激素聯(lián)合丙種球蛋白治療慢性吉蘭-巴雷綜合征臨床分析

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 十堰 442000

方曉霞 丁 立 王云甫 陳 俊 何國厚（通訊作者）

慢 性 吉 蘭-巴 雷 綜 合 征 （chronic Guillian-Barre syndrome，CGBS）又名慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyneurithy，CIDP），是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘病變及小血管炎性細胞浸潤為病理特點的自身免疫介導(dǎo)的獲得性炎性脫髓鞘性周圍神經(jīng)?。?］。目前臨床治療CGBS常用藥物為糖皮質(zhì)激素，對預(yù)后不明顯且有些患者有明顯的耐藥性［2］，所以臨床上對尋找新的治療CGBS方案需求就顯得十分迫切。目前，有文獻報道［3］免疫球蛋白和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥可以達到很好的治療效果，但考慮到昂貴的醫(yī)療費用，所以選取替代療法也顯得比較重要。為探討甲基強的松龍聯(lián)合雷公藤多甙治療CGBS的臨床療效，本文對收治的35例CGBS患者的治療效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-07—2012-11收治的35例CGBS患者，參考中國慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診療指南（2010年版）的診斷標準：（1）起病過程緩慢，且首發(fā)癥狀為下肢無力，伴隨進行性肌無力和感覺障礙超過8周，發(fā)病早期數(shù)天內(nèi)患者即出現(xiàn)腱反射消失，部分患者輕度肌萎縮；（2）周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，發(fā)病早期可僅有F波或H反射延遲或消失，伴隨感覺障礙，伴隨面癱和肌肉疼痛；（3）腰椎穿刺可見到明顯的腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象，且腦脊液蛋白含量明顯＞0.45g／L；（4）伴隨自主神經(jīng)功能障礙且排除其他原因而引起的周圍神經(jīng)性疾病。所有患者經(jīng)臨床檢測表明均無使用糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白的禁忌證。35例患者隨機分為治療組21例和對照組14例。治療組男11例，女10例；年齡28～60歲，平均（40.7±6.42）歲；病程2～6個月；對照組男8例，女6例；年齡26～65歲，平均（41.3±7.2）歲；病程2～7個月。2組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

治療組21例進行性對稱性四肢無力，其中15例下肢肌力Ⅱ～Ⅲ級，上肢肌無力輕于上肢，遠端重于近端，腱反射減退或消失。6例膝以下肢端痛覺減退甚至消失，4例踝關(guān)節(jié)部輕度觸覺減退，11例雙下肢麻木，輕度肌肉萎縮。肌電圖及神經(jīng)肌肉活檢表明均無腦神經(jīng)損害癥狀。4例年輕患者入院后癥狀一直加重，病情十分嚴重。21例患者中19例肌電圖檢查結(jié)果顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長。21例患者行腰椎穿刺檢查，僅1例腦脊液正常，余20例蛋白量均顯示增高，波動范圍0.83～1.32g／L（正常值0.15～0.45g／L），糖、氯化物檢測均在正常值范圍，細胞數(shù)目無異常。對照組14例出現(xiàn)四肢對稱性肌無力，肌力Ⅱ～Ⅳ級，近端重于遠端。膝關(guān)節(jié)以下痛覺減退或消失8例，雙下肢感覺麻木6例。肌電圖及神經(jīng)肌肉活檢表明同樣均無腦神經(jīng)損害癥狀。12例肌電圖檢查顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長，腰椎穿刺腦脊液檢查，14例患者蛋白濃度均出現(xiàn)增高現(xiàn)象，波動范圍0.68～1.42g／L（正常值0.15～0.45g／L）。

1.2 治療方法 2組均給予維生素B1針0.1g／d肌內(nèi)注射，甲鈷胺針（山東魯抗晨欣藥業(yè)有限公司，批號：H20040539）0.5mg／d肌內(nèi)注射，加能量合劑等基礎(chǔ)藥物治療。對照組應(yīng)用甲基強的松龍針（輝瑞制藥比利時公司生產(chǎn)，批號：H20100339）500mg／d，靜滴3～5d后改為80mg／d，再3～5d后改為口服強的松60mg／d，臨床表現(xiàn)改善后再繼續(xù)使用3～4周，之后據(jù)病情逐漸減量，每2～4周減5～10 mg。治療組聯(lián)合應(yīng)用丙種球蛋白0.4g／（kg·d），連用5d。

1.3 療效評定 療效評定參考Prineas和Mcleod［4］的功能計分（0分：正常；1分：僅有自覺癥狀而無客觀體征，或反之；2分：輕度運動和感覺障礙；3分：中度運動和感覺障礙；4分：衣、食、行等日常生活活動需要輔助；5分：喪失行走能力；6分：死亡）。治療6周后神經(jīng)功能評分若無升高視為無效；評分若下降1分以上視為有效。當評分下降為0時則表示患者已治愈。對治療前與治療6周后的臨床改善程度進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理使用SPSS 13.0軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料以表示，采用兩獨立樣本的t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療組治療效果明顯優(yōu)于對照組（P=0.039）。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2.2 2組起效和住院時間比較 治療組起效時間和住院時間均較對照組明顯減少。見表2。

表2 2組起效及住院時間比較 （d，）

表2 2組起效及住院時間比較 （d，）

注：與對照組比較，t=2.78，＊＊P＜0.01；t=47.99，＊P＜0.05

起效時間 住院時間治療組 21 5.14±1.15＊＊ 28.71±6.46組別 n＊14 6.29±1.27 35.07±7.59對照組

2.3 不良反應(yīng) 治療組感染率顯著低于對照組（P＜0.05），而治療組女性多出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，對照組女性未出現(xiàn)。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較 ［n（%）］

