超聲介入方法在老年肝膿腫治療中的應(yīng)用價(jià)值

李 彬 劉 沫

(遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧 錦州 121000)

細(xì)菌性肝膿腫(BLA)是肝膽外科常見的感染性疾病，大多由于化膿性細(xì)菌侵入肝臟造成的化膿性病灶，近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)，且病死率仍較高，死亡原因主要為感染性休克或敗血癥〔1〕，尤其對(duì)于同時(shí)存在糖尿病、高血壓、心腦血管等內(nèi)科疾病的老年患者，可能存在更高的死亡率。隨著超聲介入技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用、微創(chuàng)治療觀念的普及使細(xì)菌性肝膿腫的治療策略發(fā)生了極大變化，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(PCD)成為細(xì)菌性肝膿腫一種新興的診療方案〔2〕，但目前針對(duì)超聲介入治療老年BLA患者的臨床應(yīng)用價(jià)值并從護(hù)理管理角度研究的報(bào)道較少。本研究通過回顧性分析56例老年BLA患者的臨床病例資料，為臨床上老年BLA患者治療術(shù)式的選擇和護(hù)理方案的改進(jìn)和完善提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2013年12月遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽外科收治的54例老年BLA患者，其中男31例，女23例；年齡60～78歲，平均年齡為67.7歲。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱54例(96.4％)，寒戰(zhàn)35例(62.5％)，惡心、嘔吐14例(25.0％)，腹痛24例(42.9％)，休克2例(3.6％)，意識(shí)障礙1例(1.8％)。均行腹部B超或CT、MRI等檢查，或經(jīng)手術(shù)穿刺等確診，其中54例老年患者根據(jù)治療方法隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流組(觀察組)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)膿腫切開引流組(對(duì)照組)。其中觀察組27例，肝膿腫直徑平均7.8cm；對(duì)照組27例，膿腫平均直徑7.5cm。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、體溫、腹痛情況、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ACT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白水平等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2研究方法 觀察組：患者于術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，預(yù)先進(jìn)行超聲掃描，確定穿刺點(diǎn)和體內(nèi)穿刺路徑。患者取仰臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以1％利多卡因局部浸潤麻醉，手術(shù)刀刺破皮膚約0.3 cm，囑患者深呼吸后屏住呼吸，在超聲引導(dǎo)下用直接帶有引流管的穿刺套裝對(duì)膿腔進(jìn)行穿刺，針尖進(jìn)入病變區(qū)后，退出針芯，推入引流管。用生理鹽水和抗生素反復(fù)沖洗膿腔直至沖洗液澄清，最后通過引流管低壓注入抗生素后固定，無菌包扎。對(duì)照組：常規(guī)外科剖腹肝膿腫切開置管引流。手術(shù)過程包括膿液抽吸、膿腔沖洗等步驟，術(shù)后使用廣譜抗生素進(jìn)行治療。所有老年患者均給予適量維生素、還原型谷胱甘肽等保肝治療，且高熱量、高蛋白等腸內(nèi)營養(yǎng)，以糾正老年患者的低蛋白血癥及水、電解質(zhì)、酸堿失衡。

表1 兩組老年患者的一般臨床資料比較(n=27)

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)病例資料整理記錄兩組老年患者術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、WBC恢復(fù)正常時(shí)間、拔管時(shí)間、一級(jí)護(hù)理時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用等，并統(tǒng)計(jì)兩組老年患者臨床治愈及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：患者的臨床癥狀基本消失、體溫恢復(fù)正常、超聲復(fù)查顯示患者膿腔基本消失。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包對(duì)數(shù)據(jù)組間比較行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組老年患者的臨床治愈情況比較 觀察組老年患者的臨床治愈率為100％，且術(shù)后無1例發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥；對(duì)照組老年患者的臨床治愈率為81.48％，且術(shù)后出現(xiàn)4例出血、3例切口感染及1例術(shù)后麻醉并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為29.63％。兩組患者在臨床治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率方面存在顯著性差異(P<0.05)。

2.2兩組老年患者的術(shù)式護(hù)理成效指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，觀察組老年患者術(shù)后體溫和WBC恢復(fù)正常時(shí)間明顯較短，平均一級(jí)護(hù)理時(shí)間和住院時(shí)間也短于對(duì)照組，住院費(fèi)用也相對(duì)較少，兩組比較差異顯著(P<0.05)；但兩組老年患者在平均拔管時(shí)間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.3兩組老年患者的BLA發(fā)生情況比較 兩組老年BLA患者膿腫大小、位置、形態(tài)、來源及感染細(xì)菌方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組老年患者術(shù)式成效指標(biāo)比較

