經(jīng)蝶竇手術(shù)與經(jīng)顱手術(shù)治療垂體瘤臨床分析

1）武漢大學(xué)人民醫(yī)院碩士研究生在讀（現(xiàn)在恩施州中心醫(yī)院工作） 武漢 430060 2）武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢430060

垂體瘤是發(fā)生于垂體前葉的腫瘤，目前主要通過手術(shù)切除進(jìn)行治療。手術(shù)方式包括開顱手術(shù)和經(jīng)蝶竇手術(shù)。我們比較了經(jīng)蝶竇手術(shù)與經(jīng)顱手術(shù)治療垂體瘤的療效，旨在為臨床探尋治療垂體瘤更為有效的手術(shù)方式提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007-05—2013-09我院神經(jīng)外科收治的106例垂體腺瘤患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）相應(yīng)的內(nèi)分泌表現(xiàn)，包括巨人癥和肢端肥大、向心性肥大、滿月臉、水牛背等；（2）影像學(xué)檢查提示垂體瘤；（3）取得患者及家屬的知情同意；（4）能夠堅持隨訪者。入院后完善術(shù)前檢測，并根據(jù)手術(shù)治療方式不同隨機(jī)分為觀察組和對照組各53例。觀察組患者給予經(jīng)蝶竇手切除術(shù)，對照組患者給予經(jīng)顱切除手術(shù)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 經(jīng)蝶竇入路術(shù)：全麻后，雙側(cè)鼻腔黏膜用1︰20 000腎上腺素浸潤，在內(nèi)鏡下找到蝶竇開口后，暴露并打開蝶竇前壁，判斷鞍底位置并磨開骨質(zhì)，尋找并觀察腫瘤。仔細(xì)分離腫瘤周圍的組織和血管后，予以切除并取出。最后沖洗瘤腔、妥善止血。

1.2.2 經(jīng)顱切除手術(shù)：全麻后取單側(cè)改良翼點入路，顯微鏡下剪開硬膜顯露外側(cè)裂，微剪刀剪開側(cè)裂池根部蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液；從Ⅰ、Ⅱ間隙充分顯露垂體瘤后仔細(xì)分離腫瘤周圍的組織和血管后，予以切除并取出。最后沖洗瘤腔、妥善止血。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)總時間和出血量；術(shù)后指標(biāo)包括引流量、下床時間和住院總時間。

1.3.2 2組患者術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)后1周時，檢測2組患者的應(yīng)激指標(biāo)。生理應(yīng)激指標(biāo)包括血糖水平和血胰島素水平，檢測時采集患者的外周血5mL，離心后取血清采用電化學(xué)發(fā)光法檢測；心理應(yīng)激指標(biāo)包括焦慮、抑郁和疼痛，焦慮情緒采用 HAMA 焦慮量表（Hamilton anxiety scale）檢測，抑郁情緒采用 HAMD抑郁量表（Hamilton depression scale）檢測，疼痛指標(biāo)采用NRS疼痛量表檢測。

1.3.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察2組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況，包括腦脊液漏、尿崩癥、低鈉血癥、低鉀血癥、鼻腔內(nèi)出血、蝶竇囊腫、鼻中隔穿孔等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，行卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中觀察指標(biāo) 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，觀察組手術(shù)時間（138.51±15.32）min，術(shù)中出血量（111.78±19.28）mL，術(shù)后引流量（27.14±3.58）mL，下床時間（2.88±0.41）d，住院時間（6.88±0.81）d，均明顯少于對照組（P＜0.05）。如表1所示。

2.2 2組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后1周時，觀察組患者血糖水平（4.65±0.57）mmol／L，HAMD評分（15.21±1.32），HAMA評分（14.45±1.23），NRS評分（2.96±0.58）均明顯低于對照組；胰島素水平（14.05±1.53）IU／mL明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 2組術(shù)中觀察指標(biāo)比較 （）

表1 2組術(shù)中觀察指標(biāo)比較 （）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）引流量（mL）下床時間（d）住院時間（d）觀察組 138.51±15.32 111.78±19.28 27.14±3.58 2.88±0.41 6.88±0.81對照組 216.28±18.36 482.95±43.94 78.14±10.54 4.47±0.62 11.47±1.62 t 8.256 16.102 8.028 5.852 7.742 P值值0.027 0.008 0.029 0.041 0.032

