灰階及彩色多普勒超聲對(duì)神經(jīng)外科患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值

1）成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院 成都 610011 2）成都軍區(qū)藥材庫(kù) 成都 610011

下肢深靜脈血栓是臨床常見(jiàn)的血管阻塞性疾病，神經(jīng)外科患者由于術(shù)后血液流動(dòng)緩慢，凝血物質(zhì)性能的改變等原因易發(fā)生下肢深靜脈血栓?；译A及彩色多普勒超聲具有高頻高分辨力，對(duì)血管血流改變的診斷具有較高的敏感性和特異性［1］。本文擬通過(guò)對(duì)神經(jīng)外科下肢靜脈栓塞患者應(yīng)用灰階和彩色多普勒超聲觀察診斷效果，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-01-01—2012-12-31在我院住院的神經(jīng)外科患者162例，共檢出下肢深靜脈血栓患者75例，男43例，女32例；年齡36～72歲，平均（53.8±8.5）歲，病程1d～12a。以上病例均經(jīng)過(guò)彩色多普勒超聲檢查，并經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線靜脈造影等進(jìn)一步確診。所有病例臨床、影像資料完整，無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，術(shù)前無(wú)凝血功能障礙和血栓形成?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 檢查儀器與方法 使用GE Logiq系列Vivid7四維彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～10MHz，靜脈血流方向與聲束夾角＜60°［2］。檢查時(shí)患者取仰位及俯臥位，按照由近端到遠(yuǎn)端的順序，檢查髂外靜脈、股總靜脈、股深淺靜脈、腘靜脈及脛后靜脈、脛前靜脈等，每個(gè)靜脈段均進(jìn)行多個(gè)切面掃描檢查。取運(yùn)用灰階二維模式觀察靜脈血管內(nèi)徑，管壁結(jié)構(gòu)，管壁彈性及管腔內(nèi)的異?；芈暎徊噬嗥绽粘上裼^察血流充填、充盈程度，血流方向和速度；觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)時(shí)可以采用探頭加壓觀察血管腔的壓閉性；采用乏氏試驗(yàn)或擠壓小腿、按壓腹部等方法觀察靜脈瓣功能；對(duì)于遠(yuǎn)端肢體的檢查可采用配合肌肉加壓或者阻斷靜脈回流觀察低速血流充盈官腔的情況來(lái)判斷是否靜脈血栓形成［3-4］。

1.3 臨床分期與分型 病程在1周時(shí)間以內(nèi)為急性期，病程2～4周為亞急性期，病程達(dá)4周以上的為慢性期；依據(jù)靜脈血栓發(fā)生部位的不同分：血栓發(fā)生在股靜脈為中央型，發(fā)生在腘靜脈以下為周?chē)停绻伸o脈及腘靜脈者兼有者為混合型［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，不同類(lèi)型下肢深靜脈分布統(tǒng)計(jì)采用絕對(duì)數(shù)、構(gòu)成比；血栓臨床分型中中央型、周?chē)秃突旌闲拖轮铎o脈血栓之間發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 左右下肢深靜脈血栓形成分布情況 ［n（%）］

2 結(jié)果

2.1 血栓形成分布 162例患者中，彩色多普勒超聲檢出下肢靜脈血栓患者75例。其中左下肢39例，右下肢22例，雙下肢14例，共89條肢體，檢出率46.30%。左下肢血栓53條肢共116個(gè)部位，右下肢血栓36條肢共95個(gè)部位，左右下肢深靜脈血栓分布情況見(jiàn)表1。

2.2 血栓形成分型、分期 全部下肢深靜脈血栓神經(jīng)外科患者89條肢靜脈中混合型下肢深靜脈血栓形成占56.18%（50／89），發(fā)生率明顯高于中央型14.61%（13／89）及周?chē)?9.21%（26／89），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 下肢深靜脈血栓形成患者臨床分型及分期

圖1 血栓處管徑增粗

圖2 血栓處無(wú)血流信號(hào)

圖3 血栓邊緣可見(jiàn)少量血流信號(hào)