表3 兩組老年患者肝膿腫情況比較(n=27)

3 討 論

3.1超聲介入技術(shù)對(duì)老年BLA患者的診療后效分析 肝臟是由肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，并與膽道和腸道相通，感染途徑較多并容易受到感染，細(xì)菌可由膽道、肝動(dòng)脈、門靜脈侵入肝臟，引起化膿性肝炎，形成BLA且部分老年患者為隱源性?？股氐膹V泛應(yīng)用和人們生活水平的提高，糖尿病患者和肺炎克雷伯桿菌已經(jīng)成為老年BLA的高發(fā)人群和首要致病菌，而且造成了老年肝膿腫患者臨床表現(xiàn)不典型性〔3,4〕。因此，老年BLA患者存在區(qū)別于非老年患者的自身臨床特點(diǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)：①兩組老年患者中男性患者比例較高；②發(fā)熱(高熱)在老年肝膿腫患者中表現(xiàn)典型；③老年患者出現(xiàn)右上腹痛人數(shù)比例相對(duì)較低，可能與老年患者對(duì)疼痛反應(yīng)性下降有關(guān)；④大部分老年肝膿腫患者出現(xiàn)低白蛋白血癥和低血紅蛋白血癥，這可能與肝功能受損、疾病病程較長(zhǎng)有關(guān)；⑤老年肝膿腫患者合并糖尿病比例較高，可能由于糖尿病發(fā)病與年齡增長(zhǎng)有關(guān)且又是BLA的易感因素；⑥兩組老年患者膿腔較大，膿腔直徑均大于5 cm。

既往對(duì)于膿腫較小或尚未局限液化時(shí)，大多選用靜脈使用抗生素的傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療，對(duì)于肝膿腫病程較長(zhǎng)，膿腫增大、膿腫壁增厚已經(jīng)液化形成膿腔的患者，單純依靠廣譜抗生素治療效果欠佳，此種情況則需要采用外科剖腹膿腫切開引流的方法治療，但由于創(chuàng)傷和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，老年患者預(yù)后效果差，加之對(duì)于年齡較高、身體體質(zhì)較差患者不能耐受手術(shù)等情況，導(dǎo)致在外科剖腹膿腫切開引流治療的同時(shí)也增加了老年患者的痛苦。因此，臨床對(duì)老年BLA患者的早期診斷和有效治療極為重要。

近年來，隨著超聲影像技術(shù)的成熟和微創(chuàng)觀念的深入，超聲介入技術(shù)在臨床上得到了不斷的引用和推廣，也逐漸成為診斷和治療BLA的主流方法〔5，6〕。老年BLA患者穿刺治療的適應(yīng)證可在超聲介入技術(shù)下得到有效掌握，早期結(jié)合老年患者臨床癥狀體征和病史，即可對(duì)膿腔形成初期或不典型性老年肝膿腫患者做出明確診斷，在病變?cè)缙谛谐曇龑?dǎo)下膿腔細(xì)針抽吸治療及有效抗生素的全身治療；Singh等〔7〕認(rèn)為，對(duì)于膿腫直徑>5 cm的肝膿腫患者，宜采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療，同時(shí)Ferraioli等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開腹膿腫切開引流相比，在超聲引導(dǎo)下穿刺置管更準(zhǔn)確、目的性更明確，有效避開大血管及重要臟器，最大程度保持膿腔完整，避免膿液的術(shù)中不必要擴(kuò)散。我們的研究結(jié)論與Ferraioli等〔8〕相似，本研究顯示超聲介入治療老年BLA臨床效果顯著并有效降低各類并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2超聲介入治療老年BLA的首優(yōu)性和推廣可行性分析 醫(yī)生作為手術(shù)選擇和實(shí)施的管理者，盡可能將所選術(shù)式的安全性、實(shí)效性、可操作性作全面考慮。實(shí)踐證明肝膿腫患者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿、置管沖洗具有實(shí)時(shí)顯示、準(zhǔn)確性高、創(chuàng)傷小、可重復(fù)操作的特點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)拇┐搪窂?，能過縮短穿刺距離，減少了對(duì)老年患者病灶周圍組織的醫(yī)源性損傷。同時(shí)，超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流便于膿腔內(nèi)注藥，使用抗生素每日反復(fù)沖洗膿腔直接作用于致病菌，且膿液引流充分，有助于炎癥控制有效縮短療程。并且由于BLA是一種慢性消耗性疾病，因此對(duì)于老年患者首先給予充分營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，必要時(shí)予以輸血或白蛋白輸注，就診貧血癥狀和低蛋白血癥。目前在臨床上對(duì)于穿刺針和引流管的選擇、引流時(shí)間長(zhǎng)短、拔管的指征仍無統(tǒng)一意見〔9〕，本研究與顏朝暉等〔10〕相似，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)已經(jīng)基本成為術(shù)者選取治療老年BLA術(shù)式的第一選擇。

