急診冠狀動脈介入治療經(jīng)橈動脈入路與行血管閉合裝置股動脈入路的比較研究

田洪森 趙夢華 劉津軍 石建平 張凱 沈玉玨 霍燕飛

臨床研究

急診冠狀動脈介入治療經(jīng)橈動脈入路與行血管閉合裝置股動脈入路的比較研究

田洪森 趙夢華 劉津軍 石建平 張凱 沈玉玨 霍燕飛

作者單位：056001 河北省邯鄲市，邯鄲市中心醫(yī)院心內(nèi)科

目的 探討急診冠狀動脈介入治療經(jīng)橈動脈入路與經(jīng)行血管閉合裝置股動脈入路的有效性和安全性。方法 選取2010年1月至2012年12月在我院連續(xù)行急診冠脈介入治療的192例急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，依據(jù)血管入路途徑將患者分為橈動脈組82例和行血管閉合裝置股動脈組110例，觀察療效、并發(fā)癥及住院期間主要心血管不良事件（MACE）。結(jié)果 兩組臨床基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）；兩組住院期間病死率、PCI操作成功率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）；橈動脈組PCI操作時間和Needle-to-Balloon時間較行血管閉合裝置的股動脈組延長（P值均＜0.05）；橈動脈組非主要血管并發(fā)癥的發(fā)生率低于行血管閉合裝置的股動脈組（P=0.016）。結(jié)論 行急診PCI經(jīng)橈動脈入路與經(jīng)行血管閉合裝置的股動脈入路途徑相比，具有相同的MACE和住院期間病死率，因此可將其作為急診PCI血管入路途徑的選擇。

急性心肌梗死； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 橈動脈； 股動脈

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的關(guān)鍵治療措施是盡早開通梗死相關(guān)血管，最常用的方法是行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。雖然經(jīng)股動脈入路是行PCI的經(jīng)典途徑，但近年來很多心血管介入中心已選擇經(jīng)橈動脈入路行PCI。現(xiàn)有較多經(jīng)橈動脈入路行PCI的相關(guān)文獻(xiàn)，部分研究已與經(jīng)股動脈入路進(jìn)行了比較，但與經(jīng)股動脈入路同時行血管閉合裝置的比較研究較為少見。本研究旨在評估急診經(jīng)橈動脈入路行PCI與經(jīng)行血管閉合裝置股動脈入路的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2010年1月至2012年12月連續(xù)接受急診PCI治療的192例急性STEMI患者的資料進(jìn)行回顧性分析，男性143例，女性49例，平均年齡（62.2±12.3）歲。所有病例均來自同一手術(shù)團(tuán)隊，其中82例經(jīng)橈動脈入路操作（橈動脈組），110例給予血管閉合裝置（VCD）經(jīng)股動脈入路操作（VCD股動脈組）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 動脈穿刺 兩組患者均采用Seldinger穿刺法行動脈穿刺。橈動脈組采用單壁穿透法（Cordis穿刺套裝），穿刺成功后置入6 F橈動脈鞘，并經(jīng)鞘管給予普通肝素100 U/kg和硝酸甘油200μg以防止血管痙攣，用Terumo 5 F共用造影導(dǎo)管行選擇性冠狀動脈造影。股動脈組穿刺成功后置入6 F股動脈鞘管（Cordis），常規(guī)行選擇性冠狀動脈造影。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果選擇合適的指引導(dǎo)管行PCI術(shù)。兩組患者在術(shù)中是否使用血栓抽吸導(dǎo)管、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、主動脈內(nèi)球囊反搏泵由術(shù)者根據(jù)病情決定。

1.2.2 術(shù)后處理 橈動脈組PCI結(jié)束后即可拔除鞘管，用彈力繃帶加壓包扎穿刺處，每2 h松解1次，12 h撤除彈力繃帶改為普通包扎，術(shù)后患者無需嚴(yán)格臥床。股動脈組PCI術(shù)結(jié)束后應(yīng)用Perclose血管閉合裝置（Abbott）進(jìn)行血管閉合，彈力繃帶加壓包扎，6 h后解除制動。

