軟通道鉆孔引流結(jié)合尿激酶治療硬膜外血腫可行性分析

金衛(wèi)星

解放軍第171醫(yī)院 九江 332000

隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，腦外傷尤其是硬膜外血腫患者從受傷至手術(shù)治療后均能動(dòng)態(tài)行無(wú)創(chuàng)CT或MRI檢查，為更好的治療提供依據(jù)［1］。本研究在影像學(xué)定位下實(shí)施微創(chuàng)軟通道鉆孔引流結(jié)合尿激酶治療，取得一定臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009-01—2012-06我院收治的急性硬膜外血腫患者70例，隨機(jī)分為2組各35例，觀察組男21例，女14例，年齡29～56歲，平均（33.5±2.6）歲；入院時(shí)昏迷15例；致傷原因：車(chē)禍14例，跌倒15例，重物打擊6例。對(duì)照組男20例，女15例，年齡27～57歲，平均（34.5±2.7）歲；入院時(shí)昏迷16例；致傷原因：車(chē)禍13例，跌倒17例，重物打擊6例。2組性別、年齡、入院格拉斯哥評(píng)分及致傷原因等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，并在全身麻醉下完成手術(shù)，術(shù)前使用CT或MRI定位，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果結(jié)合受傷部位，選擇血腫最大層面確定OM線高度，標(biāo)記后量取血腫最厚處前后徑，定好頭皮錐穿點(diǎn)，再結(jié)合顱底、蝶骨嵴及乳突氣房等骨性標(biāo)志對(duì)血腫部位進(jìn)行再次定位，以更好地確認(rèn)穿刺點(diǎn)位置的準(zhǔn)確性，使用4mm快速顱錐鉆逐層穿透頭皮，顱骨放置10或12F腦室引流管置直至硬膜外血腫腔內(nèi)，留置約3cm后妥善縫合，引流管放置成功后在無(wú)阻力下緩慢回抽并吸出硬膜外血腫尚未凝固部分，并通過(guò)引流管注入5mL生理鹽水溶解后的3萬(wàn)～6萬(wàn)U尿激酶，之后夾管1h，復(fù)查頭部CT，根據(jù)患者情況，最少間隔4h后再次逆行注入尿激酶，每日最多3次，定期復(fù)查頭部CT，引流管留置時(shí)間最多5d。

1.3 研究方法及觀察指標(biāo) 觀察組采用軟通道鉆孔引流方法，對(duì)照組則實(shí)施常規(guī)去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，比較2組住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間、治療期間并發(fā)癥情況及治療后不同時(shí)間格拉斯哥評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），2組間均數(shù)比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間比較 觀察組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)引流管留置時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2組住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間比較 （d，）

表1 2組住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間比較 （d，）

組別 n 35 9.3±1.8 2.6±0.8對(duì)照組 35 13.5±2.9 4.8±1.1 t總住院時(shí)間 引流管留置時(shí)間觀察組18.637 20.361 P值值0.000 0.000

2.2 2組并發(fā)癥情況比較 觀察組再出血及引流管堵塞的幾率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），2組發(fā)生顱內(nèi)感染的幾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組并發(fā)癥情況比較 ［n（%）］

2.3 治療后不同時(shí)間格拉斯哥預(yù)后評(píng)分比較 2組患者術(shù)前格拉斯哥評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1d、2 d，觀察組格拉斯哥評(píng)分顯著高于術(shù)前（P＜0.05），且高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3d，2組格拉斯哥評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 治療后不同時(shí)間格拉斯哥評(píng)分比較 （）

表3 治療后不同時(shí)間格拉斯哥評(píng)分比較 （）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后2d 術(shù)后35 8.1±0.5 8.5±0.6 8.6±0.6 8.6±0.7對(duì)照組 35 7.5±0.4 7.2±0.4 7.3±0.4 8.4±0.6 t 3d觀察組1.305 9.635 6.154 2.341 P值值0.156 0.013 0.033 0.635

