原發(fā)性腦干大出血綜合救治策略

羅紅偉 甘渭河 甘 斌 翁羨吾 羅毅灃 黃業(yè)清 謝 橋

廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科 貴港 537100

近3a我院采取有效綜合救治策略治療原發(fā)性腦干大出血，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)頭顱CT明確診斷為原發(fā)性腦干大出血的住院患者60例，男39例，21例；年齡33～84歲。既往有高血壓55例，無高血壓5例。出血原因：高血壓腦出血55例，海綿狀血管瘤3例，動靜脈畸形2例，發(fā)病原因以高血壓腦動脈硬化為主。臨床表現(xiàn)：昏迷60例，呼吸抑制或呼吸衰竭48例，呼吸停止12例，中樞性高熱46例，針尖樣瞳孔40例，瞳孔不等大14例，雙瞳孔散大6例，眼球活動障礙40例，眼震25例。四肢癱46例，錐體束征45例。實驗室檢查：中樞性高氯高鈉39例。影像學檢查：腦橋出血54例，中腦出血4例，延髓出血2例。出血量5～10mL 25例，出血量＞10mL 28例，出血量≥20mL 7例。頭顱CT平掃，顯示腦室擴大，合并梗阻性腦積水41例。間接征象：腦干變形41例，四腦室或腦干周圍池受壓變窄或消失41例，血腫破入四腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血38例。原發(fā)腦干出血分4型［1］：大量出血型42例，基底-被蓋型9例，雙側(cè)被蓋型5例，單側(cè)被蓋型4例。

1.2 診斷標準 診斷主要依靠CT或MRI。目前認為CT是診斷腦干出血的最佳選擇。當急性期過后需確定是否為出血，則MRI是首選的檢查方法。原發(fā)性腦干大出血診斷標準：出血量：按多田氏計算法判斷出血量，＞5mL為大量出血，CT出血灶直徑＞3cm。一般將超過10mL的腦干血腫稱為巨大血腫，巨大血腫累及范圍廣，可影響整個腦干甚至全腦干，或向上發(fā)展達到中腦甚至丘腦，或破入第四腦室。多數(shù)起病后立刻昏迷，四肢癱瘓，有明顯呼吸節(jié)律改變，伴眼球及瞳孔改變。排除腦干損傷出血、腦干腫瘤出血、腦干炎癥出血、凝血功能障礙、各種中毒性器官出血疾病。

1.3 方法 采取綜合救治措施，早期搶救和防控并發(fā)癥及器官功能衰竭，結(jié)合外科手術(shù)。

2 結(jié)果

排除治療中自行離院的患者，以出血后存活60d為最終觀察點。隨訪半年，存活23例，均遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙，其中輕殘5例，植物生存18例，死亡37例，病死率61.7%。15例死于腦干功能衰竭，22例死于多器官功能障礙綜合征（MODS）。1～2周內(nèi)死亡多數(shù)死于腦干功能衰竭，2周后往往死于MODS。見表1。

表1 不同出血量患者治療效果 ［n（%）］

3 討論

腦干由中腦、腦橋和延髓三部分組成，延髓下連脊髓。橋腦出血最多見，本組60例，腦橋出血54例，占90%。腦干為中樞神經(jīng)系統(tǒng)最重要的部分，內(nèi)部有重要而致密的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，上面連有第3～12對腦神經(jīng)。腦干內(nèi)的白質(zhì)有上下行的傳導束，以及腦干各部所發(fā)出的神經(jīng)纖維所構(gòu)成，是大腦、小腦與脊髓相互聯(lián)系的重要通路。腦干出血后直接破壞腦干上行激活系統(tǒng)和下行交感纖維及呼吸心血管中樞，危及生命。故腦干出血致死率和致殘率非常高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。腦干大出血治療復雜，預后差，下面詳細介紹綜合救治措施及影響預后的重要因素。

