64排螺旋CT冠狀動脈成像在無保護左主干冠脈病變PCI中的應(yīng)用價值

陳錦峰 徐新 唐良秋 張社兵 馬紹椿 孫俊旗 范文茂

臨床研究

64排螺旋CT冠狀動脈成像在無保護左主干冠脈病變PCI中的應(yīng)用價值

陳錦峰 徐新 唐良秋 張社兵 馬紹椿 孫俊旗 范文茂

作者單位：512026 廣東省韶關(guān)市，粵北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

目的 探討64排螺旋CT冠狀動脈成像（CTA）在冠狀動脈無保護左主干病變（UPLM）介入治療中的應(yīng)用價值。方法 隨機選取25例2012年1月至2014年1月在粵北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科臨床診斷為冠心病，并進行經(jīng)導(dǎo)管冠脈造影（CAG），確診為UPLM的患者。其中12例患者術(shù)前進行了CTA檢查；13例患者術(shù)前未進行CTA檢查，而直接進行CAG及PCI。結(jié)果 12例介入診療前進行CTA檢查的患者，CTA檢查陽性預(yù)測值為100%，介入治療均成功，手術(shù)成功率100%，術(shù)中未出現(xiàn)低血壓及慢血流等并發(fā)癥情況，PCI平均操作時間（30±5）min。13例術(shù)前未進行CTA檢查的患者，有11例選擇行PCI并成功，PCI成功率100%。但其中有6例患者在CAG及PCI術(shù)中出現(xiàn)低血壓（46%），2例患者術(shù)中出現(xiàn)冠脈慢血流（15%），整體并發(fā)癥發(fā)生率為61%，與CTA組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；PCI平均操作時間（50±9）min，較CTA組明顯增加（P＜0.01）。另外2例患者術(shù)前未行CTA檢查，行CAG后放棄PCI治療，擇期行CABG（15%）。結(jié)論 冠心病患者術(shù)前行CTA檢查，有助于提前發(fā)現(xiàn)UPLM，從而提高UPLM患者介入手術(shù)成功率，減少術(shù)中并發(fā)癥。

64排螺旋CT冠狀動脈成像； 左冠狀動脈主干病變； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

冠狀動脈無保護左主干病變（UPLM）的直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），因術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前仍然是冠心病介入治療中最具挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域之一。但隨著冠脈左主干生理解剖和病理特性研究的深入、介入治療器械的發(fā)展，結(jié)合PCI所固有的微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，PCI術(shù)已成為UPLM患者血管重建治療的一種安全有效的選擇。近年來，多排螺旋CT的出現(xiàn)，為冠心病提供了一種無創(chuàng)的檢查方法，讓心導(dǎo)管醫(yī)師術(shù)前就能發(fā)現(xiàn)UPLM，為減少患者術(shù)中并發(fā)癥提供了良好的技術(shù)手段。本研究主要探討冠狀動脈CT成像（CTA）在無保護左主干冠脈病變PCI術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2012年1月至2014年1月在粵北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科臨床診斷為穩(wěn)定型心絞痛或急性冠脈綜合征患者，術(shù)前予以雙聯(lián)抗血小板聚集治療，并擇期進行經(jīng)導(dǎo)管冠脈造影（CAG），確診為UPLM 25例。其中12例術(shù)前行CTA檢查，提示左主干開口病變5例，中段病變4例，遠端三叉病變3例，4例存在軟斑塊，3例存在左主干鈣化病變明顯。入選患者CTA檢查均為竇性心律，心率控制在＜70次/min。CTA檢查排除標(biāo)準(zhǔn)：①心律失常，如心房顫動、頻發(fā)早搏等；②腎功能不全（血肌酐水平＞120 μmol/L）；③對碘造影劑過敏者；④嚴(yán)重心功能不全者（EF值＜30%）；⑤甲狀腺功能亢進或減低及臨床狀況不穩(wěn)定患者。