表2 2組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較 （）

表2 2組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較 （）

NRS評分觀察組 4.65±0.57 14.05±1.53 15.21±1.32 14.45±1.23組別 血糖水平（mmol／L）胰高血糖素（IU／mL）HAMD評分HAMA評分2.96±0.58對照組 5.84±0.68 10.81±1.18 25.34±2.51 24.21±2.32 5.72±0.71 t 7.247 7.842 5.932 6.382 8.948 P值值0.033 0.031 0.039 0.038 0.027

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組發(fā)生腦脊液漏、尿崩癥、低鈉血癥、低鉀血癥、鼻腔內(nèi)出血、蝶竇囊腫、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥均明顯少于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

腦垂體位于丘腦下部的腹側(cè)，是身體內(nèi)最復(fù)雜的內(nèi)分泌腺，所產(chǎn)生的激素不但與身體骨骼和軟組織的生長有關(guān)，且可影響其他內(nèi)分泌腺（甲狀腺、腎上腺、性腺）的活動。垂體瘤是發(fā)生于垂體前葉的腫瘤，好發(fā)于青壯年，女性妊娠時呈生理性肥大［1］。腦垂體作為重要的內(nèi)分泌器官，內(nèi)含數(shù)種內(nèi)分泌細(xì)胞，分泌包括生長激素、催乳素、促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺刺激素、濾泡刺激素等多種內(nèi)分泌素［3］。當(dāng)發(fā)生垂體瘤時，根據(jù)累及的內(nèi)分泌細(xì)胞不同有不同的內(nèi)分泌表現(xiàn)［3］，如生長激素型垂體瘤主要表現(xiàn)為巨人癥和肢端肥大；促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤表現(xiàn)為向心性肥大、滿月臉、水牛背。另外，垂體瘤在增生的過程中會向上壓迫視交叉，引起視野缺損［4］。

目前，治療垂體瘤的主要方式仍是手術(shù)切除。手術(shù)方式包括開顱手術(shù)和經(jīng)蝶竇手術(shù)。垂體的解剖結(jié)構(gòu)具有特殊性，該腺體借漏斗連于下丘腦，呈橢圓形，位于顱中窩、蝶骨體上面的垂體窩內(nèi)，外包堅韌的硬腦膜［5］。根據(jù)發(fā)生和結(jié)構(gòu)特點，垂體可分為腺垂體和神經(jīng)垂體兩大部分［6-7］，位于前方的腺垂體來自胚胎口凹頂?shù)纳掀つ遥≧athke囊），腺垂體包括遠(yuǎn)側(cè)部、結(jié)節(jié)部和中間部；位于后方的神經(jīng)垂體較小，由第三腦室底向下突出形成［8］。因此，在手術(shù)切除的過程中常難以較好暴露手術(shù)視野，尤其是傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，容易損傷周圍的組織和神經(jīng)［9］。

本研究我們分析了經(jīng)蝶竇手術(shù)與經(jīng)顱手術(shù)治療急性垂體瘤的療效，旨在為臨床探尋治療垂體瘤的更為有效的手術(shù)方式提供依據(jù)。經(jīng)蝶竇手術(shù)是近年來隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展而出現(xiàn)的一種手術(shù)方式。該術(shù)式通過蝶竇置入鼻內(nèi)窺鏡，能夠在內(nèi)鏡直視下對垂體瘤進(jìn)行直接觀察，能夠取得較好的手術(shù)視野，對周圍組織和神經(jīng)損傷也較?。?0］。通過觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥情況可知，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床時間、住院時間以及發(fā)生腦脊液漏、尿崩癥、低鈉血癥、低鉀血癥、鼻腔內(nèi)出血、蝶竇囊腫、鼻中隔穿孔等均明顯少于對照組，說明觀察組的手術(shù)創(chuàng)傷更小。黃俊玲等［11］通過對83例垂體瘤患者在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下行單鼻孔入路垂體切除術(shù)的療效觀察，證實了其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。

機(jī)體在經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷的過程中會發(fā)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，并引起生理和心理的改變。在生理方面，應(yīng)激可通過交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮促進(jìn)胰高血糖素的釋放，抑制胰島素受體的生物學(xué)活性，進(jìn)而升高血糖水平［12］；在心理方面，應(yīng)激可通過促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中谷氨酸、GABA等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放誘發(fā)焦慮、抑郁、疼痛等負(fù)面情緒［13］。因此，在上述研究中所觀察到的指標(biāo)可反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血糖水平、HAMD評分、HAMA評分、NRS評分均明顯低于對照組，血胰島素明顯高于對照組，說明觀察組患者的應(yīng)激狀態(tài)弱于對照組。

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