3.1 重癥監(jiān)護，保持呼吸道通暢和（或）輔助呼吸支持 床邊心電監(jiān)護儀進行監(jiān)測，使血氧飽和度 （SpO2）不低于96%?；杳詫е律喔髩嫽驀I吐物誤吸及痰堵引起呼吸道梗阻。同時由于腦干呼吸中樞的影響，多數(shù)患者出現(xiàn)呼吸抑制或呼吸衰竭，指入院出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，即鼾聲呼吸或淺慢呼吸或呼吸停止。這就需要行氣管插管和（或）呼吸機輔助呼吸。1989年美國胸科協(xié)會（ACCP）建議，若人工氣道需要維持21d以上則可行氣管切開。但最近ACCP指南建議，若開始呼吸機支持治療后患者病情平穩(wěn)（通常3～7d），但估計仍需呼吸機輔助較長時間的患者則可給予氣管切開［2］。這樣可保護氣道、便于氣道分泌物清除，避免長期氣管插管導致的咽喉部損傷。文獻報道，早期氣管切開可減少危重患者的病死率，縮短呼吸機支持通氣時間和ICU留滯時間［3］。本組60例，采用經(jīng)皮擴張氣管切開高達50例，占83.3%，其余10例由于家屬原因未行氣管切開術(shù)，全部死亡，可見早期氣管插管、盡早氣管切開及應用呼吸機輔助呼吸保證呼吸機能是搶救成功的基礎。

3.2 脫水降顱內(nèi)壓，控制液體量 一般控制24h進入液體量2 000～2500mL，24h尿量3000～3500mL。3種脫水藥物交替應用：（1）20%甘露醇。（2）呋塞米。（3）應用白蛋白治療：20%人血白蛋白注射液50mL iv drip，q8h或q6h，一般連用2～3周。通過提高血液膠體滲透壓達到脫水降低顱內(nèi)壓作用。通過與水的結(jié)合而達到減輕腦水腫的作用，可被細胞的溶酶體器所利用，并能防止和減輕細胞體與細胞核的腫脹及細胞漿的微量空泡形成，從而具有保護腦細胞的作用；白蛋白可被細胞的溶酶體器所利用，是血內(nèi)大多數(shù)代謝物和毒素的攝取器和輸送器。因此，應用白蛋白可有利于腦代謝物和毒素排出，減輕對腦組織的進一步損害。（4）應用激素：特別適用于高熱不退，呼吸改變或血壓下降者。常用甲潑尼龍琥珀酸鈉，連用3～7d。目的是讓患者度過腦干水腫高峰期或危險期。血糖升高，出現(xiàn)應激性潰瘍禁忌使用。3.3 冬眠、亞低溫療法 冰敷、睡冰毯或血管內(nèi)降溫等方式物理降溫；藥物降溫：NS 24mL+鹽酸哌替啶100mg+氯丙秦50mg+異丙秦50mg，配成50mL泵入，2～4mL／h，維持24h。盡量控制肛溫在28～35℃。體溫不升或血壓下降禁忌使用。

3.4 防控并發(fā)癥及器官功能衰竭 一旦發(fā)生并發(fā)癥，病情會惡化，預防為主，是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（1）肺部感染：誤吸、神經(jīng)源性肺水腫等會造成肺部感染，我們主張早期氣管切開，加強呼吸道護理。對于需要延長氣管插管時間進行機械通氣的患者，早期氣管切開可以減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率［4］。一般2～7d內(nèi)氣管切開，同時應用抗生素，這是腦干出血最常見的并發(fā)癥，本組出現(xiàn)54例，占90%。早期氣管切開是目前防治肺部感染的最有效方法。我們只能延緩或減少肺部感染發(fā)生及其發(fā)展惡化，很難杜絕其發(fā)生。（2）應激性潰瘍：在原發(fā)性腦干出血的應激狀態(tài)下，交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，使胃和十二指腸黏膜的小血管發(fā)生收縮，血液灌注減少，胃黏膜因缺血缺氧引起糜爛出血性損害。常規(guī)應用泮托拉唑等預防應激性潰瘍。本組出現(xiàn)10例應激性潰瘍，占16.7%。（3）預防臟器功能衰竭。監(jiān)測肝腎功能。部分患者高血壓多年，已存在肝腎功能損害，應用甘露醇、依達拉奉和馬來酸桂派齊特等對腎功能有損害的藥物，需要監(jiān)控腎功能。本組1例患者入院第3天即無尿，出現(xiàn)腎功能衰竭，20d后死亡。本組患者兩周后死亡往往死于MODS。故防控并發(fā)癥及器官功能衰竭，臟器功能保護尤為重要。

