘤與周圍其他組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，如視神經(jīng)、顱底骨結(jié)構(gòu)等關(guān)系形成三維重建圖像。

1.4 DSA掃描及處理 使用飛利浦平板數(shù)字減影血管造影機(jī)，配以MARK V PROVIS高壓注射器，全腦血管造影術(shù)，椎動(dòng)脈流速4mL／s，壓力150kPa，總量6mL；頸內(nèi)動(dòng)脈流速5mL／s，壓力150kPa，總量7mL。三維重建為機(jī)器C型臂旋轉(zhuǎn)，以6幅／s速度采集連續(xù)信號(hào)，注入造影劑流率：頸內(nèi)動(dòng)脈3mL／s，總量15mL，椎動(dòng)脈2mL／s，總量12mL。采用本機(jī)自帶工作站，固定3D采集序列處理重建。

1.5 手術(shù)方法 全腦血管造影51例，其中介入栓塞治療50例。采用Seldinger技術(shù)股動(dòng)脈穿刺置入6F動(dòng)脈鞘，5F單彎導(dǎo)管配“黑泥鰍”導(dǎo)絲，對(duì)左、右頸內(nèi)動(dòng)脈，椎動(dòng)脈行全腦血管造影，3D血管重建明確動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)后，選取最佳工作角度，制作“路途”，使用Echelon-10、Echelon-14等微導(dǎo)管，頭端塑型，易于送入瘤腔；結(jié)合動(dòng)脈瘤測(cè)量徑值選擇使用合適的GDC或EDC彈簧圈栓塞，其中8例輔以支架，3例球囊（remodeling）保護(hù)技術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，比較CTA與DSA靈敏性和準(zhǔn)確性，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

51例患者中CTA檢查發(fā)現(xiàn)52個(gè)動(dòng)脈瘤，包括2例多發(fā)動(dòng)脈瘤。其中前交通及大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤15個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈10個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤17個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤8個(gè)，椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2個(gè)。DSA檢查發(fā)現(xiàn)53個(gè)，其中頸內(nèi)動(dòng)脈12個(gè)，其余同CTA。動(dòng)脈瘤大小：最小1.47mm×1.64mm×2.02 mm，最大32.51mm×23.61mm×19.55mm。

栓塞情況：根據(jù)2個(gè)垂直投射面上進(jìn)行血管造影時(shí)的液態(tài)對(duì)比劑分布為基礎(chǔ)的6級(jí)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)判：0級(jí)為動(dòng)脈瘤完全閉塞；1級(jí)：動(dòng)脈瘤栓塞體積≥90%；2級(jí)：動(dòng)脈瘤栓塞70%～89%；3級(jí)：動(dòng)脈瘤栓塞50%～69%；4級(jí)：動(dòng)脈瘤栓塞25%～49%；5級(jí)：動(dòng)脈瘤栓塞＜25%［1］。53個(gè)動(dòng)脈瘤栓塞后0級(jí)45個(gè)，1級(jí)8個(gè)。術(shù)中破裂2例，腦梗死6例。

2種方法對(duì)檢出動(dòng)脈瘤情況及靈敏性、準(zhǔn)確性對(duì)照見(jiàn)表1。3D-CTA與3D-DSA的靈敏性、準(zhǔn)確性對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3D-CTA、3D-DSA檢出動(dòng)脈瘤情況及靈敏性、準(zhǔn)確性對(duì)比

兩種檢查方法對(duì)瘤體、瘤頸顯示效果比較見(jiàn)表2。頸內(nèi)動(dòng)脈部動(dòng)脈瘤3D-DSA較3DCTA顯示較佳（P＜0.05），其他部位無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表2 同部位3D-CTA、3D-DSA對(duì)瘤頸、瘤體顯示效果對(duì)比

2種檢查臨床特點(diǎn)及實(shí)用價(jià)值比較見(jiàn)表3。結(jié)果顯示3DCTA在價(jià)格、檢查及后處理時(shí)間、創(chuàng)傷性、顱底結(jié)構(gòu)顯示方面有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)動(dòng)脈瘤穿支血管顯示3D-DSA較3D-CTA佳。

表3 2種腦血管影像檢查方法臨床特點(diǎn)及實(shí)用價(jià)值比較

3 討論

自發(fā)性SAH患者的早期診斷、早期治療可以降低病死率和致殘率。DSA一直是SAH病因診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，隨著影像學(xué)旋轉(zhuǎn)技術(shù)的使用和計(jì)算機(jī)后處理軟件的豐富，3DCTA、3D-DSA在對(duì)破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷和介入栓塞治療上發(fā)揮出各自的優(yōu)勢(shì)［2］。

3D-CTA是一種無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、快捷、簡(jiǎn)便的顱內(nèi)血管檢查方法，且重建圖像質(zhì)量高，對(duì)于直徑＞2mm的動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確率與DSA相當(dāng)［3］。本組顯示3D-CTA對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的靈敏性和準(zhǔn)確性與3D-DSA對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。在螺旋CT平掃發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后即行3D-CTA檢查，一次檢查即可獲得臨床所需的全部信息，圖像后處理一般也僅需15～20min，更適用于神志不清較煩躁不易配合的病人或急診術(shù)前檢查，尤其是對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～V級(jí)的高危患者，為手術(shù)爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。與DSA相比，3D-CTA在多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中可顯示血腫為哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂出血所致，而3D-DSA則不能顯示血腫。3D-CTA不足是近顱底骨性影像產(chǎn)生容積效應(yīng)，本組3D-CTA影像中1例頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈起始部一直徑約1.5mm動(dòng)脈瘤呈假陰性被漏診，筆者認(rèn)為是3D-CTA圖像帶有完整的骨性標(biāo)志，而頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與床突、顱底以及海綿竇等關(guān)系緊密，難以排除上述復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的干擾所致。由于3D-CTA無(wú)法顯示血流的動(dòng)態(tài)情況，因此不能根據(jù)其重建圖像對(duì)諸如前交通動(dòng)脈瘤由哪側(cè)大腦前動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血等情況做出判斷，另外對(duì)于接近顱底部直徑＜2mm動(dòng)脈瘤顯示較差，術(shù)后復(fù)查栓塞部位彈簧圈有偽影干擾顯示不清。