圖4 血栓以下側(cè)支循環(huán)形成

2.3 血栓形成成像表現(xiàn) 75例下肢深靜脈血栓經(jīng)彩色多普勒檢查均得到確診。急性期血栓共35條，超聲圖像表現(xiàn)為血栓部位的靜脈管徑顯著增寬（圖1），但血管腔內(nèi)壁規(guī)則、清晰，血栓區(qū)呈現(xiàn)均勻低回聲，當(dāng)管腔發(fā)生完全性或者部分性血栓性阻塞時(shí)，阻塞部位一下可見(jiàn)泥沙樣流動(dòng)回聲，彩色多普勒檢測(cè)管腔內(nèi)阻塞處血流充盈缺損，無(wú)彩色血流信號(hào)或只是部分血流信號(hào)（圖2）。亞急性期血栓共24條，超聲像圖表現(xiàn)為：發(fā)生血栓的靜脈管徑粗細(xì)不均勻，血管壁增厚粗糙、回聲較急性期增強(qiáng)，血栓可呈強(qiáng)回聲、等回聲等不同回聲表現(xiàn)，血管充盈缺損，可見(jiàn)可見(jiàn)細(xì)束血流沿管壁或血栓中間通過(guò)（圖3）。慢性期血栓共30條，超聲成像表現(xiàn)為血管管徑趨于正常或變細(xì)，靜脈管壁模糊或者不規(guī)則，血栓區(qū)呈中等或較高回聲，慢性血栓經(jīng)有機(jī)化再通者位于血管邊緣或中心可見(jiàn)彩色血流，血栓部位以下可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放（圖4）。

3 討論

靜脈血栓形成是一個(gè)復(fù)雜的病理發(fā)展過(guò)程，10%發(fā)展成致命性的肺栓塞［6］，而其余多數(shù)患者發(fā)展成為深靜脈血栓后綜合征”，但由于50%以上的血栓患者沒(méi)有下肢疼痛、腫脹、壓痛等癥狀，導(dǎo)致早期診斷困難［7］；同時(shí)，許多患者因炎癥反應(yīng)等也可引起肢體腫脹和疼痛，這些表現(xiàn)與血栓形成后靜脈回流障礙所致下肢腫脹容易混淆?；译A和彩色多普勒超聲不僅可以觀察血管的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，還可以檢查血流動(dòng)力學(xué)情況，對(duì)血栓的早期診斷提供影像學(xué)依據(jù)，本次研究經(jīng)臨床確診的89條肢血栓均可經(jīng)灰階和彩色多普勒超聲影像確診，影像診斷符合率100%。有報(bào)道術(shù)后患者DVT的發(fā)生率達(dá)45%～70%，本次研究顯示，在神經(jīng)外科患者中DVT的檢出率46.30%，與報(bào)道基本一致［8］。

Virchow認(rèn)為靜脈血管壁的損傷，血流速度緩慢，血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致靜脈血栓形成的三大主要因素［9］。神經(jīng)外科患者常用20%甘露醇等進(jìn)行脫水降低顱內(nèi)壓治療，因?yàn)樗謥G失，容易造成血液粘稠度增加；神經(jīng)外科患者下丘腦功能若出現(xiàn)障礙，易因?yàn)楦哐?、高熱等反?yīng)減少水分，血液變得黏稠，使得機(jī)體處于高凝狀態(tài)［10］。神經(jīng)外科患者在手術(shù)過(guò)程中因?yàn)檠鼙诘钠茡p，或20%甘露醇等藥物對(duì)血管壁的刺激，引起血管性炎癥，血管壁內(nèi)壁的損失激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，引起血管栓塞。通常這類(lèi)患者治療期間，治療時(shí)間和臥床時(shí)間較長(zhǎng)，使得血管血液容易淤滯，導(dǎo)致血流緩慢，局部容易處于缺氧狀況，促使血液呈高凝狀態(tài)。有許多老年神經(jīng)外科患者各種功能減退，肌肉力量下降，靜脈瓣膜功能減弱，喜靜而活動(dòng)量減少，血管內(nèi)膜比較粗糙，內(nèi)膜容易受損，這些都增加了老年神經(jīng)外科患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中淺靜脈、腘靜脈血栓概率較高，可能與機(jī)體左髂總靜脈受髂總動(dòng)脈不同程度壓迫，影響靜脈回流，易發(fā)生靜脈血栓形成有關(guān)，且易發(fā)生混合型血栓，與郭強(qiáng)等［5］研究一致。當(dāng)難以獲得滿意的二維及彩色血流圖像時(shí)，可以通過(guò)選擇合適的探頭、頻率、調(diào)節(jié)儀器設(shè)置以及尋找圖像清晰切面等加以改善，部分患者應(yīng)多次采用灰階和彩色多普勒超聲檢查，以提高檢出率。

神經(jīng)患者術(shù)后下肢靜脈血栓的診斷以前主要以X線靜脈造影作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［11］，但由于其有創(chuàng)傷性，可能產(chǎn)生一定的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥，且體質(zhì)特殊者如孕婦、腎功能不全者不宜做該項(xiàng)檢查，而灰階和彩色多普勒超聲可利用灰階二維成像觀察靜脈血管血栓形態(tài)、血栓回聲和血管腔情況，還可以利用彩色多普勒成像動(dòng)態(tài)觀察血流動(dòng)力學(xué)情況，可有效準(zhǔn)確地對(duì)下肢靜脈血栓進(jìn)行影像學(xué)診斷，具有無(wú)損傷、無(wú)痛苦、方便、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，具有其他檢查方法不可替代的優(yōu)勢(shì)，值得在神經(jīng)外科患者中推廣應(yīng)用。

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