3.5 保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 （1）要求控制隨機血糖6～8mmol／L。本組高達70%出現(xiàn)應激血糖升高，而血糖升高會加重繼發(fā)腦干損害，可應用小劑量胰島素持續(xù)泵入控制血糖。（2）中樞性高氯高鈉：本組出現(xiàn)39例，高達65%，這是預后不良的表現(xiàn)。當達到Na+≥170mmol／L，Cl-≥130mmol／L，應及時血液凈化治療。（3）神經(jīng)生長因子或單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉對防止腦干神經(jīng)元死亡有明顯效果：神經(jīng)生長因子30μg／d，im；單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉40～100mg／d，iv drip。

3.5.1 應用尼莫地平：作用是拮抗Ca2+超載，防止腦血管痙攣，減輕腦水腫，改善腦缺血，減少神經(jīng)細胞死亡。不良反應是引起血壓下降，血壓不穩(wěn)定者禁用。血壓下降者可改用Ca2+拮抗劑馬來酸桂派齊特代替。

3.5.2 安宮牛黃丸：具有清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅作用。適用于高熱驚厥，神昏譫語；特別適合腦干大出血患者。1丸／d，鼻飼。

3.5.3 營養(yǎng)支持和早期康復治療：病程第3天予鼻飼流質(zhì)保證營養(yǎng)，并早期行康復治療，一旦脫離呼吸機，生命征平穩(wěn)，氣管插管或氣管切開術(shù)后患者行常壓氧治療，氣管切開口愈合后改高壓氧艙治療。

3.6 側(cè)腦室穿刺外引流術(shù) 對于出血量≥10mL的患者，尤其是繼發(fā)腦室出血或梗阻性腦積水者行側(cè)腦室穿刺外引流，往往是搶救病人的關(guān)鍵。可有效緩解血腫占位及梗阻性腦積水所導致的急性顱內(nèi)壓增高預防枕骨大孔疝，同時可引流血性腦脊液，清除腦室、腦干周圍池及蛛網(wǎng)膜下腔中的積血，緩解腦血管痙攣，保護腦組織。本組41例行側(cè)腦室穿刺外引流，占68%，早期采取側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)治療腦干大出血大大提高了臨床治療效果。

3.7 開顱手術(shù) 指征：腦干血腫量超過10mL，腦干受壓明顯，血腫靠近腦干背側(cè)表面，或破入四腦室、一側(cè)小腦橋腦角區(qū)。按腦干血腫的不同部位，一般多采用小腦橋腦角和第四腦室二種不同入路：（1）小腦橋腦角入路：用于清除一側(cè)的橋腦內(nèi)血腫。本組4例，存活1例，3例死亡。（2）第四腦室入路：用于清除第四腦室底及菱形窩附近的橋腦延髓血腫。本組2例，存活1例，病理示腦干海綿狀血管瘤出血。開顱術(shù)后可行腰大池置管引流，一方面可排出積存于蛛網(wǎng)膜下腔和第四腦室的血性腦脊液，另一方面刺激第四腦室底及導水管周圍的上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)，對促使意識恢復有裨益。

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，有文獻報道［5］，采用顯微手術(shù)治療腦干出血取得滿意的結(jié)果。另有報道［6］，利用CT引導立體定向微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療腦干出血取得一定成果。畢竟腦干是生命中樞，結(jié)構(gòu)復雜，在此處手術(shù)存在著巨大風險，手術(shù)難度大，6例開顱手術(shù)，死亡4例，病死率66.7%，開顱手術(shù)病死率高，立體定向微創(chuàng)血腫清除術(shù)是今后手術(shù)發(fā)展方向。目前臨床上原發(fā)性腦干出血仍以內(nèi)科保守治療為主。

影響預后的因素：（1）病情進展快，迅速出現(xiàn)深昏迷，雙瞳孔散大，呼吸停止，血壓下降者預后差，腦干功能衰竭，100%死亡。（2）年齡與死亡呈正相關(guān)。隨著年齡的增加，腦動脈粥樣硬化加重且器官功能老化，抗應激能力下降。（3）昏迷深度與死亡呈正相關(guān)。（4）大量出血型病死率最高，37例死亡患者全屬此型；單側(cè)被蓋型預后相對較好，本組單側(cè)被蓋型4例全部存活。（5）出血量與死亡呈正相關(guān)。出血部位、出血量大小以及意識障礙的程度是判斷預后的關(guān)鍵。過去認為腦干出血預后極差，出血量＞5mL，病死率100%［7］；許雅琴等［8］報道出血量5～10mL，病死率62.5%，出血量＞10mL，病死率100%?？梢姵鲅看笮∈怯绊戭A后的最重要因素。

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