DSA能動(dòng)態(tài)顯示血流狀況，良好區(qū)分優(yōu)勢(shì)供血?jiǎng)用}。行3D重建優(yōu)勢(shì)：（1）可明確動(dòng)脈瘤的位置、形狀、大小及載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，這一點(diǎn)在動(dòng)脈瘤介入栓塞中非常重要，關(guān)系到栓塞治療的可行性和安全性。（2）3D-DSA圖像能夠立體、全方位旋轉(zhuǎn)觀察，可任意放大圖像，通過(guò)“透明技術(shù)”可清楚顯示瘤頸、瘤體形態(tài)和尺度，為找到介入治療的最佳工作角度及對(duì)栓塞治療中起關(guān)鍵作用的第一枚3D彈簧圈大小的選擇提供重要參考，這是3D-CTA和常規(guī)DSA不能替代的［4］。本組53個(gè)動(dòng)脈瘤就是根據(jù)這樣的計(jì)算使栓塞結(jié)果達(dá)到0級(jí)（致密栓塞）達(dá)54例，占85%；1級(jí)（較致密栓塞）8個(gè)，占15%，無(wú)2級(jí)栓塞。（3）可清晰顯示栓塞前后動(dòng)脈瘤的形態(tài)和其關(guān)聯(lián)的穿支動(dòng)脈血管的走行。本組頸內(nèi)動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤3D-DSA較3D-CTA有明顯差別（P＜0.05）；在穿支血管顯影上3D-DSA較3D-CTA表現(xiàn)更佳［5］。

綜上所述，與3D-DSA相比，3D-CTA具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）微創(chuàng)、快捷、操作方便，并發(fā)癥少，掃描時(shí)放射線劑量較小，有利于術(shù)后患者隨訪；（2）可顯示動(dòng)脈瘤的三維立體解剖結(jié)構(gòu)，直觀顯示動(dòng)脈瘤與周圍解剖結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系，可進(jìn)一步在計(jì)算機(jī)工作站采用三維重建技術(shù)更好觀察上述解剖細(xì)節(jié)，不受血管重疊的影響；（3）可以在計(jì)算機(jī)上模擬手術(shù)入路為急診手術(shù)計(jì)劃提供詳實(shí)的影像學(xué)資料，應(yīng)作為急診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和隨訪患者的首選篩查方法；（4）對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂的危、急重患者，可在較短的時(shí)間內(nèi)獲得滿意的造影圖像，節(jié)省了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，使危重患者能得到及時(shí)、有效的搶救，降低了病死率，改善預(yù)后；（5）對(duì)血管壁及瘤頸部鈣化、動(dòng)脈瘤血栓形成、動(dòng)脈瘤與鄰近血管及顱骨的空間關(guān)系的顯示均優(yōu)于3D-DSA。

3D-DSA具有立體感，但是有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用高，操作復(fù)雜，可誘發(fā)出血及血管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥，但在檢測(cè)重要穿支血管時(shí)有優(yōu)勢(shì)（P＜0.05），在顯示即時(shí)的動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)和載瘤血管的血流流向情況優(yōu)勢(shì)明顯，可作為可疑復(fù)雜性動(dòng)脈瘤的對(duì)比篩查方法，并且可行血管內(nèi)介入治療［6］。

筆者認(rèn)為對(duì)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，可先行3DCTA檢查以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤或其他腦血管病，評(píng)估是首選開(kāi)顱夾閉術(shù)還是血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，以便必要時(shí)行急診手術(shù)，如確認(rèn)介入治療為首選則行全腦血管造影+介入栓塞術(shù)。若CTA檢查也不能明確為動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的SAH，則再行DSA檢查以更詳盡地了解顱內(nèi)血管的情況，制定更周全的手術(shù)方案。臨床通常認(rèn)為發(fā)病3d～2周為腦血管痙攣高峰期，3D-DSA可清晰顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤整體形態(tài)，瘤頸、動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈及周圍血管的解剖關(guān)系，具有更直觀的視覺(jué)三維效果，可真實(shí)顯示動(dòng)脈瘤的原始屬性，對(duì)動(dòng)脈瘤的診斷準(zhǔn)確性更優(yōu)，＜2mm的微小動(dòng)脈瘤顯示優(yōu)于3D-CTA，對(duì)由動(dòng)脈瘤囊或頸部發(fā)出的小的穿支動(dòng)脈也優(yōu)于3D-CTA；特別是3DDSA重建可找到顯示瘤頸的最佳工作角度，指導(dǎo)栓塞3D彈簧圈的選擇和栓塞程度以及穿支血管有無(wú)誤栓的確認(rèn)。2種技術(shù)互相補(bǔ)充，完善腦血管病的檢查，提高了診治的安全性。

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