1.2 方法

1.2.1 64排螺旋CT冠狀動脈成像使用方法 使用美國GE公司Lightspeed VCT 64排螺旋CT掃描儀。檢查前做好患者宣教工作，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，減少緊張情緒對心率的影響。檢查前5～10 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg用于擴張冠脈，如患者心率＞70 bpm，則給予美托洛爾25～50 mg口服。連接高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射造影劑（碘帕醇370）75 ml，注射速率5 ml/s，延遲掃描時間20 s。冠狀動脈增強掃描采用Cardiac模式，探測器采用64×0.625 mm排列（40 mm覆蓋范圍）?；緟?shù)：650 mA，120 Kv，準(zhǔn)直 0.625 mm，機架旋轉(zhuǎn)時間≤0.35 s/360°。掃描完成后進行常規(guī)重建，根據(jù)觀察部位選取重建部位的圖像資料，將其轉(zhuǎn)成容積數(shù)據(jù)資料裝入3D軟件中。

1.2.2 CTA影像分析 所有CTA冠狀動脈圖像分析由2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師應(yīng)用冠狀動脈血管分析軟件（CVA）共同對冠狀動脈血管行定性及定量分析。首先判斷左冠狀動脈主干（LMCA）是否存在狹窄及狹窄程度，其次判斷LMCA是否存在斑塊及斑塊的性質(zhì)和分布位置。參照管腔定義為LMCA病變近段或遠段10 mm內(nèi)的管腔面積最大、斑塊負(fù)荷最輕的血管節(jié)段。

1.2.3 冠狀動脈介入診療 使用數(shù)字心血管造影機（美國GE公司Innova IQ），經(jīng)橈動脈途徑完成CAG及PCI。由經(jīng)驗豐富的心導(dǎo)管醫(yī)師完成經(jīng)導(dǎo)管冠脈造影術(shù)，多方位投照，由高年資心導(dǎo)管醫(yī)師定性LMCA是否存在病變及其位置。Medcon QCA分析系統(tǒng)測定冠脈狹窄的程度及性質(zhì)。定義LMCA存在病變的指標(biāo)：①直徑狹窄程度＞30%為狹窄，直徑狹窄程度＞50%為明顯狹窄（即需介入治療干預(yù)）；②肉眼可見的鈣化；③管腔直徑＜2.5 mm。PCI操作由我院心血管內(nèi)科PCI年手術(shù)量200例以上的心血管介入醫(yī)師進行。術(shù)前CTA檢查提示存在UPLM患者，CAG選擇使用5 F Judkins造影管，避免使用Amplatz等可能導(dǎo)致深插入冠脈左主干的造影管，行PCI時選擇常規(guī)短頭或帶側(cè)孔指引導(dǎo)管，避免使用可能深插入冠脈的XB及Amplatz等指引導(dǎo)管，以避免導(dǎo)管完全或部分阻斷冠脈血流。CTA提示LMCA存在軟斑塊時，PCI術(shù)前5 min按患者體重給予替羅非班選擇性冠脈內(nèi)注射強化抗血小板聚集，避免術(shù)中出血、慢血流并發(fā)癥。記錄術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要觀察導(dǎo)管到位后有創(chuàng)血壓是否提示低血壓，以及PCI術(shù)中是否出現(xiàn)冠脈慢血流及無復(fù)流情況。無論手術(shù)成功與否，均計算每個患者的PCI時間（從開始導(dǎo)引鋼絲至手術(shù)結(jié)束）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)用±s表示，計量數(shù)據(jù)間的比較使用方差分析；兩組并發(fā)癥發(fā)生率間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

12例術(shù)前行CTA檢查的患者，均行PCI治療，手術(shù)皆成功。13例術(shù)前未行CTA檢查的患者中，有11例進行了PCI治療，并成功完成手術(shù)；有2例行CAG后與患者家屬溝通病情，表示不進行PCI術(shù)，擇期行CABG治療。術(shù)前行CTA檢查及未行CTA檢查組中，接受PCI治療的患者手術(shù)均成功。兩組PCI成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較 12例術(shù)前CTA檢查患者行PCI中，9例提示左主干開口及中段病變，選擇短頭指引導(dǎo)管（6 F Judkins 3.5指引導(dǎo)管）完成手術(shù)，避免導(dǎo)管深插入冠脈后完全阻斷冠狀動脈血流及觸及冠脈內(nèi)斑塊導(dǎo)致脫落；其余3例提示遠端病變的患者選擇長頭帶側(cè)孔指引導(dǎo)管（7F EBU）完成手術(shù)。4例CTA提示存在不穩(wěn)定斑塊的患者，PCI術(shù)前5 min均根據(jù)患者體重給予血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑選擇性冠脈內(nèi)注射強化抗血小板。12例CTA檢查組患者，PCI術(shù)中均未出現(xiàn)冠脈慢血流及血壓降低等情況。見圖1。