3 討論

微創(chuàng)軟通道技術(shù)治療急性硬膜外血腫簡(jiǎn)便、安全、有效，病程短，痛苦小，通過(guò)術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，療效可靠，節(jié)約醫(yī)療資源，可避免部分開(kāi)顱手術(shù)，不受場(chǎng)地限制，可在急診室、CT室、病房床頭及手術(shù)室實(shí)施［2］。實(shí)施軟通道鉆孔引流的前提是術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)的精確定位，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，避免因定位不準(zhǔn)導(dǎo)致的副損傷，影響治療效果，甚至引起手術(shù)失?。?］，所以，也對(duì)腦外科醫(yī)師的熟練閱片能力及定位、定向能力提出更高要求。

急性硬膜外血腫出血一般在6h后大多處于完全停止［4］。本文發(fā)現(xiàn)，觀察組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，引流管留置時(shí)間短于對(duì)照組，實(shí)施軟通道鉆孔引流微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí)機(jī)選擇上一般不宜過(guò)早，在6h內(nèi)實(shí)施手術(shù)聯(lián)合使用尿激酶，處于血腫自我凝固過(guò)程，尿激酶對(duì)血腫的自凝有一定干擾，同時(shí)早期實(shí)施引流，血腫腔內(nèi)壓力驟降，血腫填塞止血喪失，從而增加了再出血的可能性，所以針對(duì)此類患者我們建議一般在發(fā)病后24h，血腫形態(tài)穩(wěn)定后再實(shí)施微創(chuàng)軟通道鉆孔引流術(shù)。關(guān)于其劑量，目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)研究提示使用大劑量，如25萬(wàn)U單次給藥，而國(guó)外學(xué)者建議2萬(wàn)～6萬(wàn)U小劑量多次重復(fù)給藥法［5］，更為有效溶解血腫，同時(shí)能減少再發(fā)血腫的幾率，且不增加顱內(nèi)感染，我們建議使用小劑量多次給予尿激酶，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察。國(guó)外研究提示，尿激酶與血凝塊接觸后一般在4h溶解達(dá)到最大［6］，所以我們建議在給予尿激酶后可短時(shí)間夾閉軟通道1 h左右，并在重復(fù)給藥時(shí)根據(jù)血腫大小適當(dāng)延長(zhǎng)夾管時(shí)間，以達(dá)到最大溶解效果，同時(shí)減少給藥次數(shù)，減少顱內(nèi)逆行感染幾率。本組所有患者注入尿激酶后均夾管1h以上，并根據(jù)血腫消除情況再次注入尿激酶，以加速纖維蛋白溶解，直至血凝塊完全液化經(jīng)引流管排出，達(dá)到清除血腫、減輕并縮短腦組織受壓的目的［7］。觀察組術(shù)后1d、2d，格拉斯哥評(píng)分高于術(shù)前與對(duì)照組。

綜上，我們建議針對(duì)兒童硬膜外血腫，高齡合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙不能耐受麻醉及開(kāi)放性手術(shù)者，軟通道微創(chuàng)手術(shù)是治療的首選；針對(duì)發(fā)病24h以上，無(wú)明顯神志改變，格拉斯哥昏迷評(píng)分8分以上，排除腦疝的單純硬膜外血腫者，且血腫量在100mL以內(nèi)位于幕上血腫基本能使用微創(chuàng)治療；對(duì)于對(duì)沖傷患者，在實(shí)施一側(cè)開(kāi)顱術(shù)后，另一側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫者，在嚴(yán)格把握患者病情變化的同時(shí)亦可實(shí)施軟通道引流術(shù)。而對(duì)于存在翼點(diǎn)處骨折致腦膜中動(dòng)脈主干或其分支近端撕裂出血或凹陷骨折板障嚴(yán)重出血致急性硬膜外血腫，止血困難，病情發(fā)展快，宜開(kāi)顱止血、清除血腫，任何部位及血腫量的急性外傷性硬膜外血腫已出現(xiàn)顳葉鉤回疝或枕骨大孔疝表現(xiàn)者，以及CT顯示血腫大、合并較重腦挫傷及腦水腫、中線嚴(yán)重偏移者，合并凝血機(jī)制障礙者應(yīng)視為使用軟通道鉆孔引流術(shù)的禁忌證［8］。我們認(rèn)為，對(duì)于具有行微創(chuàng)治療條件的硬膜外血腫患者，實(shí)施軟通道鉆孔引流術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，對(duì)患者創(chuàng)傷小，值得臨床推廣。

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