長(zhǎng)時(shí)程亞低溫治療重型顱腦損傷療效觀察

蒙貴仕

廣西賓陽縣人民醫(yī)院外二科 賓陽 530405

本研究對(duì)152例重型顱腦損傷采用不同時(shí)程亞低溫治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以2010-05—2012-07我院收治的152例急性重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象。所有患者受傷后6～8h入院，無合并其他重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷。男102例，女50例，年齡13～68歲，平均（36.25±4.46）歲；GCS 3～5分67例，GCS 6～8分85例。致傷原因：車禍傷112例，墜落23例，暴力打擊傷17例。CT掃描示損傷類型包括有腦挫裂傷、腦干挫傷、顱內(nèi)血腫（部分伴腦疝形成）、腦中線區(qū)域灶狀損傷等。參與研究的患者由患者家屬簽署知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，長(zhǎng)時(shí)程亞低溫治療組（觀察組）68例，男43例，女25例，平均年齡（35.64±4.75）歲；短時(shí)程亞低溫治療組（對(duì)照組）84例，男59例，女25例，平均年齡（37.28±4.32）歲。觀察組 GCS 3～5分30例，GCS 6～8分38例，平均（6.84±1.20）分；對(duì)照組GCS 3～5分37例，GCS 6～8分47例，平均（6.13±1.16）分。2組患者年齡、男女比例、顱腦損傷輕重程度、損傷原因等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入院后或急診手術(shù)后立即使用冰帽和冰塊對(duì)頭頸部及全身進(jìn)行物理降溫，同時(shí)應(yīng)用冬眠合劑（氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+度冷丁50mg）肌內(nèi)注射進(jìn)行化學(xué)降溫，肛溫維持32～35℃。全部患者行氣管插管，靜脈泵入鎮(zhèn)靜劑、肌松劑打斷呼吸，呼吸機(jī)控制呼吸。觀察組于傷后進(jìn)行亞低溫治療7～14d后撤去降溫物自然復(fù)溫；對(duì)照組于傷后進(jìn)行亞低溫治療48h后撤去降溫物自然復(fù)溫。采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者肛溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。定期查肝、腎功能與電解質(zhì)、凝血功能、血?dú)夥治?、血清皮質(zhì)醇，治療第2、4、6天行頭部CT掃描，觀察有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及腦水腫情況。

1.3 療效判定 2組患者于受傷后3個(gè)月后按GOS評(píng)估預(yù)后。5分：恢復(fù)良好（恢復(fù)正常生活）；4分：輕度殘疾（殘疾但可獨(dú)立生活，能從事簡(jiǎn)單的工作）；3分：重度殘疾（殘疾，生活不能自理）；2分：植物生存，僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠／清醒周期，眼睛能睜開）；1分：死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，2組計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 觀察組恢復(fù)良好率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），病死率則明顯低于對(duì)照組 （P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者預(yù)后比較 ［n（%）］

2.2 并發(fā)癥 治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腎功能損害、肝功能損害、凝血異常、遲發(fā)性血腫。觀察組總體并發(fā)癥發(fā)生率64.7%（44／68），對(duì)照組總體并發(fā)癥發(fā)生率71.4%（60／84），兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.786，P=0.375），見表2。

表2 2組并發(fā)癥比較 （n）

3 討論

重型顱腦損傷病情危重，治療效果欠理想，具有致殘率、病死率高的特點(diǎn)?；颊呤軅?，機(jī)體發(fā)生一系列十分復(fù)雜的病理生理變化，其機(jī)制目前不是十分清楚。顱腦損傷后繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦缺血缺氧是加重腦組織損傷的重要因素［1］。亞低溫治療是一種用物理或化學(xué)方法將患者的體溫降低到預(yù)期水平而達(dá)到治療疾病目的方法，1938年美國(guó)醫(yī)師首先使用亞低溫治療重度顱腦損傷，之后有關(guān)亞低溫治療顱腦損傷的研究逐漸增多。研究證實(shí)，亞低溫對(duì)顱腦損傷、腦缺血、腦出血具有較好的保護(hù)作用，能顯著提高患者的恢復(fù)良好率，改善傷后神經(jīng)功能預(yù)后。McIntyre等［2］對(duì)12個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)亞低溫治療可降低顱腦損傷的病死率和不良預(yù)后的發(fā)生率。蓋延延等［3］對(duì)國(guó)內(nèi)15個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究共計(jì)1 606例重型顱腦損傷患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示亞低溫治療組的預(yù)后良好率顯著高于常溫對(duì)照組，病死率明顯低于常溫對(duì)照組。研究分析，亞低溫對(duì)顱腦損傷的腦保護(hù)作用機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面［4］：（1）降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸堆積。（2）減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣超載，保護(hù)腦細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)。（3）抑制腦損傷后乙酰膽堿、谷氨酸、自由基、多巴胺、甘氨酸、去甲腎上腺素和5-羥色胺的生成釋放，從而減輕其對(duì)腦細(xì)胞的損害。（4）維持及保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫。

亞低溫治療對(duì)顱腦損傷的保護(hù)作用已得到廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可，許多醫(yī)院都應(yīng)用亞低溫治療重型顱腦損傷，但對(duì)于亞低溫治療的療程目前無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)醫(yī)師通常采用24～48h短時(shí)程亞低溫治療，也有學(xué)者主張采用7～14 d長(zhǎng)時(shí)程療法。有報(bào)道延長(zhǎng)亞低溫治療時(shí)間，導(dǎo)致并發(fā)癥的概率增加［5］，但亦有報(bào)道延長(zhǎng)亞低溫時(shí)程，并發(fā)癥未見明顯升高［6］。本研究對(duì)68例重型顱腦損傷患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)程亞低溫治療（7～14d），結(jié)果顯示觀察組的恢復(fù)良好率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），病死率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率64.7%（44／68），對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率71.4%（60／84），2組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。我們認(rèn)為，長(zhǎng)時(shí)程亞低溫治療的療效明顯好于短時(shí)程亞低溫治療，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生。雖然延長(zhǎng)亞低溫治療療程能改善重型顱腦損傷的預(yù)后，但患者的傷殘率和病死率仍然相對(duì)較高，并發(fā)癥亦較多。因此，探討更為合理、有效的治療方法尤為重要。

［1］ Boto GR，Gomez PA，De La Cruz J，et al.Severe head injury and the risk of early death［J］.J Nenrosurg Psychiatry，2006，7（9）：1 054-1 059.

［2］ McIntyre LA，F(xiàn)ergusson DA，Heben PC，et al.Prolonged therapeutic hypotherrnia after traumatic brain injury in adults：a systematic review［J］.JAMA，2003，289：2 992-2 999.

［3］ 蓋延廷，盛羅平，陳仁輝，等 .亞低溫治療重型顱腦損傷的Meta分析 ［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，11（23）：824-828.

［4］ Jiang JY，Xu W，Li WP，et al.Effect of long-term mild hypothermia or short-term mild hypothermia on outcome of patients with severe traumatic brain injury ［J］.Cercb Blood Flow Metab，2006，26（6）：771-776.

［5］ 董華東，黃海能，趙邦，等 .亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，15（4）：21-22.

［6］ 馮金周，錢駿，劉發(fā)健，等.動(dòng)態(tài)亞低溫治療重型顱腦損傷［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，2（9）：187-189.