3 討論

慢性吉蘭-巴雷綜合征（CGBS）是一種以脊神經(jīng)進行性脫髓為特征的慢性炎癥性脫髓鞘多神經(jīng)根炎病，是一種由細胞免疫和體液免疫異常共同介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變，但主要以細胞免疫介導(dǎo)為主，可能為對末梢神經(jīng)髓鞘蛋白抗原、淋巴細胞致敏作用增強所致［5］。其病因及發(fā)病機制至今不明，與急性吉蘭-巴雷綜合征（AGBS）相似而不相同的一種情況，CGBS體內(nèi)可發(fā)現(xiàn)β-微管蛋白抗體和髓鞘結(jié)合糖蛋白抗體，卻未發(fā)現(xiàn)與AGBS發(fā)病密切相關(guān)的針對空腸彎曲菌及巨細胞病毒等感染因子免疫反應(yīng)的證據(jù)［6］。

由于CGBS的發(fā)生率遠比AGBS發(fā)生率低，因而臨床比較少見而其癥狀的變異性較大，臨床極易誤診。CGBS主要為成年人，40～60歲為高峰期，男性略多于女性，起病隱襲，表現(xiàn)為進行性加重或復(fù)發(fā)的對稱分布的肢體無力，由遠端向近端發(fā)展，從上肢發(fā)病的罕見。呼吸肌、軀干肌及腦神經(jīng)受累較少，大多數(shù)患者同時存在較突出的深淺感覺障礙，腱反射減弱或消失，偶有腦神經(jīng)受累，但程度較輕，一般可遷延數(shù)月乃至數(shù)年。診斷除需有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)之外，主要依據(jù)于神經(jīng)電生理檢查和腦脊液檢查，發(fā)病1周后一般會出現(xiàn)蛋白-細胞分離現(xiàn)象，表現(xiàn)為腦脊液蛋白含量異常偏高，而細胞計數(shù)正常或變化不大；生理特征是神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）減慢，遠端潛伏期延長，波幅正?；蜉p度異常，神經(jīng)傳導(dǎo)異常是診斷CGBS最敏感的電生理指標［7］。

目前CGBS的治療主要包括腎上腺糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊療法、血漿置換（PE）、靜脈大劑量免疫球蛋白（IVIG）以及小劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用［8］。糖皮質(zhì)激素通過抗炎作用和免疫抑制作用，能減輕急性脫髓鞘病變的組織炎癥和水腫，減少滲出、減輕白細胞浸潤和微血管擴張，可抑制巨噬細胞吞噬髓鞘，抑制T細胞活性，使免疫應(yīng)答減弱，減輕自身免疫反應(yīng)對神經(jīng)的脫髓鞘損傷。同時促進髓鞘的修復(fù)，改善脫髓鞘區(qū)的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，逆轉(zhuǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，促進肌力恢復(fù)，縮短病程，降低病死率和致殘率［9］。

近些年來，國內(nèi)有關(guān)甲基強的松龍治療CGBS的報道不少［10］，也有關(guān)于甲基強的松龍與丙種球蛋白聯(lián)合用藥的報道，丙種球蛋白有效治療激素沖擊和血漿置換無效的CGBS，能激活補體系統(tǒng)，促進循環(huán)免疫復(fù)合物的清除。甲基強的松龍的抗炎作用比氫化可的松高20倍，對水鹽代謝不良反應(yīng)降低1／4，藥物半衰期亦延長。其作用機制尚不清楚，可能與使細胞免疫受到抑制、對淋巴細胞有顯著抑制作用、促進膜的穩(wěn)定性、減輕脫髓鞘的程度、改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能、減輕炎癥和水腫等有關(guān)［11］。但激素治療不良反應(yīng)較多，如血糖、血壓升高、心律失常、低鉀血癥、肝腎功能損害及上消化道出血、霉菌感染等，加之部分患者對激素反應(yīng)不敏感，造成皮質(zhì)激素的療效不甚理想。丙種球蛋白可抑制、中和致病抗體；可抑制超抗原，阻止其觸發(fā)的細胞毒性T細胞核活化和克隆擴增，還可以阻止補體結(jié)合；具有修復(fù)髓鞘的功能；可降低GBS患者血漿中的腫瘤壞死因子；抑制巨噬細胞介導(dǎo)的脫髓鞘作用［12］。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效19例，無效2例；而單獨用甲基強的松龍組總有效8例，無效6例；2組給藥起效時間及住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。臨床試驗發(fā)現(xiàn)，單獨應(yīng)用甲基強的松龍的不良反應(yīng)主要有感染、心電圖異常、胃腸不適、面部浮腫、肝功能異常、欣快失眠等，而聯(lián)合用藥出現(xiàn)這些不良反應(yīng)的樣本數(shù)較低，特別是感染率明顯下降，提示甲基強的松龍聯(lián)合丙種球蛋白抑制CGBS患者異常免疫應(yīng)答優(yōu)于單獨運用甲基強的松龍。上述治療方法的作用機制都還不明確，還要繼續(xù)研究明確其發(fā)病機制，從根本上采取治療措施。

綜上所述，甲基強的松龍與丙種球蛋白聯(lián)合治療慢性吉蘭-巴雷綜合征臨床效果顯著，對臨床指導(dǎo)用藥提供了科學(xué)依據(jù)。

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