圖1 a：CTA二維圖像，顯示LM開口及遠端重度狹窄，并鈣化；圖 1b：PCI術(shù)前 CAG 圖像；圖 1c：PCI術(shù)后CAG像，血流灌注好

術(shù)前未行CTA檢查組的11例患者，8例存在開口及中段病變，行CAG及PCI術(shù)中，導(dǎo)管到位后因部分阻斷冠脈血流，6例術(shù)中出現(xiàn)低血壓（46%），血壓下降（43±11）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。11例患者中有2例行球囊擴張，支架釋放后出現(xiàn)冠脈慢血流（15%），無冠脈無復(fù)流病例（0%）?？偛l(fā)癥發(fā)生率為61%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見圖 2。

2.2 兩組PCI操作時間比較 術(shù)前行CTA檢查組完成PCI操作時間為（30±5）min；術(shù)前未行CTA檢查組完成 PCI操作時間為（50±9）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

圖2 a:PCI術(shù)前CAG圖像（左主干原發(fā)性撕裂及遠端狹窄病變）;圖2b:PCI術(shù)后LAD出現(xiàn)冠脈慢血流圖像

3 討論

隨著冠脈介入手術(shù)技巧的進步和手術(shù)器械的發(fā)展，尤其是藥物洗脫支架（DES）及帶側(cè)孔指引導(dǎo)管等專用器械的出現(xiàn)，2005年歐洲心臟協(xié)會在PCI指南中將UPLM由原來的Ⅱb適應(yīng)證（C類證據(jù)）修改為Ⅱa/C適應(yīng)證[1]，說明隨著介入治療技術(shù)的進步，左主干病變介入治療效果也明顯提高。但因UPLM生理解剖特性，決定了其手術(shù)風(fēng)險較一般冠脈病變大。冠脈CTA作為無創(chuàng)檢查手段，為UPLM患者在介入手術(shù)前提供了重要的冠脈病變信息，對心導(dǎo)管醫(yī)師在術(shù)前制訂手術(shù)方案、選擇手術(shù)器械及減少術(shù)中并發(fā)癥起到重要臨床意義。

文獻報道，由于LMCA解剖上的特異性，常規(guī)導(dǎo)管介入的CAG作為一種超選擇性檢查手段，因其只能顯示冠狀動脈管腔狹窄情況，不能提供冠狀動脈血管壁和病變局部的情況（如斑塊的性質(zhì)等）[2，3]。此外，當(dāng)LMCA較短和存在彌漫性病變時，參照節(jié)段血管往往較難確定，容易造成漏診和誤診。而64排CTA在診斷LMCA病變時，發(fā)現(xiàn)冠脈明顯狹窄的敏感性為80%～99%，特異性為73%～98%[4]，相對于CAG的有創(chuàng)檢查，敏感性更高，具有更高的陰性預(yù)測值，可以作為UPLM的篩查手段[4]。隨著多排螺旋CT檢查空間分辨率和時間分辨率的提高，其不僅對判斷LMCA是否存在病變有重要意義，對LMCA病變狹窄程度和斑塊性質(zhì)的判斷備受關(guān)注。另有研究表明，CAG對UPLM診斷的特異性及陽性預(yù)測值高，但敏感性僅25%。CAG檢查認(rèn)為LMCA無斑塊者，往往存在更多的彌漫性病變[5]，致使PCI術(shù)中球囊擴張及支架置入術(shù)后，容易出現(xiàn)冠狀動脈慢血流及無復(fù)流情況。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組UPLM患者，不管術(shù)前是否常規(guī)行CTA檢查，在行CAG檢查后，其PCI成功率無明顯差異；但術(shù)前未行CTA檢查組，術(shù)中低血壓及慢血流發(fā)生率比術(shù)前常規(guī)行CTA檢查組高，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。在臨床實踐中，該并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是對于UPLM患者，多數(shù)可導(dǎo)致患者在PCI術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克及心室顫動等嚴(yán)重急危情況。

