大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法對(duì)急性視神經(jīng)炎的療效及自身免疫抗體的影響

陳 萍

重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院眼科 重慶 401220

急性視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON）是指累及視神經(jīng)急性或亞急性的炎性脫髓鞘眼底病變，可引起視力明顯下降，多由全身或局部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、代謝障礙和中毒，以及自身免疫性疾病等促發(fā)，根據(jù)發(fā)病部位分為視盤炎及球后視神經(jīng)炎［1］。該病主要表現(xiàn)為單眼或雙眼視力下降，病勢(shì)急劇，對(duì)視功能威脅很大，嚴(yán)重者可無(wú)光感，致盲率極高。該病不僅病程遷延、易反復(fù)發(fā)作，部分患者還可轉(zhuǎn)化為多發(fā)性硬化（MS）或視神經(jīng)脊髓炎（NMO）［2］。視神經(jīng)炎常與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病關(guān)系密切，一部分水通道蛋白4抗體（AQP4-Ab）陽(yáng)性的患者，被認(rèn)為與視神經(jīng)脊髓炎（NMO）相關(guān)。另一方面，視神經(jīng)炎患者中出現(xiàn)一小部分抗核抗體（ANAs）等自身免疫抗體陽(yáng)性，且臨床中可見(jiàn)到兩者均為陽(yáng)性的單純視神經(jīng)炎病例，從而認(rèn)為AQP4-Ab和ANAs可能與急性視神經(jīng)炎的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸有關(guān)［3］。本研究通過(guò)大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法治療急性視神經(jīng)炎患者，觀察其臨床療效，以及其對(duì)AQP4-Ab和ANAs等自身免疫抗體的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010-11—2012-11來(lái)我院診治的急性視神經(jīng)炎患者82例，男50例，女32例；平均年齡（30.1±4.3）歲。隨機(jī)分為強(qiáng)的松組（n=41）與對(duì)照組（n=41），2組年齡、性別、病情、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合視神經(jīng)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)視神經(jīng)炎研究小組（Optic Neuritis Study Group）標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性視力嚴(yán)重減退，伴或不伴眼球轉(zhuǎn)痛，色覺(jué)障礙；（2）符合視神經(jīng)炎的任意類型的中心（或周邊）視野缺損；（3）至少具備以下2項(xiàng)之一：相對(duì)性瞳孔傳人障礙、視覺(jué)誘發(fā)電位異常；（4）無(wú)壓迫性、缺血性、中毒性、遺傳性、代謝性和侵潤(rùn)性視神經(jīng)病臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；（5）視乳頭正常或輕度水腫、出血；（6）無(wú)急性視力下降的視網(wǎng)膜疾病和其他眼部、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：視覺(jué)電生理P-VEP檢測(cè)正常，結(jié)合發(fā)病情況診斷為癔病和偽盲者；遺傳性、缺血性、糖尿病性、酒精中毒性、藥物中毒性、維生素缺乏性視神經(jīng)病變；眼底熒光血管造影檢查診斷為假性視乳頭水腫、視盤血管炎、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、黃斑囊樣水腫等病者；CT檢查發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)或顱內(nèi)占位性病變；腦血管病、腦膜炎引發(fā)眼科疾病；mtDNA基因檢測(cè)線粒體基因位點(diǎn)突變陽(yáng)性。

1.2 檢測(cè)指標(biāo) 所有研究對(duì)象于治療前和治療后檢測(cè)ANAs主要包括抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（A-dsDNA）、抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）及抗ENA多肽抗體譜中的抗SSA及抗SSB等，采用細(xì)胞間接免疫熒光法檢測(cè)AQP4-Ab。

1.3 治療方法 所有患者均給予抗生素、維生素以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等常規(guī)治療。強(qiáng)的松組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，將1 000mg甲基強(qiáng)的松龍溶于500mL 5%葡萄糖溶液中靜滴，1次／d，連用3～5d后停藥改口服，口服強(qiáng)的松60mg／次，1次／d，晨起頓服，5d后逐漸減量口服50、40、30mg各3d，以后每周減5mg至停藥，總療程20d。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜滴含10mg地塞米松的5%葡萄糖溶液500mL，1次／d，5～7d后減少地塞米松到5mg／次，連用5d后停藥改口服，口服地塞米松3mg／次，1次／d，晨起頓服，并逐漸減量。所有患者均補(bǔ)鈣、保護(hù)胃黏膜以預(yù)防由糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療前后均接受視力、裂隙燈、眼底、PVEP、電腦視野（視力允許患者需行此項(xiàng)檢查）檢查。激素使用情況觀察以問(wèn)卷形式了解癥狀，以望診檢測(cè)體征，并進(jìn)行體質(zhì)量、血壓、血糖、電解質(zhì)等檢查。治愈：視力（含矯正視力）恢復(fù)至發(fā)病前水平或達(dá)1.0以上，視盤出血、水腫或視網(wǎng)膜有出血、水腫、滲出者均吸收，視野檢查基本正常；好轉(zhuǎn)：視力提高視力0.1～0.4，眼底病變明顯改善，視野缺損較前減輕1／3～2／3；無(wú)效：視力提高＜3行或無(wú)變化，眼底、視野病變基本無(wú)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 強(qiáng)的松組患者有效率為95.12%，對(duì)照組為65%，強(qiáng)的松組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.54，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組治療效果比較 ［n（%）］

