高血壓性腦出血繼發(fā)腦室出血臨床分析

李 毅

重慶市開縣中醫(yī)院神經(jīng)外科 開縣 405499

高血壓性腦出血是臨床中常見的危重癥，往往起病快，是好發(fā)于中老年的一種腦血管疾病，有很高的致殘和致死率［1］，而繼發(fā)性腦室出血的病死率可高達(dá)60%～91%［2］。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)血腫清除術(shù)得到廣泛應(yīng)用，我院對高血壓性腦出血繼發(fā)腦室出血患者進(jìn)行微創(chuàng)和傳統(tǒng)兩種術(shù)式，比較其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2008-06—2012-12收治的高血壓性腦出血繼發(fā)腦室出血患者92例，男59例，女33例；年齡39～68歲，平均（57.8±4.1）歲。均為急性起病，均以頭痛、嘔吐為首發(fā)癥狀入院，有長期飲酒史43例。術(shù)前患者均行頭顱CT檢查，明確出血部位。出血量按多田公式計(jì)算，出血量（mL）=π／6×血腫最大長軸（cm）×血腫短軸（cm）×CT血腫層面數(shù)（層厚1cm）。采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為2組，觀察組46例采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，男27例，女19例；年齡40～68歲，平均（58.0±4.3）歲；高血壓史18.4a；血腫量30～40mL 8例，＞40～60mL 13例，＞60～80mL 18例，＞80mL 7例；血腫破入一側(cè)腦室13例，破入雙側(cè)側(cè)腦室和（或）三腦室29例，腦室鑄型者4例；對照組46例采用傳統(tǒng)開顱術(shù)，男32例，女14例；年齡29～68歲，平均（57.1±4.2）歲；高血壓史平均17.9a；血腫量30～40mL 9例，＞40～60mL 12例，＞60～80mL 21例，＞80mL 5例；血腫破入一側(cè)腦室15例，破入雙側(cè)側(cè)腦室和（或）三腦室28例，腦室鑄型3例。2組年齡、性別、血腫大小等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為原發(fā)性高血壓，發(fā)病或收治入院時(shí)收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg；②符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)；③患者已有手術(shù)指證并獲得患者家屬知情同意書，在我院行手術(shù)；④手術(shù)在入院后24h內(nèi)進(jìn)行。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)于煩內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腫瘤、凝血障礙及小腦和腦干出血的腦室鑄型出血；②血液病或應(yīng)用抗凝劑所致出血；③伴心、肺等其他重要臟器疾病，手術(shù)不耐受者。

1.3 手術(shù)方法 2組均予基礎(chǔ)治療，如脫水、利尿、降顱壓、控制血壓、使用止血?jiǎng)?、抗感染及對癥治療。（1）觀察組采用局麻加靜脈復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，選擇出血側(cè)眉弓上2.5 cm額結(jié)節(jié)處作為切口，在此部位額紋內(nèi)作一長約2cm橫切口，皮切口距中線0.5cm，切開頭皮至顱骨并剝離骨膜，顯露額骨。于中線旁開1.5cm處電鉆鉆孔。將腦室引流管沿矢狀面并平行于舭耳線平面穿刺，穿刺約5cm有明顯突破感并有血性腦脊液涌出即進(jìn)入腦室，拔出導(dǎo)芯，將引流管繼續(xù)送入達(dá)10cm左右，引流管接20mL針管，邊旋轉(zhuǎn)退管邊用空針抽吸，可抽出伴血性腦脊液的深色血凝塊，可反復(fù)進(jìn)退引流管數(shù)次，腦室內(nèi)血凝塊易于抽吸，但動(dòng)作要輕柔，避免抽吸時(shí)負(fù)壓過大。留置腦室引流管，深度約7.5cm，引流管自切口外發(fā)際內(nèi)另切小口導(dǎo)出（盡量不要從原切口導(dǎo)出），縫合帽狀腱膜后，額紋內(nèi)橫切口行皮內(nèi)縫合，引流管接腦室引流器。（2）對照組采用顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，根據(jù)CT檢查進(jìn)行血腫定位，判斷血腫大小及部位，開顱，手術(shù)切口要足夠大，在腦表面近血腫處穿刺達(dá)血腫區(qū)，徹底清除血腫。并行去骨瓣減壓術(shù)，去除約10cm直徑大小骨瓣，減輕患者高顱壓癥狀，將硬腦膜與顳肌筋膜縫合。2組患者術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查頗腦CT，若腦室內(nèi)殘留血腫超過5mL，腦室內(nèi)注入尿激酶2萬U／次，2次／d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［3］：顯效：血腫完全清除，術(shù)后無明顯神經(jīng)功能障礙；有效：血腫基本清除，有輕度神經(jīng)功能障礙，生活尚可自理；無效：血腫清除率不足30%，基本處于植物狀態(tài)生存或死亡。