在臨床實踐應(yīng)用中，CTA檢查可對存在LMCA的患者進行較好的術(shù)前評估，特別是對于UPLM開口病變的患者，可使心導(dǎo)管醫(yī)師在行CAG術(shù)時，選擇腔徑更小和短頭的造影管，并著重觀察導(dǎo)管到達冠脈開口后有創(chuàng)血壓的變化情況，避免導(dǎo)管完全阻斷冠脈血流引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。而對于存在LMCA遠端三叉病變的患者，亦可以使心導(dǎo)管醫(yī)師在PCI術(shù)前制訂手術(shù)方案（如Mini-Crush技術(shù)或DK-crush技術(shù)）；對于器械選擇，則優(yōu)先選擇UPLM專用指引導(dǎo)管（如帶側(cè)孔的7 F EBU等），將有助于提高手術(shù)成功率和減少手術(shù)并發(fā)癥（P＜0.01），同時可以顯著縮短手術(shù)時間。本研究中，術(shù)前行CTA檢查并提前發(fā)現(xiàn)UPLM患者組，手術(shù)時間較術(shù)前未行CTA檢查但合并UPLM患者組明顯縮短（P＜0.01），從而減少患者在手術(shù)過程中受到的放射性損害。

隨著技術(shù)的發(fā)展，64排CTA檢查的空間和時間分辨率不斷的提高，使得UPLM局部病變斑塊的定性和定量分析技術(shù)趨于成熟[6]。多排螺旋CT相對于CAG檢查，對UPLM的診斷具有更高的敏感性，將對臨床篩查UPLM患者具有很好的臨床意義，對于UPLM患者的介入診療具有更好的應(yīng)用價值。由于本研究病例數(shù)偏少，有待今后進一步深入研究。

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Clinical value of 64-slice computed tomography angiography for percutaneous coronary intervention treatment for unprotected coronary artery left main disease

CHEN Jin-feng，XU Xin，TANG Liang-qiu，et al.Cardiovascular Medicine Department，Yuebei People Hospital，Shaoguan 512026，China

Objective To explore clinical value of multi-slice computed tomography angiography（CTA）in percutaneous coronary（PCI） treatment of unprotected coronary artery left main（UPLM） disease.Methods This study included 25 patients with UPLM disease defined by coronary angiography（CAG）in our hospital during Jan.2012 to Jan.2014.12 patients performed CTA before CAG and PCI.13 patients without performed CTA before CAG and PCI.Results In the CTA group，the positive predictive values（PPV）of CTA in deteting UPLM was 100%，and the success rate and complication rate in PCI were 100%，100%and 0%.Anouthe group patients，13 patients performed CAG and 11 patients undergo PCI and 2 patients undergo CABG.The success rate of the 11 patients was also 100%，but 6 patients of them with low blood pressure（46%）and 2 patients of them with slow blood flow phenomenon（15%）.The overall incidence of complication was 61%（P＜0.01）.Mean procedure time of PCI of CTA group patients was（30±5）min.Mean procedure time of PCI of another group patients was（50±9）min（P＜0.01）.Conclusion Coronary heart disease patients performed CTA before CAG and PCI will help to advance found in patients with UPLM，and increased the success rate and reduce complication rate in PCI coronary angiog－raphy coronary angiography.

64-slice computed tomography angiography；Unprotected coronary artery left main disease；Percutaneous coronary intervention

XU Xin，E-mail：doctorjfchen@163.com

2012年韶關(guān)市醫(yī)藥衛(wèi)生科研計劃項目（項目編號：Y12124）

徐新，E-mail：doctorjfchen@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.08.008

R541.4

A

1672-5301（2014）08-0698－04

2014-04-23）