1.3 觀察指標(biāo) 主要研究終點為兩組患者PCI術(shù)成功率及主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率（包括住院期間再次血運重建、病死率）。另外觀察兩組患者血管入路部位主要血管并發(fā)癥、非主要血管并發(fā)癥、鞘管置入時間、Needle-to-Balloon時間和手術(shù)操作時間。

PCI術(shù)成功是指靶血管病變殘余狹窄＜10%、3級TIMI血流、無PCI治療并發(fā)癥（主要分支受壓或閉塞、嚴(yán)重夾層、血栓形成）。主要血管并發(fā)癥包括致命性血管入路出血（腹膜后血腫）、需要外科干預(yù)的血管入路并發(fā)癥、血紅蛋白下降≥30 g/L或需要輸血的血管入路并發(fā)癥。非主要血管并發(fā)癥包括血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤、血管入路部位感染、血管入路部位短暫神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組臨床基線資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組臨床基線資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

癥狀發(fā)作至再血管化時間（min）橈動脈組 82 60.2±13.8 20（24.4） 21（25.6） 15（18.3） 12（14.6） 9（11.0） 46（56.1） 55（67.1） 243（135～431）股動脈組 110 63.1±10.6 29（26.4） 31（28.2） 23（20.9） 18（16.4） 15（13.6） 62（56.4） 71（64.5） 246（143～448）P值 0.941 0.773 0.752 0.870 0.887 0.783 0.946 0.577 0.903組別 例數(shù) 年齡（歲） 女性 高血壓 高脂血癥 吸煙 糖尿病 前壁心肌梗死給予替羅非班

2 結(jié)果

2.1 兩組間臨床基線特征資料比較 兩組患者的基線特征資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表 1。

2.2 兩組PCI術(shù)成功率、住院期間MACE及血管并發(fā)癥比較 兩組PCI術(shù)成功率、住院期間MACE比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。橈動脈組主要血管并發(fā)癥發(fā)生率較VCD股動脈組降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（1.2%比3.6%，P=0.090）。橈動脈組非主要血管并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%，明顯低于股動脈組（11.8%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.016）。橈動脈組中有4例（4.9%）患者更改為股動脈途徑。原因為：2例穿刺失??；1例鎖骨下動脈重度迂曲；1例靶病變鈣化成角，支架不能到位。

2.3 兩組操作特征比較 橈動脈組鞘管置入時間的中位數(shù)為5 min，股動脈組的中位數(shù)為3 min，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.009）。橈動脈組Nee的中位數(shù)為25 min，股動脈組的中位數(shù)為21 min，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.028）。橈動脈組手術(shù)操作時間的中位數(shù)為38 min，股動脈組手術(shù)操作時間的中位數(shù)為33 min，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.041）。見表 2。

3 討論

雖然股動脈入路是行PCI術(shù)的經(jīng)典路徑，但由于股動脈解剖位置較深，牽涉到周圍血管神經(jīng)較多，因而經(jīng)股動脈入路的血管并發(fā)癥相對較多，例如出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、血栓形成及栓塞等。急性STEMI患者行急診PCI時需要給予充分抗凝和多重抗血小板藥物治療，明顯增加了主要出血并發(fā)癥的風(fēng)險，發(fā)生率可高達(dá)2%～14%[1-4]。主要出血并發(fā)癥是圍PCI期死亡的獨立危險因素[1,2]。為減少經(jīng)股動脈入路的血管并發(fā)癥，近年來臨床更多使用了血管閉合裝置[5]。在本研究中所有經(jīng)股動脈入路行PCI的患者均使用血管閉合裝置。

表2 兩組間PCI術(shù)成功率、住院期間MACE、血管并發(fā)癥及操作特征比較［例數(shù)及百分率（%）］

與經(jīng)股動脈入路相比，經(jīng)橈動脈入路的最明顯優(yōu)勢是由于橈動脈部位表淺，在完成介入操作后可即刻拔出鞘管，較易壓迫止血。在行診斷性冠狀動脈造影和PCI時比較兩種路徑隨機(jī)試驗進(jìn)行的meta分析結(jié)果表明，經(jīng)橈動脈入路可使血管入路部位相關(guān)出血風(fēng)險下降73%，并可減少80%的嚴(yán)重出血風(fēng)險[2]。經(jīng)橈動脈入路的優(yōu)勢還表現(xiàn)為無需嚴(yán)格制動，增加了患者舒適度。因此，經(jīng)橈動脈入路已逐漸成為部分介入醫(yī)師行PCI的首選途徑。