1.4.2 血腫量及血腫清除率：根據(jù)術(shù)前及術(shù)后30d血腫量，計(jì)算血腫清除率。血腫清除率（mL／d）=（首次CT掃描血腫體積-第2次CT掃描血腫體積）／2次CT掃描間隔天數(shù)。

1.4.3 術(shù)后3個(gè)月療效評價(jià)：家庭生活獨(dú)立為優(yōu)；部分生活需要幫助為良；意識清楚但臥床者為中；植物狀態(tài)為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 從表1可見觀察組術(shù)后總有效率80.4%，明顯高于對照組的58.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組術(shù)后療效比較 ［n（%）］

2.2 2組治療前后血腫清除情況比較 從表2可以看出觀察組血腫清除率明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組術(shù)前和術(shù)后30d顱內(nèi)血腫清除情況 （）

表2 2組術(shù)前和術(shù)后30d顱內(nèi)血腫清除情況 （）

組別 n 術(shù)前血腫體積（mL） 術(shù)后30d血腫體積（mL） 血腫清除率／%46 54.74±10.88 5.61±0.92 92.15±4.36對照組觀察組46 52.05±11.43 9.17±2.33 80.32±3.08

2.3 2組療效比較 從表3中可以看出觀察組術(shù)后3個(gè)月療效優(yōu)良率69.6%，明顯高于對照組的43.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組術(shù)后3個(gè)月療效比較 ［n（%）］

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組1例顱內(nèi)感染，3例腦積水，并發(fā)癥發(fā)生率8.7%；對照組3例顱內(nèi)感染，5例腦積水，并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著高血壓的年輕化，高血壓發(fā)病率不斷上升，所導(dǎo)致的高血壓性腦出血是臨床上常見的神經(jīng)科急癥［4］。根據(jù)腦出血患者出血部位的不同出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，其中腦室出血危害極大。據(jù)報(bào)道，12%～45%的腦出血患者有繼發(fā)腦室出血的可能［5-6］，而腦室出血的病死率則為45%～80%［7］。高血壓性腦出血繼發(fā)腦室出血發(fā)病時(shí)，患者常出現(xiàn)頭痛、輕度偏癱、意識改變及昏迷，部分患者可出現(xiàn)惡心嘔吐、視力改變等情況，如果不進(jìn)行及時(shí)治療患者病情將由于顱內(nèi)壓迅速升高出現(xiàn)腦疝而持續(xù)惡化直至死亡［8-9］。故及時(shí)清除血腫，可以使腦室內(nèi)的血和腦脊液充分的引流，從而減輕顱內(nèi)壓增高，以及血腫對腦室周圍組織的壓迫［10-11］。

目前臨床上以手術(shù)輔助內(nèi)科治療為主，手術(shù)的術(shù)式也隨著技術(shù)的發(fā)展特別是顯微外科的發(fā)展而得到較大改進(jìn)。我院采取微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對46例高血壓性腦出血繼發(fā)腦室出血患者進(jìn)行治療，觀察組總有效率（80.4%）明顯高于對照組（58.7%），與關(guān)心等［12］研究結(jié)果相符，且觀察組血腫清除率明顯大于對照組，與張洪濤等［13］研究結(jié)果相符。這可能與微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)采用局麻下手術(shù)，且操作簡便，術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)間短，可快速解決患者顱內(nèi)壓升高帶來的損傷，同時(shí)術(shù)中創(chuàng)傷較小，有利于患者恢復(fù)有關(guān)［14-16］。觀察組術(shù)后3個(gè)月療效優(yōu)良率69.6%，明顯高于對照組的43.5%，與張永青等［17］研究結(jié)果相符。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%，低于對照組的17.4%，可能與手術(shù)創(chuàng)傷小及對照組采用全身麻醉對全身因素影響有關(guān)。并發(fā)癥中出現(xiàn)的腦積水，與血腫清除程度有關(guān)，如果血腫較多，會(huì)影響腦脊液循環(huán)［18-19］。為達(dá)到較好的手術(shù)效果減少并發(fā)癥發(fā)生，筆者認(rèn)為引流管應(yīng)選擇順應(yīng)性好的硅膠管，可減少對腦室組織的損傷，引流管定位要準(zhǔn)確才能保證最大限度吸收血腫，同時(shí)術(shù)后功能恢復(fù)訓(xùn)練也需要在患者中普及。

綜上所述，高血壓性腦出血繼發(fā)腦室出血患者及時(shí)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，可提高治療有效率以及預(yù)后，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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