護(hù)士作為術(shù)后護(hù)理操作的首要執(zhí)行者，應(yīng)盡量避免一切不利于老年患者恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生的因素。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)對(duì)老年患者的心理創(chuàng)傷和全身影響較小，患者術(shù)后早期即可下床活動(dòng)，不易出現(xiàn)切口出血、感染等并發(fā)癥，且方便家屬進(jìn)行護(hù)理，有效避免不必要護(hù)理資源的浪費(fèi)，毛曉群等〔11〕認(rèn)為，將有效的護(hù)理資源有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行觀察和護(hù)理是治療成功的重要保證?；颊邔?duì)手術(shù)術(shù)式的選擇通常會(huì)在治療效果、手術(shù)安全及創(chuàng)傷程度等方面考慮，其中手術(shù)住院費(fèi)用是老年患者選擇手術(shù)術(shù)式的關(guān)鍵因素之一。賈寶興等〔12〕通過對(duì)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)、腹腔鏡肝膿腫切開引流術(shù)、開腹肝膿腫切開引流術(shù)的比較發(fā)現(xiàn)，超聲介入置管引流術(shù)治療費(fèi)用低、患者痛苦小、恢復(fù)快。我們的研究結(jié)果與賈寶興等〔12〕相似，我們從護(hù)理管理角度認(rèn)為在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和條件允許情況下，在臨床中可優(yōu)先選用超聲介入方法治療老年BLA。

4 參考文獻(xiàn)

1Sachdev Darpun D, Yin Michael T, Horowitz Jason D,etal. Klebsiella pneumoniae K1 liver abscess and septic endophthalmitis in a U.S. resident〔J〕. J Clin Microbiol, 2013；51(3): 1049-51.

2Slaughter Michael R. Use of percutaneous drainage for treatment of pyogenic liver abscess〔J〕. JAAPA, 2013;26(1): 43-6.

3呂亞麗,劉國輝,佟偉華. 糖尿病病人合并細(xì)菌性肝膿腫 40 例臨床分析〔J〕. 中國老年學(xué)雜志, 2007;27(17):1710-1.

4張文英，趙淑芹. 糖尿病并發(fā)肝膿腫患者經(jīng)皮肝臟穿刺抽膿治療的護(hù)理〔J〕. 醫(yī)學(xué)研究與教育，2011;28(2)：66-71.

5王迎春,陳 宏,徐 榮, 等. 彩色多普勒超聲檢測(cè)在老年肝膿腫診斷及介入治療中的應(yīng)用〔J〕. 中國老年學(xué)雜志, 2008;28(24):2469-71.

6Liao WI, Tsai SH, Yu CY,etal. Pyogenic liver abscess treated by percutaneous catheter drainage: MDCT measurement for treatment outcome〔J〕. Eur J Radiol, 2012;81(4):609-15.

7Singh O, Gupta S, Moses S,etal. Comparative study of catheter drainage and needle aspiration in management of large liver abscesses〔J〕. Indian J Gastroenterol, 2009;28(3):88-92.

8Ferraioli G, Garlaschelli A, Zanaboni D,etal. Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses: observation over a 21-year period in 148 patients〔J〕. Dig Liver Dis, 2008;40(8):690-6.

9Bednarek Marcin, Budzyski Piotr, Drozdz Wlodzimier Z,etal. Use of the percutaneous drainage in the treatment of patients with hepatic abscesses〔J〕. Prz Lek, 2011;68(6):303-6.

10顏朝暉，張衛(wèi)兵. 超聲介入治療細(xì)菌性肝膿腫的兩種方法療效比較〔J〕. 武警醫(yī)學(xué)，2013;24(2)：143-5.

11毛曉群，許 瑩. B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫患者的護(hù)理〔J〕. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011;27(30)：28-9.

12賈寶興，張 平. 細(xì)菌性肝膿腫不同治療方案療效分析〔J〕. 吉林醫(yī)學(xué)，2012;33(2)：230-3.