理論上講，主要出血并發(fā)癥的減少應(yīng)該轉(zhuǎn)化為PCI圍操作期死亡率的降低。一個納入10項臨床試驗的meta分析表明，橈動脈路徑并沒有表現(xiàn)出在硬終點（死亡率）上的優(yōu)勢[6]。究其原因可能是多方面的。由于橈動脈血管腔徑較小，上肢血管走行的解剖變異性較大，使血管穿刺及導(dǎo)管操作難度相對增大，因而使學(xué)習(xí)曲線變得較為陡峭，可能延長手術(shù)操作時間，部分手術(shù)操作不成功而不得不轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)股動脈入路[2]。對需要爭分奪秒的急診PCI患者而言，血管開通時間的延遲可能影響患者的預(yù)后。本研究表明，橈動脈組鞘管置入時間、Needleto-Balloon時間和手術(shù)操作時間均較股動脈組延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。橈動脈組中有4例（4.9%）患者更改為股動脈途徑。經(jīng)橈動脈途徑手術(shù)操作時間延長可能抵消了出血并發(fā)癥減少帶來的獲益。

我們的研究與多項大型臨床試驗的結(jié)論相一致，即經(jīng)橈動脈入路行急診PCI是安全可行的。我們的研究結(jié)果表明，行急診PCI經(jīng)橈動脈入路與經(jīng)行血管閉合裝置的股動脈入路途徑相比，具有相同的MACE和住院期間病死率，因此可將其作為急診PCI血管入路途徑的選擇。

［1］Hermanides RS，Ottervanger JP，Dambrink JH，et al.Incidence，predictors and prognostic importance of bleeding after primary PCI for ST-elevation myocardial infarction.Euro Intervention，2010，6：106-111.

［2］Jolly SS，Amlani S，Hamon M，et al.Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events：a systematic review and meta-analysis of randomized trials.Am Heart J，2009，157：132-140.

［3］劉濤，韓玉龍.經(jīng)皮橈動脈穿刺與股動脈穿刺行冠脈介入治療的臨床觀察分析.中國心血管病研究，2010，8：659-662.

［4］高曉麗，王東穎，劉英華，等.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者早期應(yīng)用替羅非班的療效及安全性.中國心血管病研究，2012，10：825-828.

［5］劉津軍，田洪森，趙夢華.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療使用血管閉合裝置的研究進(jìn)展.河北醫(yī)藥，2013，35：1554-1556.

［6］Joyal D，Bertrand OF，Rinfret S，et al.Meta-analysis of ten trials on the effectiveness of the radial versus the femoral approach in primary percutaneous coronary intervention.Am J Cardiol，2012，109：813-818.

Tansradial access compared with femoral puncture closure devices in primary percutaneous coronary intervention

TIAN Hong-sen，ZHAO Meng-hua，LIU Jin-jun，et al.Department of Cardiology，Handan Central Hospital，Handan 056001，China

Objective Aim to evaluate the effectiveness and safety in primary percutaneous coronary intervention（PCI）employing trans-radial access（RA）or vascular closure devices（VCD）associated with transfemoral access.Methods From January 2010 to December 2012，192 consecutive acute ST-segment elevation myocardial infarction patients

primary PCI and were divided into RA group（n=82）and VCD associated with trans-femoral access group according to different vascular access.The therapeutic effect，complications were assessed and major adverse cardiovascular events（MACE）were evaluated during hospitalization.Results There was no statistical difference in baseline clinical characteristics between both groups（P＞0.05），and neither were differences in mortality during hospitalization，procedure time and needle-to-balloon time in both groups.The nonmajor vascular complications in the radial group was significantly less than that in VCD associated with transfemoral access group （P=0.016）.Conclusion Trans-radial access compared with VCD associated with transfemoral access during primary PCI was associated with same MACE and mortality during hospitalization，therefore，trans-radial access can be a feasible chance for primary PCI.

Acute myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Radial artery；Femoral artery

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.08.007

R542.2+2

A

1672-5301（2014）08-0695－03

2014-03-28）