2.2 2組治療前后自身免疫抗體變化情況 2組治療前AQP4-Ab陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后強(qiáng)的松組AQP4-Ab陽(yáng)性率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.01，P＜0.05）；2組治療前 ANAs陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.05，P＞0.05），治療后強(qiáng)的松組患者ANAs陽(yáng)性率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.15，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組均給予相應(yīng)的治療后，主要不良反應(yīng)為視神經(jīng)萎縮與視盤色稍淡，強(qiáng)的松組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.88%，低于對(duì)照組的26.83%，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.41，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 2組患者自身免疫抗體的變化情況比較

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

急性視神經(jīng)炎即暴盲，是一種臨床常見(jiàn)的內(nèi)障眼病，患者突然一眼或兩眼視力急劇下降，嚴(yán)重的甚至失明，該病致病因素有炎癥、多發(fā)性硬化、B族維生素缺乏等，在臨床上應(yīng)及時(shí)針對(duì)該病病因開(kāi)展治療［5］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法治療重癥神經(jīng)系統(tǒng)自家免疫疾病獲得較好療效，臨床應(yīng)用日益廣泛。

視神經(jīng)炎多與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、多發(fā)性硬化（MS）、視神經(jīng)脊髓炎（NMO）關(guān)系密切，可以是其最初表現(xiàn)形式。在一部分反復(fù)發(fā)作的視神經(jīng)炎患者中，作為NMO診斷指標(biāo)之一的AQP4-Ab陽(yáng)性率出現(xiàn)明顯升高，其特異性靶抗原為分布于構(gòu)成血腦屏障的星形膠質(zhì)細(xì)胞終足上的Ⅲ型跨膜蛋白（水通道蛋白4），AQP4抗體通過(guò)血腦屏障結(jié)構(gòu)薄弱的視盤區(qū)，兩者結(jié)合產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，從而破壞血腦屏障，最終引起神經(jīng)組織脫髓鞘和軸索損害，轉(zhuǎn)歸為NMO的風(fēng)險(xiǎn)較大，故有學(xué)者將其歸為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病之一［6］。ANAs是一組多見(jiàn)于自身免疫性疾病的針對(duì)人體細(xì)胞核不同成分產(chǎn)生的自身抗體，包括ANA、A-dsDNA、ACA、抗ENA可提取核抗原等。

在單純視神經(jīng)炎患者中，免疫學(xué)指標(biāo)（AQP4-Ab，ANAs等）對(duì)判斷疾病的發(fā)展、預(yù)后可能提供幫助。視神經(jīng)炎患者伴發(fā)出現(xiàn)自身抗體（AQP4-Ab，ANAs等）的升高，應(yīng)考慮到其可能是系統(tǒng)性疾病的一部分，而非單純視神經(jīng)病變，對(duì)該類患者應(yīng)定期隨訪，針對(duì)中樞和全身系統(tǒng)性疾病進(jìn)行全面檢查，早期發(fā)現(xiàn)其他病變，盡早明確診斷。因此，AQP4-Ab、ANAs對(duì)視神經(jīng)炎的診斷與鑒別診斷很有價(jià)值，對(duì)疾病的預(yù)后、療效的判斷也是一個(gè)重要指標(biāo)［7］。

甲基強(qiáng)的松龍是合成的糖類腎上腺皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)力抗炎、免疫抑制及抗過(guò)敏作用，起效迅速，與激素受體結(jié)合率高，作用長(zhǎng)久，一般不會(huì)在體內(nèi)蓄積，而且沒(méi)有水鈉潴留的不良反應(yīng)，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制作用也較地塞米松弱，不會(huì)導(dǎo)致腎上腺萎縮，可用于多種免疫疾病和器管排斥反應(yīng)的治療［8］。大劑量甲基強(qiáng)的松龍靜滴后血藥濃度比口服平均血濃度（20μg／L）高250倍，可改善水腫、改善軸索傳導(dǎo)，縮短急性期病程及加速恢復(fù)。急性視神經(jīng)炎初期因局部組織炎癥水腫，阻止視神經(jīng)的軸漿流動(dòng)，引起視力驟降。而大劑量甲基強(qiáng)的松龍能迅速減輕組織炎癥、水腫，減少神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，改善視神經(jīng)的軸漿流動(dòng)，從而恢復(fù)視神經(jīng)的功能。甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法的作用機(jī)制主要包括：（1）激素能夠穩(wěn)定溶酶體膜，抑制前列腺素合成，減輕神經(jīng)元間信息傳遞障礙并恢復(fù)血腦屏障的完整性。（2）抑制自身免疫反應(yīng)，減輕炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制T、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法可有效治療急性視神經(jīng)炎，不良反應(yīng)小，且在研究中發(fā)現(xiàn)，部分視神經(jīng)炎患者自身免疫抗體AQP4-Ab、ANAs出現(xiàn)了明顯的升高，而大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，可降低患者體內(nèi)自身免疫抗體AQP4-Ab、ANAs的水平，值得在臨床上進(jìn)一步研究并推廣應(yīng)用。

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